Fagartikkel

Grunnleggende smittevern – et høyaktuelt fagfelt i veterinærmedisin, humanmedisin og samfunnet for øvrig

Gudmund Holstad

Fagdirektør, Veterinærinstituttet

Angelika Agdestein

Forsker, Veterinærinstituttet

Irene Ørpetveit

Forsker, Veterinærinstituttet

Trine L´Abée Lund

Førsteamanuensis, Veterinærhøgskolen NMBU

COVID-19-utbruddet som startet i desember 2019 i Wuhan, hovedstaden i provinsen Hubei i det sentrale Kina, er en pandemi som sprer seg raskt og skaper store utfordringer for global folkehelse og økonomi. Vi vet enda ikke hvor store konsekvensene av utbruddet vil bli, men de kan i verste fall bli store i flere land.

Smittsomme sykdommer har gjennom historien utgjort en omfattende belastning for dyr og mennesker globalt, og nye, alvorlige smittestoffer vil fortsatt dukke opp og utfordre folke- og dyrehelse. De fleste alvorlige infeksjoner hos menneske har sitt opphav hos dyr, noe som viser at helse hos dyr og mennesker henger nøye sammen. Samfunnet må derfor alltid ha solid beredskap mot alvorlige infeksjoner både hos dyr og mennesker. Smittevern omfatter tiltak for å forebygge og håndtere helsetrusler knyttet til infeksjonssykdommer. Det er derfor avgjørende at fagmiljøer, myndigheter, næringsaktører og samfunnet ellers prioriterer dette området høyt og til enhver tid vet hvordan de skal agere når denne type kriser oppstår.

I denne artikkelen defineres en rekke grunnleggende begreper relatert til smittevern, og det gis overordnede risikovurderinger av smittekilder. Ett avsnitt omtaler smittevern i en historisk, sosiologisk og politisk kontekst, og i et annet presenteres oversikt over smitteverntiltak i veterinærmedisin, samt noen vurderinger ved valg av tiltak. Til slutt kommer forfatterne med noen tanker om de veterinære fagmiljøenes rolle i det framtidige arbeidet med smittevern.

Begrepsavklaringer

Infeksjoner (1) er sykdommer forårsaket av smittestoffer (2),mens smittevern (3) er de tiltak som iverksettes for å hindre at infeksjoner oppstår og spres.

Smittestoffer omfatter bakterier, parasitter, virus, sopp og prioner som kan gi sykdom eller skade i varierende grad og omfang. Alt liv kan angripes av smittestoffer, men i denne artikkelen omtales kun smittestoffer og smittevern hos dyr og mennesker. En kan kategorisere smittestoffene i humanpatogener, dyrepatogener og zoonotiske patogener. Humanpatogener kan gi sykdom hos mennesker og dyrepatogener sykdom hos dyr. Zoonotiske patogener smitter imellom dyr og mennesker og kan gi sykdom enten hos dyr eller mennesker, eller både hos dyr og mennesker.

Smittestoffer kan overføres direkte eller indirekte mellom vertsorganismer og oppformeres i disse. Overføring av smittestoffer til nye verter kalles smitte (2), og foregår på ulike måter, avhengig av smittestoff. De vanligste smitteveiene er via respirasjonsorganene, munnen og fordøyelseskanalen, urinorganene, kjønnsorganene og øynene. Smitte kan også forekomme gjennom hud, sår, injeksjoner eller via blodsugende insekter (Figur 1).

Figur 1. Utskillelse og opptak av smittestoffer i vertsindivider foregår på ulike måter.

(Kilde: Colourbox og Shutterstock)

Infeksjonsdose defineres som den mengde smittestoffer som er nødvendig for å framkalle sykdom. I tillegg til at det er stor variasjon i infeksjonsdose blant ulike smittestoffer, er de også svært forskjellige med hensyn til smitteveier, evne til å gi sykdom, alvorlighetsgrad av sykdom hos ulike verter og muligheter for spredning, forebygging og behandling. De kan på bakgrunn av disse egenskapene deles inn i fire risikogrupper (Figur 2) (4, 5). Smittestoffer i Risikogruppe 1 gir vanligvis ikke sykdom. I Risikogruppe 2 finner man agens som kan gi sykdom, men det er sjelden alvorlig, og det finnes vanligvis effektive forebyggende tiltak eller behandling. Et eksempel er sopp som gir ringorm (Figur 3a). Smittestoffene i Risikogruppe 3 kan gi alvorlig sykdom, men også her finnes det vanligvis effektive forebyggende tiltak eller behandling. Et eksempel er miltbrannbakterier (Figur 3b). Risikogruppe 4 omfatter de alvorlig sykdomsfremkallende agensene, og for denne gruppen finnes det vanligvis ingen effektive forebyggende tiltak eller behandling. Et eksempel er ebolavirus (Figur 3c). Munn- og klauvsjuke (MKS)-viruset klassifiseres av Verdens dyrehelseorganisasjon (Office International des Épizootiesa, OIE) i den alvorligste risikogruppen på bakgrunn av det store sprednings-potensialet og de voldsomme konsekvensene et utbrudd har for dyrehelse- og velferd og økonomi (6). Smittestoffenes diversitet er langt større enn de fire risikogruppene avspeiler, og derfor vil ikke alle smittestoffer som er definert til en og samme gruppe gi like stor risiko for sykdom.

Figur 2. Smittestoffene deles inn i risikogrupper med hensyn på evne til å gi sykdom, alvorlighetsgrad av sykdom og muligheter for forebygging og behandling. Innen én og samme risikogruppe kan det være betydelig variasjon i smittestoffenes evne til å gi sykdom.

Figur 3. Eksempel på smittestoffer i ulike risikogrupper. A) Microsporum canis – Risikogruppe 2, B) Bacillus anthracis - Risikogruppe 3, C. Ebolavirus - Risikogruppe 4.

(Kilde: Shutterstock)

Smittekildener der hvor et smittestoff befinner seg og gir opphav til smitte (7). Dyr og mennesker – både syke, friske og døde – kan representere smittekilder. Smittekilden kan også være i miljøet som for eksempel i fôr og vann.

Smittekjeden er smittestoffenes reiserute i forbindelse med smittespredning fra et individ til et annet (Figur 4). Smittestoffene skilles ut fra en smittebærer, og noen kan ha et opphold i miljøet utenfor verten før de tas opp av en ny smittemottaker som så blir ny smittebærer. Det er stor variasjon i sannsynlighet for spredning av smittestoffer. Denne sannsynligheten er avhengig både av egenskaper ved smittestoffet og verten, samt av faktorer som for eksempel klima, fauna og vegetasjon (8, 9). Miljøets beskaffenhet er viktig for spredningsmønster. Faktorer som påvirker spredning i vann er for eksempel forskjellig fra de som finnes i luft (10). Smittestoffets overlevelse utenfor verten varierer sterkt avhengig både av smittestoffet og miljøet det befinner seg i. Sporedannende bakterier overlever for eksempel langt lettere i miljøet enn vegetative bakterieformer, og munn og klauv-sjukevirus tåler kald og fuktig luft bedre enn tørr og varm luft (11).

Figur 4. Smittekjeden omfatter utskillelse av smittestoff fra smittebærere til miljøet, opptak av smittestoff av smittemottakere som deretter blir ny smittebærere og smitteutskillere.

(Kilde: Colourbox og Shutterstock)

Smittekilders betydning for risiko

I kategorien smittekilder med høy risiko finner vi smittebærende levende dyr og mennesker. I samme kategori finnes kontaminert mat, fôr og drikkevann, som kan smitte mange individer over store avstander. Kunnskap om egenskapene til smittestoffene som skilles ut under aktiv infeksjon er viktig for vurdering av sannsynlighet for spredning og opptreden av sykdom. Dersom et smittestoff har evne til å tilpasse seg flere ulike verter (12) kan dette resultere i en mer aggressiv variant av smittestoffet slik at det både smitter lettere og gir mer sykdom. Levende dyr og mennesker forflytter seg og vil dermed kunne spre smittestoffer over større områder og til flere individer. Det er utfordrende å få kontroll med smitte utendørs ved sykdomsutbrudd hos landdyr, blant annet fordi insekter, fugler eller vann som er forurenset med gjødsel kan bidra til å spre smittestoffer ytterligere.

Avhengig av agens, infeksjonsdose og smittevei kan forsamlingssteder og offentlig transport være steder hvor smittestoffer lett spres mellom mennesker (13, 14), mens utstillingsområder, konkurransearenaer og markeder kan gi økt risiko for smitte mellom dyr og smitte mellom dyr og mennesker (15, 16). Legekontorer, sykehus og dyrehospital kan fungere som høyrisikosteder for smitte dersom det ikke etableres god logistikk og rutiner for å hindre dette (17-19). Særlig mennesker og dyr med svekket immunforsvar vil være ekstra utsatt for smitte på slike steder. Mange mennesker har pådratt seg infeksjoner i forbindelse med sykehusopphold eller besøk ved legekontor, og dyr har ved flere anledninger blitt smittet på dyrehospital (20, 21). Salmonellautbruddet blant hester på Østlandet i 2018 er et eksempel på smitte gjennom flytting av individer mellom ulike lokaliteter, med et dyrehospital som felles smittekilde. Svært smittsomme husdyrsykdommer kan også spres mellom produksjonsdyrenheter av praktiserende veterinærer dersom ikke veterinærene overholder gode hygieniske rutiner (22).

I motsetning til levende dyr og mennesker regnes døde dyr og mennesker i kategorien middels til høy smitterisiko fordi disse ikke forflytter seg, og livsprosessene har stoppet opp. Kontakt med et kadaver kan fremdeles innebære smitterisiko, men smittestoffer skilles ikke lenger aktivt ut. Også for kadaver vil smitte kunne spres utendørs med insekter, fugler, åtseldyr, vann etc., slik at det blir vanskelig å få kontroll med et sykdomsutbrudd.

Arbeid med smittestoffer i laboratorier utgjør ingen stor risiko verken for omgivelsene eller personalet hvis lokalene er funksjonelle med gode laboratorierutiner. Forutsetninger som må ligge til grunn er at nødvendige risikovurderinger og prosedyrer er på plass, og at personalet har høy kompetanse. I tillegg vil det kunne være krav om sikkerhetstiltak som bekledning eller åndedrettsvern som beskytter utøver på best mulig måte, og at arbeid med smittsomt materiale skal foregå i sikkerhetsbenk. Utformingen av laboratoriefasilitetene må tilfredsstille de offentlige kravene til inneslutningsnivå for smittestoffer i de ulike risikogruppene. Med inneslutningsnivå menes fysiske og andre tiltak som skal begrense biologiske faktorers kontakt med mennesker og miljø slik at disse sikres et høyt nivå av sikkerhet. Tiltakene er inndelt i fire nivåer, hvor 4 representerer de strengeste tiltakene. Dette kan innebære adgangsbegrensning, styrt undertrykk i laboratoriet, HEPA-filtre montert i ventilasjonssystemet eller at alle overflater må tåle ulike desinfeksjonsmidler.

Historiske, sosiologiske og politiske forhold ved smittevern

Smittevern ble tatt i bruk lenge før mennesket kjente til mikrobene (23). Menneskene så tidlig sammenheng mellom ulike hendelser. De skjønte for eksempel at sykdom kunne spres fra mat, at sykdom kunne overføres mellom individer og at renslighet var viktig for å unngå å bli syk. Allerede 2000 år før Kristus forstod egypterne at håndvask og kroppsvask var viktig for god helse. De etablerte en form for kjøttkontroll og vektla renslighet ved tilberedning av mat. De isolerte spedalske og gjenstander som de leprasyke hadde vært i kontakt med.

Romerne var under Romerrikets glansperiode (200 f.Kr. - 200 e.Kr.) fremragende læremestere innen hygiene (23). De etablerte separate anlegg for drikkevann og bad (Figur 5). Dette ble gjort for at vannet skulle være trygt å drikke, og for at den personlige hygienen skulle være god. Romerrikets undergang førte til forfall i offentlig og personlig hygiene. Dette hadde sammenheng med at den katolske kirken - den nye kulturmakten - på daværende tidspunkt så på god hygiene og renslighet som uvesentlig. De hygieniske forholdene i middelalderen var til tider groteske, og det oppstod omfattende sykdomsutbrudd av blant annet byllepest, lepra og tuberkulose.

Figur 5. I Romerrikets glansperiode for 2000 år siden, ble drikkevannshygiene og personlig renhold vektlagt. De romerske akveduktene og badene er dokumentasjon på dette.

(Kilde: Colourbox)

Det moderne smittevern i Europa startet midt på 1800-tallet (23). Blant pionerne var det tre leger: Ungareren Ignaz Semmelweis og britene John Snow og Joseph Lister. Disse tre møtte til dels sterk motstand fra faglige autoriteter i samtiden for sitt engasjement for hygiene og smittevern.

Smittevern har hatt vekslende interesse opp gjennom historien, avhengig av hva slags fortellinger faglige autoriteter og maktmennesker har laget om temaet (24). Fortellingene om infeksjonssykdommene har alltid gått gjennom kulturfiltre som kan ha hatt minst like stor betydning for mennesket som infeksjonene selv. De er blitt brukt til å stigmatisere svake grupperinger som etniske minoriteter, fattige, immigranter, flyktninger og slaver. De har vært benyttet til å fremheve betydningen av religion og moral med fokus på skyldspørsmål og skam, og de har hatt økonomiske motiver med etablering av handelsbarrierer, stengning av markeder og tap av eiendom. Spanskesyken, den viktigste pandemien i forrige århundre med ekstremt mange døde, kom i kjølvannet av første verdenskrig og ble fortiet av myndighetene i Europa av militære årsaker. Bekjempelse av malaria, den infeksjonssykdommen som har vært årsak til flest dødsfall hos menneske de siste tiårene, har vært nedprioritert av de rike nasjonene fordi den hovedsakelig har vært et problem i den tredje verden (25). Velstående nasjoner frykter i dag med god grunn konsekvensene av antimikrobiell resistens. Denne frykten har bidratt til at området prioriteres høyt med hensyn på kunnskapsutvikling. COVID-19 pandemien som etter utbruddet i Kina i desember 2019 har spredd seg raskt, skaper stor frykt globalt og vil ganske sikkert kunne få stor innflytelse på måten vi lever på.

Gjennomføring av smitteverntiltak vil også være relatert til samfunnspolitikken. Når alvorlige smittsomme dyresykdommer og zoonoser er fraværende, kan myndighetene overse hvilke utfordringer de kan komme til å utgjøre, og bli fristet til å nedprioritere beredskapen. Vi har i dag betydelig kunnskap om hva som skal til for å etablere et solid smittevern. Velorganiserte samfunn er en forutsetning for lav forekomst av smittsomme dyresykdommer og zoonoser, mens dysfunksjonelle eller kaotiske samfunn gir høyere forekomst av slike sykdommer (Figur 6). Romerrikets kollaps, førte til mange alvorlige sykdomsutbrudd i Europa over en tusenårsperiode (23). Da Sovjetunionen gikk i oppløsning for rundt 30 år siden, sviktet enkelte vaksinasjonsprogrammer, og difteri kom tilbake i Russland (26). I land med krig og store katastrofer som for eksempel jordskjelv og flom, er infeksjonssykdommene et problem fordi smittevernet og infrastruktur svikter, og væpnede konflikter har derfor også biologiske stridssider (27-31). Men også i fredstid er utfordringene store. Den enorme reiseaktiviteten og forflyttingen av dyr, matvarer og andre biologiske produkter på kryss og tvers over kloden gjør det særdeles utfordrende å unngå hurtig og ukontrollert smitte når nye alvorlige infeksjoner oppstår.

Figur 6. Velorganiserte samfunn med god infrastruktur er forutsetning for effektivt smittevern, mens smittevern hos dyr og mennesker ofte kollapser i områder med krig og konflikter.

(Kilde: Colourbox)

Tiltak mot smitte fra et veterinærmedisinsk perspektiv

Tiltak mot smitte går ut på å bryte smittekjeden (Figur 7) og redusere R0 (gjennomsnittlig antall individer som smittes fra 1 smittebærer) til <1, enten ved å hindre smittebærere i å skille ut smittestoffer, eller ved å hindre at utskilte smittestoffer når frem til nye smittemottakere. Videre er det viktig å redusere mottageligheten for smitte, for eksempel ved å styrke immuniteten hos mottaker.

Figur 7. Tiltak mot smitte går ut på å bryte smittekjeden, enten ved å hindre smittebærere i å skille ut smittestoff, eller å hindre at utskilt smittestoff når frem til nye smittemottakere.

(Kilde: Colourbox og Shutterstock)

Høy kompetanse innen smittevern på veterinærsiden er avgjørende for å ha god beredskap mot alvorlige smittsomme dyresykdommer og zoonoser. Det gjelder både de alvorlige sykdommene vi har i landet, og nye sykdommer som er på fremmarsj, for eksempel afrikansk svinepest. Smittevern omfatter viktige deler av veterinærmedisin, og mange arbeidsoppgaver som utføres er relatert til å redusere eller hindre smittespredning.

Mattilsynet har i dyrehelse-forskriften redegjort for aktuelle smitteforebyggende tiltak (32). Tabell 1 gir en oversikt over de viktigste hovedgruppene av smitteverntiltak som anvendes i veterinærmedisin. Bruk av antimikrobielle midler som antibiotika har vært vanlig i smittevernarbeidet og i kontrollen med infeksjonssykdommene. Resistensproblematikken gjør at behandling med antimikrobielle midler ikke regnes som noe langsiktig bærekraftig smitteverntiltak. Profylaktisk infeksjonsbehandling som en «sovepute» for dårlige smittevernrutiner, er ikke lenger god latin i veterinær- og humanmedisin (33). Desinfeksjonsmidler benyttes gjerne rutinemessig etter mekanisk renhold, men utfordringene med omfattende bruk av slike midler kan også i noen tilfeller være resistensutvikling hos mikrobene.

Tabell 1. Oversikt over hovedgrupper av smitteverntiltak i veterinærmedisin.

Tiltak

Eksempel

Utradering eller nedslakting

Ved alvorlige smittsomme sykdommer som munn og klauvsjuke hos klauvdyr, og PD-virusinfeksjon hos oppdrettslaks

Isolering

Forbud mot forflytning av smitta individer ved utbrudd av meldepliktige husdyr- og fiskesykdommer

Brakklegging

Periodisk stengning av beiter og oppdrettsanlegg i områder hvor det har oppholdt seg individer med smittsomme sykdommer

Fysiske barrierer

Doble gjerder på beiter, dyrefrie soner eller «branngater» mellom fiskeoppdrettsanlegg

Fysisk behandling og destruksjon

Varmebehandling eller stråling av smittebefengt materiale og avfall

Kjemisk behandling og destruksjon

Alkalisk hydrolyse av kadaver

Renhold og desinfeksjon

Vask av smittebefengte lokaler og utstyr, før behandling med mikrobedrepende kjemikalier

Vaksinasjon

Brukes for å redusere forekomst av sykdom og smitteutskillelse. Kvegpest er eksempel på en infeksjon som er utryddet ved vaksinasjon

Det er alltid viktig å gjøre vurderinger når en skal velge smitteverntiltak. Vurderingene kan være sammensatte og omfatte helse, velferd, etikk og økonomi, men også hva som rent praktisk er mulig å gjennomføre. En bør ha fokus på hvem eller hva som skal beskyttes, om det er omgivelsene, dyr, mennesker eller produkter. Videre bør en være bevisst hva det skal beskyttes mot. Er det en eller flere kjente smittestoffer eller er det smittestoffer vi ikke har kjennskap til? I produksjon av mat er det forebygging som er det viktigste, og det etableres derfor tiltak for å redusere risiko for at alle smittestoffer, også ukjente, skal kontaminere produktene. Det er nødvendig å vite hvor i matproduksjonskjedene det er riktig å sette inn tiltak; om det er riktig å sette inn tiltak på levende dyrnivå, på slakteriet eller lenger ut i produksjonskjeden. For infeksjoner som gir ingen eller små økonomiske og helsemessige konsekvenser, kan det være mer hensiktsmessig å leve med infeksjonene enn å sette inn kostnadskrevende tiltak.

Kunnskap og holdninger vil være avgjørende for hva slags smitteverntiltak som implementeres i ulike sammenhenger, og om smitteverntiltakene blir etterlevd og fungerer. Det kan være ulike årsaker til at smitteverntiltak ikke gjennomføres som de skal (34, 35). Tiltak som oppfattes som arbeidshemmende, vil kunne utløse motstand. Det er derfor viktig at ledere har en positiv og proaktiv holdning til smittevernsarbeidet.

Fagmiljøene i veterinærmedisin må prioritere smittevern

Smittevern er i praksis det samme som infeksjonsforebygging. Slik forebygging er viktig for å unngå lidelse og død hos dyr og mennesker, produksjonstap og store økonomiske kostnader i forbindelse med behandling og smittesanering. Smittevern bidrar også til lavere smittepress i populasjoner, slik at behovet for bruk av antimikrobielle midler til behandling blir mindre. Smittevern bidrar på denne måte indirekte til redusert resistensutvikling.

Praktiserende veterinærer, sentrale fagmiljøer, næringsaktører og myndighetene har lenge gjort et omfattende og betydningsfullt arbeid for å bekjempe smittsomme dyresykdommer og zoonoser i Norge. På slutten av 1800-tallet ble bekjempelsen av de alvorlige zoonosene tuberkulose og brucellose satt i system, og i løpet av noen tiår var begge disse infeksjonene utryddet hos storfe her i landet. Eksempel på andre tapsbringende infeksjoner en har fått kontroll over er furunkulose og kaldtvannsvibriose hos laksefisk, bovin virusdiaré, fotråte hos sau, ringorm hos storfe, skabb og infeksjon med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) og smittsom grisehoste hos svin, åpen yngelråte hos bier, og de tre viktigste infeksjonssykdommene hos geit – caprin artritt-encefalitt (CAE), byllesjuke og paratuberkulose. Det er all grunn til å være stolte over de resultatene som er oppnådd. Hvordan kan de veterinære fagmiljøene opprettholde høy kompetanse innen smittevernberedskap? De må ha kontinuerlig diagnostisk virksomhet, utføre sykdomsovervåkning, øve jevnlig på håndtering av sykdomsutbrudd med alvorlige smittsomme dyresykdommer og zoonoser, og de må ha forskningsvirksomhet innen slike sykdommer. Fagmiljøene må ha solid kunnskap om de kliniske fagfeltene, de ulike dyreartene og miljøet de lever i, både når det gjelder viltlevende dyr, husdyr og fisk. De må ha god kunnskap om matproduksjon på land og i sjø. Fagmiljøene må ha en bred samlet kompetanse innen mikrobiologi og infeksjonslære, og ha omfattende kunnskaper om mikrobenes smitteveier, reservoar og overlevelse i miljøet. De må ha kompetanse i immunologi og immunprofylakse, patologi, epidemiologi, risikoanalyser, molekylærbiologi og bioinformatikk, og de må kunne gi råd om hvordan etablere smittebarrierer i felt, under transport, i bygninger og så videre. God smittevernberedskap forutsetter i tillegg at profesjonelle styringssystemer, prosedyrer og rutiner er implementert.

Høy smittevernkompetanse gir de veterinære fagmiljøene mulighet til å være i førersetet når det gjelder forskning og utvikling innen smittevern. Våre myndigheter har vært tydelige på at smittevern skal prioriteres høyt i de nye veterinære fagmiljøene på Ås. Det høye fokuset på smittevern i Ås-prosjektet er en viktig del av prioriteringen av området “One Health” - Én helse, det vil si arbeidet for bedre helse hos dyr, menneske og miljø utifra erkjennelsen av den gjensidige avhengigheten av disse. Det forutsettes imidlertid et tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid mellom ulike aktører for å lykkes, for eksempel de humanmedisinske og veterinærmedisinske fagmiljøer, matindustrien, matforvaltningen, natur- og miljøforvaltningen, forsvaret og myndighetene. Et sterkt og omfattende tverrfaglig samarbeid innen smittevernberedskap er for øyeblikket avgjørende for å få kontroll over COVID-19 virusutbruddet hos mennesket, ikke bare i Norge, men i verden for øvrig. Utfordringer med smittsomme sykdommer hos dyr og mennesker vil variere over tid, men aldri bli borte. Derfor må smittevernberedskapen alltid prioriteres høyt.

Referanser

  1. Infeksjon. I: Store medisinske leksikon. Oslo 2019. https://sml.snl.no/infeksjon (15.3.2020).

  2. Smitte. I: Store medisinske leksikon. Oslo 2019. https://sml.snl.no/smitte (15.3.2020).

  3. Smittevern. I: Store medisinske leksikon. Oslo 2019. https://sml.snl.no/smittevern (15.3.2020).

  4. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC). Off J Eur Commun 2000; L262: 0021-45. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?qid=1375443992555 &uri=CELEX:32000L0054 (15.3.2020).

  5. World Organisation for Animal Health (OIE). Manual of diagnostic tests and vaccines for terrestrial animals (mammals, birds and bees). 7th ed. Paris 2012: vol 1 https://www.oie.int/doc/ged/D12008.PDF (15.3.2020).

  6. World Organisation for Animal Health (OIE). OIE-listed diseases,infections and infestations in force in 2020. Paris 2020. http://www.oie.int/en/animal-health-in-the-world/ the-world-animal-health-information-system/old-classification-of-diseases-notifiable-to-the-oie-list-a/ ; (15.3.2020).

  7. Smittekilde. I: Store medisinske leksikon. Oslo 2019 https://sml.snl.no/smittekilde (15.3.2020).

  8. Pica N, Bouvier NM. Environ-mental factors affecting the transmission of respiratory viruses. Curr Opin Virol 2012; 2: 90-5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879625711001891?via%3Dihub (15.3.2020).

  9. Khasnis AA, Nettleman MD. Global warming and infectious disease. Arch Med Res 2005; 36: 689-96. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0188440905001517 (15.3.2020).

  10. Mortensen S, Asplin L, Jansen PA, Korsnes K, Nylund A. Smittespredning i kystsonen. Kyst og Havbruk 2009; 179-83. https://imr.brage.unit.no/imr-xmlui/bitstream/handle/11250/113972/ Hele%20Kyst%20og%20havbruk%202009.pdf?sequence=1&isAllowed=y (15.3.2020).

  11. Gloster J, Freshwater A, Sellers RF, Alexandersen S. Re-assessing the likelihood of airborne spread of foot-and-mouth disease at the start of the 1967–1968 UK foot-and-mouth disease epidemic. Epidemiol Infect 2005; 133: 767-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2870306/pdf/16181495.pdf (15.3.2020).

  12. Reddick LE, Alto NM. Bacteria fighting back: how pathogens target and subvert the host innate immune system. Mol Cell 2014; 54: 321-8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1097276514002159?via%3Dihub (15.3.2020)

  13. Lei H, Tang JW, Li Y. Transmission routes of influenza A (H1N1) pdm09: analyses of inflight outbreaks. Epidemiol Infect 2018; 146: 1731-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29954469 (15.3.2020).

  14. Biørnstad L. Slik sprer sykdommer seg på fly. forskning.no. 24. mars 2018. https://forskning.no/sykdommer/2018/03/hvor-lett-sprer-sykdom-seg-pa-fly (15.3.2020).

  15. Larson D. Biosecurity and zoonotic disease risk at livestock exhibition events. Power point presentation. Kansas State University. Department of Agriculture 2017. http://krex.k-state.edu/dspace/bitstream/handle/2097/35588/Larson%20Slides.pdf?sequence=2&isAllowed=y (15.3.2020).

  16. Still Brooks KM, Stensland WR, Harmon KM, O’Connor AM, Plummer PJ. Risk of exposure to Coxiella burnetii from ruminant livestock exhibited at Iowa agricultural fairs. Zoonoses Public Health 2018; 65: 334-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29250914 (15.3.2020).

  17. Nyseter M. Elendig renhold på legekontorer. TV2. 8.10.2015. https://www.tv2.no/a/7472589/ (15.3.2020).

  18. Gaschen F. Nosocomial infection: prevention and approach. World Small Animal Veterinary Association. World Congress. Dublin 2008. Proceedings. https://www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?meta=Generic&pId=11268&id=3866711 (15.3.2020).

  19. Stull JW, Weese JS. Hospital-associated infections in small animal practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45: 217-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559054 (15.3.2020).

  20. Eriksen HM, Iversen BG, Aavitsland P. Sykehusinfeksjoner i Norge 1999 og 2000. Tidsskr Nor Legeforen 2002; 122: 2440-3. https://tidsskriftet.no/2002/10/klinikk-og-forskning/sykehusinfeksjoner-i-norge-1999-og-2000 (15.3.2020).

  21. Andersen BM. Mangler kontroll over sykehusinfeksjoner. Sykepleien 2013; 101(7): 54-6. https://sykepleien.no/forskning/2013/05/manglende-kontroll-av-sykehusinfeksjoner (15.3.2020).

  22. Ribbens S, Dewulf J, Koenen F, Laevens H, de Kruif A. Transmission of classical swine fever. A review. Vet Q 2004; 26: 146-55. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01652176.2004.9695177?needAccess=true &#aHR0cHM6Ly93d3cudGFuZGZvbmxpbmUuY29tL2RvaS9wZGYvMTAuMT A4MC8wMTY1MjE3Ni4yMDA0Ljk2OTUxNzc/bmVlZEFjY2Vzcz10cnVlQEBAMA== (15.3.2020)

  23. Natvig H. Lærebok i hygiene. 2.rev.utg. Oslo: Liv og helse, 1964.

  24. Lassen J. Fortellinger fra infeksjonens historiebok. Foredrag. Legeforeningen 2009. https://docplayer.me/8145361-Fortellinger-fra-infeksjonenes-historiebok-jorgen-lassen-11-12-2009.html (15.3.2020)

  25. Bjorvatn B. Malaria – globalt og lokalt. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 1614. https://tidsskriftet.no/2000/05/redaksjonelt/malaria-globalt-og-lokalt (15.3.2020).

  26. Kvittingen I. Difteri tar liv i fattige land. forskning.no. 18. mars 2015. https://forskning.no/vaksiner-sykdommer/difteri-tar-liv-i-fattige-land/506132 (15.3.2020).

  27. Sharara SL, Kanj SS. War and infectious diseases: challenges of the Syrian civil war. PLoS Pathog 2014; 10, e1004438. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4231133/#s4title (15.3.2020).

  28. Gayer M, Legros D, Formenty P, Connolly MA. Conflict and emerging infectious diseases. Emerg Infect Dis 2007; 13: 1625–31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375795/ (15.3.2020).

  29. Nimer NA. A review on emerging and reemerging of infectious diseases in Jordan: the aftermath of the Syrian crises. Can J Infect Dis Med Microbiol 2018; 8679174. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5994294/ (15.3.2020).

  30. Isenring E, Fehr J, Gültekin N, Schlagenhauf P. Infectious disease profiles of Syrian and Eritrean migrants presenting in Europe: A systematic review. Travel Med Infect Dis 2018; 25: 65-76. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893918300875 (15.3.2020).

  31. Shanks GD. How World War 1 changed global attitudes to war and infectious diseases. Lancet 2014; 384: 1699-1707. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61786-4/fulltext (15.3.2020).

  32. Mattilsynet. Veileder til dyrehelseforskriften, revidert november 2019. https://www.mattilsynet.no/om_mattilsynet/gjeldende_regelverk/veiledere/ veileder_til_dyrehelseforskriften.34831/binary/Veileder%20til%20dyrehelseforskriften (15.3.2020).

  33. Sundsfjord A, Sunde M. Antibiotika til dyr og resistens hos bakterier fra dyr: betydning for menneskers helse. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2457-61. https://tidsskriftet.no/2008/11/tema-antibiotika-og-resistens/antibiotika-til-dyr-og-resistens-hos-bakterier-fra-dyr (15.3.2020).

  34. Folkehelseinstituttet. Håndhygieneveilederen. Oslo 2017. https://www.fhi.no/nettpub/handhygiene/ (15.3.2020).

  35. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneve 2009. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf; jsessionid=9A68C55E4AF583E64549967DBBF141EB?sequence=1 (15.3.2020).