Fagartikkel

Kutant granulom hos katt forårsaket av opportunistisk soppinfeksjon – en kasuistikk og forekomst i Norge

Artikkelen beskriver utredning og behandling av en åtte år gammel huskatt med et kutant fungalt granulom på et bakbein forårsaket av infeksjon med Alternaria sp. Katten ble behandlet medisinsk og kirurgisk i elleve uker og hadde ikke hatt tilbakefall åtte måneder etter avsluttet behandling. I tillegg beskrives demografiske og kliniske funn hos et utvalg katter som har fått påvist opportunistisk soppinfeksjon i prøver fra kutane lesjoner ved Veterinærinstituttet i perioden 2007-2020.

Denne fagartikkelen er skrevet som et ledd i førsteforfatterens spesialistutdanning for å bli godkjent som spesialist i smådyrsykdommer, hund og katt.

Hedda Aurbakken

AniCura Jeløy Dyresykehus,

hedda.aurbakken@gmail.com

Ellen Christensen

Veterinærinstituttet

Kristine Skog Erlandsen

AniCura Jeløy Dyresykehus

Bente Kristin Sævik

AniCura Jeløy Dyresykehus

Innledning

Opportunistiske mykoser er infeksjoner forårsaket av miljøsopper med lav virulens. En rekke sopparter kan gi kutane infeksjoner hos katt, blant annet Alternaria sp., Cladophialophora sp., Exophiala sp., Fonsecaea sp. og Phialophora sp. (1-5). Smitten kommer ofte fra jord eller nedbrutt plantemateriale, og disse soppartene kan derfor påvises som kontaminanter på huden og i pelsen hos friske individer (6, 7). Mange arter, blant annet hund, hest og menneske, kan også få klinisk sykdom som følge av infeksjon med flere av de samme soppartene, men risikoen for smitte mellom individer er minimal (6-9). Opportunistiske mykoser forekommer sporadisk hos katt over store deler av verden (6). Alternaria sp. var den vanligste årsaken til nodulær granulomatøs kutan soppinfeksjon hos katt i en studie i Storbritannia fra 2010 (10).

Opportunistiske mykoser kan kategoriseres histopatologisk blant annet basert på forekomst av pigmentering i hyfenes cellevegg. Faeohyfomykose omfatter infeksjoner med melaninpigmenterte hyfer og hyalohyfomykose omfatter infeksjoner med ikke-pigmenterte hyfer (11, 12). Eumykotiske mycetomer skiller seg fra faeo- og hyalohyfomykosene ved at det dannes ansamlinger av sopphyfer som viser seg makro skopisk som små vevskorn, disse regnes som en egen gruppe av opportunistiske soppinfeksjoner (7, 12). Aspergillus sp. og Penicillium sp. danner ikke-pigmenterte hyfer, men regnes som egne grupper (7, 13). Inndeling basert på forekomst av pigmentering kompliseres blant annet av at Alternaria sp. kan danne hyfer med eller uten pigmentert cellevegg, og at det i en del tilfeller er vanskelig å påvise eventuelt pigment ved rutinemessig histopatologisk undersøkelse slik at spesialfarging er nødvendig. Samme soppart kan dermed forårsake både faeo- og hyalohyfomykose (10, 11).De vanligste kliniske tegnene på faeo- og hyalohyfomykose hos katt er kuler og sår i hud og neseslimhinne (6). Slike infeksjoner er ofte lokalt invasive og kan spre seg til regionale lymfeknuter (12). Systemiske infeksjoner og infeksjoner i andre organsystemer er også beskrevet og er ofte assosiert med immunsuppresjon (6).

Diagnostikk av opportunistiske soppinfeksjoner baserer seg på cytologisk eller histologisk undersøkelse av lesjonen, samt mykologisk dyrkning og morfologisk eller molekylær artsidentifisering.

Figur 1: Hevelse og sår i huden lateralt på høyre bakbein etter klipping av pels. A: Det var tre punktsår i huden. B: Hevelsen gav en tydelig konturforstyrrelse lateralt på beinet.

Foto: Hedda Aurbakken.

Ved behandling av faeo- og hyalohyfomykoser er radikal kirurgi med vide marginer førstevalg ved lokaliserte infeksjoner, behandling med systemisk antimykotikum postoperativt er også anbefalt i noen kilder (6, 7, 12). I alvorlige tilfeller med lokalt invasiv infeksjon kan amputasjon av affisert kroppsdel være nødvendig for å eliminere infeksjonen (12). Medisinsk behandling alene vil sjelden være tilstrekkelig for å eliminere kutane infeksjoner, og er i noen kilder beskrevet som uten virkning (12, 14). Ved disseminert infeksjon vil systemiske antimykotika være en sentral del av behandlingen, og i tilfeller der katten behandles med immunsupprimerende medisiner bør disse trappes ned og seponeres hvis mulig. Dette er vanligvis assosiert med en bedre prognose enn tilsvarende tilfeller som ikke er assosiert med immunsupprimerende behandling (12).

Forfatterne av denne artikkelen er ikke kjent med tidligere publiserte tilfeller av infeksjon med Alternaria sp. hos hund eller katt i Norge. Denne artikkelen beskriver kliniske og diagnostiske funn og behandling av en katt med et kutant fungalt granulom forårsaket av infeksjon med Alternaria sp. under norske forhold. I tillegg beskrives demografiske og kliniske funn hos et utvalg norske katter som har fått påvist opportunistisk soppinfeksjon i prøver fra kutane lesjoner undersøkt ved Veterinærinstituttet i perioden 2007-2020.

Kasuistikk

Signalement og anamnese

En åtte år gammel huskatt, kastrert hannkatt, ble undersøkt på grunn av en hevelse med sår på høyre bakbein. Den hadde hatt såret i noen måneder. Pels rundt såret ble klippet og enkelt sårstell ble utført. Det ble satt på halskrage og katten fikk meloksikam (Metacam vet®, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH) 0,05 mg/kg SID. Ved kontroll etter tre dager hadde såret ikke begynt å hele. I tillegg til meloksikam ble det igangsatt empirisk behandling med amoksicillin med klavulansyre (Synulox®, Zoetis) 25 mg/kg BID i syv dager på grunn av mistanke om bakteriell infeksjon. Ved kontroll etter ytterligere syv dager var såret tørt med kun en liten skorpe og hevelsen var betydelig redusert, katten ble derfor friskmeldt. Fire uker senere tok eier igjen kontakt fordi såret hadde residivert. Eier rapporterte at kattens allmenntilstand var god og at den ikke haltet. Katten hadde ingen kjente sykdomstilstander bortsett fra tannresorpsjon, og var ikke behandlet med immunsupprimerende medisiner eller andre medikamenter.

Klinisk undersøkelse

Kattens allmenntilstand var god og den beveget seg upåfallende. Det ble påvist en hevelse med sår distalt på høyre bakbein, uten palpatoriske avvik i den regionale lymfeknuten. Den kliniske undersøkelsen var for øvrig uten sikre avvik.

Katten ble sedert for nærmere undersøkelse og sårstell. Området rundt lesjonen ble klippet, og det ble funnet tre punktsår i forbindelse med en hevelse lateralt over metatarsalene på høyre bakbein (Figur 1). To av punktsårene kommuniserte. Det kom ikke puss fra sårene og det ble ikke funnet fremmedlegeme ved inspeksjon eller sondering av sårhulen.

Figur 2: Representativt utstryk fra hevelsen lateralt på høyre bakbein. Lys bakgrunn med et moderat antall erytrocytter og kjerneholdige celler dominert av mildt degenererte nøytrofile granulocytter. Makrofaglignende celler rundt et aggregat av septerte, ikke-pigmenterte hyfer. Modifisert Wright’s-farging. Objektiv 20x.

Foto: Bente Kristin Sævik.

Tabell 1a: Resultater av biokjemisk analyse1).

Analytt

Resultat

Referanseintervall

Enhet

Natrium

157

150 - 165

mmol/L

Kalium

4,3

3,7 - 5,8

mmol/L

Natrium/Kalium

36,7

Ikke oppgitt

-

Klor

125

112 - 129

mmol/L

Kalsium

2,4

2,2 - 2,9

mmol/L

Uorganisk fosfat

1,6

1,0 - 2,8

mmol/L

ALP

27

0 - 40

U/L

AST

51

0 - 60

U/L

ALT

31

0 - 75

U/L

GGT

0

0 - 11

U/L

Gallesyrer

5

0 - 5

umol/L

Total bilirubin

1

0 - 4

umol/L

Kolesterol

5,6

1,5 - 6,0

mmol/L

Lipase

16

0 - 100

U/L

Amylase

1724

0 - 800

U/L

Kreatin kinase

2991

0 - 580

U/L

Totalprotein

90

61 – 86

g/L

Albumin

32

32 - 45

g/L

Globulin

58

29 - 41

g/L

Albumin/Globulin

0,6

0,7 - 1,6

g/L

Glukose

5,5

3,5 - 9

mmol/L

Kreatinin

121

75 – 180

umol/L

Urea

7,2

5 – 10

mmol/L

Urea/Kreatinin

0,1

Ikke oppgitt

-

SAA

15,8

0 - 5

mg/L

1) Utført på ADVIA 1800, Siemens Healthineers.

Analytter i fet type har resultater utenfor sine respektive referanseintervaller.

ALP = alkalisk fosfatase, AST = aspartat aminotransferase, ALT = alanin aminotransferase, GGT = gamma-glutamyltransferase, SAA = serum amyoloid A

Tabell 1b: Resultater av hematologisk analyse1)

Analytt

Resultat

Referanseintervall

Enhet

Erytrocytter

7,6

5,0 - 10

x10e12/L

Hematokrit

0,38

0,24 - 0,45

L/L

Hemoglobin

120

80 – 150

g/L

MCV

50,1

40 - 52

fL

MCHC

314

290 - 340

g/L

RDW

14,9

13 - 17

%

Retikulocytter

13

15 - 81

x10e9/L

Leukocytter

6,1

5,5 - 17

x10e9/L

Nøytrofile granulocytter

4

2,5 - 12,5

x10e9/L

Lymfocytter

1,1

1,5 – 7

x10e9/L

Monocytter

0,2

0 – 1

x10e9/L

Eosinofile granulocytter

0,8

0 - 1,5

x10e9/L

Basofile granulocytter

0

0 - 0,1

x10e9/L

LUC

0,1

0 - 0,2

x10e9/L

Blodplater

337

180 – 400

x10e9/L

MPV

10,3

9,1 - 24,3

fL

PCT

0,35

0,3 - 0,8

%

1) Utført på ADVIA 2120i, Siemens Healthineers.

Analytter i fet type har resultater utenfor sine respektive referanseintervaller.

MCV = mean corpuscular volume, MCHC = mean corpuscular hemoglobin concentration, RDW = red cell distribution width, LUC = large unstained cells, MPV = mean platelet volume,

PCT = plateletcrit.

Diagnostiske undersøkelser

På grunn av det kroniske forløpet og mangelfull respons på sårstell og systemisk behandling med meloksikam og amoksicillin med klavulansyre, ble det besluttet å gjøre videre undersøkelser.

Røntgenbilder av distale høyre bakbein i lateral- og kraniokaudalplan ble tatt for å utelukke røntgentett fremmedlegeme og beinaffeksjon som følge av infeksjon eller neoplasi. Røntgenundersøkelsen viste bløtvevshevelse lateralt for metatarsalene, men det ble ikke sett røntgentett fremmedlegeme eller forandringer i beinvevet.

Det ble tatt en prøve med svaber (ESwab®, Copan) for bakteriologisk dyrkning og resistensundersøkelse fra sårhulen via et av punktsårene. Det var ingen vekst ved hverken aerob eller anaerob bakteriologisk dyrkning.

En cytologisk biopsi ble tatt ved hjelp av «fine needle capillary sampling» (FNCS) med en 23G kanyle. Materialet ble fordelt på to objektglass og strøket ut. Utstrykene ble farget med en modifisert Wright’s metode (Hematek®, Siemens Healthineers). Det var en sparsom til moderat mengde materiale i utstrykene med god utstrykskvalitet; lys rosa bakgrunn med et moderat til høyt antall erytrocytter og kjerneholdige celler bestående av nøytrofile granulocytter, vesentlig mildt degenererte, makrofager, epiteloide makrofager og mesenkymale celler med basofilt, sløret cytoplasma og rundoval kjerne med trådet kromatin og distinkte nukleoler. I tillegg ble det påvist et lavt antall lymfocytter og plasmaceller. I små og store aggregater ble det påvist et høyt antall hyfer med tverrvegger (septer) uten pigment, som stedvis forgrente seg. De cytologiske funnene var forenlig med nøytrofil til pyogranulomatøs inflammasjon med et høyt antall hyfer; et kutant fungalt granulom (Figur 2, 3).

På bakgrunn av resultatet av den cytologiske undersøkelsen ble det tatt prøver for mykologisk dyrkning; en prøve med kullsvaber fra senter av hevelsen og to 4 mm punchbiopsier som ble lagt i 0,9 % natriumklorid og sendt til Veterinærinstituttet. Prøvene ble der sådd ut på Sabouraud agar (SAB), Mycobiotic agar (MY) og Potato Dextrose Agar (PDA) og inkubert ved 30 °C. Allerede etter to dager var det i begge prøver rikelig vekst av muggsopp på SAB og PDA. Koloniene var da lyse i fargen og det var ingen konidieproduksjon. Etter ytterligere to dager var koloniene begynt å mørkne og i mikroskop ble det påvist typiske flercellede makrokonidier forenelig med Alternaria sp. i renkultur.

Figur 3: Representativt utstryk fra hevelsen lateralt på høyre bakbein. En septert hyfe som forgrener seg, omgitt av mesenkymale celler med sløret cytoplasma og makrofaglignende celler med fagocyttert innhold. Modifisert Wright’s-farging. Objektiv 40x.

Foto: Bente Kristin Sævik.

Figur 4: Avtrykk tatt fra lesjonen etter kirurgisk fjerning viser blant annet et aggregat med septerte, ikke-pigmenterte hyfer, som viser at lesjonen ikke er fjernet med frie marginer. Modifisert Wright’s-farging. Objektiv 20x.

Foto: Bente Kristin Sævik.

Diagnose

Cytologisk undersøkelse påviste et fungalt granulom som basert på resultatet av mykologisk dyrkning skyldtes infeksjon med Alternaria sp.

Videre undersøkelser

Det ble tatt ut blodprøver for biokjemiske og hematologiske analyser (Tabell 1a,b). Kreatin kinase var mildt økt, globuliner var moderat til markert økt og serum amyloid A var mildt økt. En mild økning i kreatin kinase kan skyldes penetrasjon av muskelceller ved blodprøvetagning. Økning i globuliner og serum amyloid A kan forklares av en kronisk, aktiv soppinfeksjon og lokal inflammasjon. Hematologisk analyse viste en mild lymfopeni, mest sannsynlig stress-indusert. For øvrig var det ingen signifikante avvik.

Behandling

For å redusere omfanget av det kirurgiske inngrepet ble det grunnet lesjonens størrelse og plassering besluttet å starte medisinsk behandling med et systemisk antimykotikum. Det ble ikke funnet kontraindikasjoner for slik behandling, og behandling med itrakonazol (Itrafungol®, Virbac) 5 mg/kg SID ble igangsatt. De første ukene ble hevelsen betydelig redusert i størrelse, deretter stagnerte responsen. Gjenværende lesjon ble derfor bestemt fjernet kirurgisk seks uker etter igangsatt behandling med itrakonazol.

Preanestetisk klinisk undersøkelse ble utført og katten ble klassifisert som ASA 1 i forhold til anestesirisiko (minimal risiko). Lesjonen målte nå cirka 2 cm i vertikal retning og 1,5 cm i horisontal retning. Det var åpne sår i lesjonen og den hadde ikke tydelig avgrensning til omkringliggende vev.

Katten ble premedisinert med maropitant (Prevomax®, Dechra) 1 mg/kg SC, cefalotin (Cefalotin®, Navamedic) 25 mg/kg IV, deksmedeto midin (Dexdomitor vet®, Orion) 34 µg/kg IM og metadon (Metadon NAF) 0,22 mg/kg IM. Anestesi ble indusert med propofol (PropoVet Multidose®, Zoetis) 1 mg/kg (gitt intravenøst til effekt). Katten ble intubert med 4 mm endotrakealtube. Anestesi ble vedlikeholdt med isofluran (IsoFlo vet®, Zoetis) 1,8 % i oksygen gjennom inngrepet. Katten fikk også intravenøs væsketerapi med ringer-acetat (Ringer-acetat Fresenius Kabi®, Fresenius Kabi) 3 ml/kg/t.

Operasjonsområdet ble klippet og aseptisk preparert. Granulomet ble fjernet ved skarpt, elliptisk snitt i vertikal retning og ett fascieplan i dybden. Operasjonssåret ble lukket med korssting med polypropylene 3-0 (Kruuse Promilene USP 3-0). Det ble laget tensjonsavlastende snitt i huden rundt benet. Postoperativt ble det lagt på hydrogel med polyheksanid 0,04 % (Kruuse HydroGel w. Polyhexanide 0.04%) og polyuretanforbinding (Suprasorb® P, Lohmann & Rauscher) før bandasjering. Katten ble hospitalisert til påfølgende dag for observasjon og smertelindring. Smertelindring ble opprettholdt i form av buprenorfin (Bupaq vet®, Richter Pharma AG) 0,02 mg/kg SC QID første døgn og meloksikam (Metacam vet®, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH) 0,05 mg/kg PO SID.

Postoperative undersøkelser og behandling

Etter kirurgisk fjerning av lesjonen ble det laget nye cytologipreparater ved avtrykk fra lesjonens dypeste del før den ble lagt i 10 % formalin og sendt til eksternt laboratorium for histologisk undersøkelse for å avklare om den var fjernet med frie marginer. To objektglass med moderat til rikelig mengde materiale ble farget med en modifisert Wright’s metode (Hematek®, Siemens Healthineers) og undersøkt cytologisk. Det fantes en lys rosa bakgrunn med et lavt til moderat antall erytrocytter og et høyt antall kjerneholdige celler bestående av nøytrofile granulocytter, vesentlig mildt degenererte, makrofager og epiteloide makrofager, binukleære celler og mesenkymale celler med basofilt, sløret cytoplasma. I store felter og i aggregater ble det påvist et høyt antall septerte, ikke-pigmenterte hyfer og blåturkise, hyfelignende strukturer. Disse ble også påvist intracellulært i makrofager (Figur 4).

Den histologiske undersøkelsen viste sopphyfer og forandringer forenlig med et kutant granulom og også denne undersøkelsen viste at lesjonen ikke var fjernet med frie marginer. Det ble ikke påvist pigment i hyfenes cellevegg ved histologisk undersøkelse av hematoksylin-eosin fargede snitt, og heller ikke i ufarget preparat eller i preparat spesialfarget med Fontana-Masson som brukes for å fremheve melanin.

Både den cytologiske og histologiske undersøkelsen bekreftet at granulomet ikke var fjernet i sin helhet. Behandlingen med itrakonazol ble derfor fortsatt i ytterligere fem uker etter kirurgisk fjerning, behandlingslengden ble vurdert fortløpende basert på klinisk vurdering av såret i forbindelse med sårstell og bandasjeskift.

Rekonvalesenstiden ble lang ettersom et område av såret nekrotiserte. Katten var inne for jevnlige bandasjeskift og etter hvert laserbehandling av såret. Det granulerte godt og det ble ikke vurdert nødvendigmed kirurgisk revidering eller rekonstruksjon. Åtte uker etter operasjonen var såret fullstendig grodd og katten ble friskmeldt. Basert på telefonkontakt med eier åtte måneder etter avsluttet behandling var katten frisk og uten kliniske tegn til residiv.

Tabell 2: Demografi, kliniske funn og laboratoriefunn hos et utvalg katter som har fått påvist opportunistisk soppinfeksjon i prøver fra kutane lesjoner ved Veterinærinstituttet i perioden 2007-2020.

Kasus nr

Rase

Alder

Kjønn

Kliniske funn

Sted (fylke)

Histologiske funn

Cytologiske funn

Dyrkning/sekvensering

Katt 1

Huskatt

3 år

Hunn (k)

Små noduli på nesen og på kinnet lateralt for nesen.

Nesbru(Viken)

-

-

Ulocladium chartarum

(nytt navn: Alternaria chartarum)

Katt 2

Huskatt

8 år

Hunn

Kul midt på neseryggen, ca ½ cm i diameter.

Husøysund(Vestfold og Telemark)

Pyogranulomatøs inflammasjon forårsaket av soppinfeksjon.

Moderat antall erytrocytter. Høyt antall kjerneholdige celler som består av makrofager og nøytrofile granulocytter. Høyt antall hyfedannende sopporganismer. Makrofager har fagocyttert sopp-organismer.

Alternaria sp.

Katt 3

Huskatt

12 år

Ukjent

Ulcerert sår på den store tredeputen.

Nesoddtangen(Viken)

Alvorlig dermal og subkutan soppinfeksjon.

Høyt antall reaktive makrofager og nøytrofile granulocytter, samt færre plasmaceller og lymfocytter. Nodulær til diffus granulomatøs dermatitt. Høyt antall forgrenede septerte hyfer.

Alternaria infectoria

Katt 4

Huskatt

9 år

Hann (k)

Kul på nesen som sakte blir større. Kulen er tidligere fjernet kirurgisk, men har kommet tilbake.

Oslo

Tidligere diagnostisert fungalt granulom.

-

Alternaria sp.

Katt 5

Huskatt

9 år

Hann (k)

Tilbakevendende hevelse på neserygg.

Oslo

-

-

Phialophora americana

Katt 6

Huskatt

10 år

Hann

Kul på nesen.

Oslo

-

-

Alternaria sp.

Katt 7

Huskatt

11 år

Hunn

Kul på halen.

Oppegård(Viken)

-

-

Alternaria infectoria

Katt 8

Huskatt

7 år

Hann

Kul på nesen.

Torp

(Viken)

-

Funn av hyfer.

Alternaria sp.

Katt 9*

Huskatt

8 år

Hann (k)

Behandlingsrefraktært sår på høyre bakben, distalt for hasen.

Moss

(Viken)

-

Nøytrofil til pyogranulomatøs inflammasjon med et høyt antall hyfer.

Alternaria sp.

Katt 10

Huskatt

5 år

Hann

Sår som ikke gror på neserygg.

Sortland

(Nordland)

-

-

Lecythophora hoffmannii

(ikke svartpigmentert)

k = kastrert.*Katten i kasuistikken

Demografiske og mykologiske funn i dyrkningsprøver fra Veterinærinstituttet

De ti prøvene med påvist sopp infeksjon fra perioden 2007 til 2020 stammet alle fra huskatter, disse hadde en gjennomsnittlig alder på 8,2 år (3–12 år). Seks var hannkatter og ni av kattene var hjemmehørende på Østlandet. Majoriteten av de kutane lesjonene (7/10) var lokalisert til ansiktet, hovedsakelig på nesen eller neseryggen. Alternaria sp. ble påvist i åtte av prøvene (Tabell 2).

Diskusjon

Flegmoner og abscesser som følge av bittsår er de vanligste bakterielle hudinfeksjonene hos katt (15). Disse kan vanligvis behandles med spalting av abscessen, sårstell og antibiotika ved behov (15). I dette tilfellet hadde lesjonen en mer kronisk karakter og andre differensialdiagnoser kunne derfor blitt vurdert på et tidligere tidspunkt. Når bakterier ikke påvises ved bakteriologisk dyrkning eller det ikke er fullstendig respons på antibakteriell behandling er kutane mykoser aktuelle differensialdiagnoser. Både faeo- og hyalohyfomykose, dermatofytose (pseudomycetom), kryptokokkose, blastomykose, histoplasmose, koksidioidomykose og sporotrikose kan gi granulomatøse hudforandringer hos katt (6, 16-21). Et tilfelle av kryptokokkose hos katt i Norge som årsak til en hevelse i huden ble publisert i 2012, men de sistnevnte soppinfeksjonene forkommer i liten grad hos katt utenfor de områder der de er endemiske (22). Andre mulige diagnoser inkluderer bakterielle infeksjoner som ikke er sensitive for vanlige benyttede antibiotika inkludert infeksjon med Rhodococcus sp., Mycobacterium sp. og Nocardia sp., parasittære infeksjoner som leishmaniose, ikke-infeksiøse inflammatoriske tilstander som eosinofilt granulom, bakterieinfeksjoner assosiert med fremmedlegeme og neoplastiske lesjoner (23-26). Hos denne katten ble aerob og anaerob bakteriologisk dyrkning først foretatt etter igangsettelse av antibakteriell behandling, uten at det ble påvist bakterier. Ettersom katten tidlig i forløpet viste en tilsynelatende god respons på antibiotikabehandling, kan det ikke utelukkes at det i tillegg forelå en bakteriell infeksjon innledningsvis.

Diagnostisering av opportunistiske mykoser i huden er basert på påvisning av sopphyfer i vevet og identifisering av en kompatibel soppart (7). Både cytologisk og histologisk undersøkelse kan verifisere soppinfeksjon (12). Cytologi kan være å foretrekke fremfor histologi ettersom det krever lite invasiv prøvetaking som ofte kan gjøres på våkne dyr. Dersom prøvene er representative og av god kvalitet kan cytologi alene være diagnostisk. Funn ved cytologisk eller histologisk undersøkelse sammenholdt med kunnskap om kliniske funn og geografisk område kan gi en indikasjon på hvilke agens som mest sannsynlig er årsak til infeksjonen. Funn i to studier viste imidlertid at cytologisk eller histologisk undersøkelse alene medførte feil artsidentifisering i 10 og 21 % av tilfellene (27, 28). For sikker identifisering av agens er det nødvendig med mykologisk dyrkning og artsidentifisering med morfologisk eller molekylærbiologisk metode (27, 28). For å øke sannsynligheten for vekst av eventuell sopp i laboratoriet bør man ta vevsbiopsier av lesjonen for dyrkning heller enn kun prøve av sårsekret (12). Samtidig må man være oppmerksom på at noen av de aktuelle opportunistiske soppartene også er aktuelle kontaminanter der prøver tas fra urene overflater (12). Resultater fra dyrkning og molekylære undersøkelser bør derfor ses i sammenheng med cytologiske og histologiske funn (12). Hos denne katten ble soppinfeksjon verifisert med cytologisk og histologisk undersøkelse, og mykologisk dyrkning både av svaberprøve fra sårhulen og vevsbiopsier viste rikelig vekst av Alternaria sp. På grunnlag av dette ble diagnosen kutant fungalt granulom som følge av infeksjon med Alternaria sp. stilt.

Hos katt er infeksjon med Alternaria sp. vanligste årsak til kutant fungalt granulom og dette var også vanligste agens i materialet fra Veterinærinstituttet (10). Som tidligere beskrevet kan Alternaria sp. danne hyfer med eller uten pigmentert cellevegg, og pigmentet kan være vanskelig å påvise (10, 11). Det forekommer også at pigmentet ikke er synlig i cytologiske preparater, men kan ses i histologiske preparater fra samme lesjon (12). For å påvise pigmentering kan det være nødvendig å undersøke ufargede histologiske preparater og preparater med spesialfarging som Fontana-Masson som fremhever melanin, da pigmentet kan variere fra blekt til mørkt (7, 12). Hos denne katten ble det ikke funnet pigment i hverken de cytologiske eller de histologiske preparatene, og heller ikke i ufargede preparater eller Fontana-Masson-fargede preparater.

De vanligste kliniske tegnene på faeo- og hyalohyfomykoser hos katt er kuler og sår i huden (6). Dette stemmer overens med funn i prøvematerialet fra Veterinærinstituttet. Et flertall av disse prøvene kom fra lesjoner i ansiktet, øvrige lesjoner fantes distalt på en ekstremitet inkludert lesjonen hos denne katten. Dette samsvarer med funnene i den britiske studien der 71 % av lesjonene fantes i ansiktet, mens 28 % var lokalisert til en ekstremitet (10). Infeksjonene er ofte lokalt invasive og kan spre seg til lokale lymfeknuter (12). I det aktuelle tilfellet var lesjonen palpatorisk uklart avgrenset fra friskt omkringliggende vev og både cytologisk og histologisk undersøkelse viste at den ikke var fjernet med frie marginer. Ved klinisk undersøkelse ble regionale lymfeknuter undersøkt uten patologiske funn, men ytterligere undersøkelser av disse ble ikke foretatt. I dette tilfellet ble lesjonen derfor vurdert som lokalt invasiv, men uten påvist spredning.

Ved behandling av faeo- og hyalohyfomykoser er kirurgisk fjerning med vide marginer førstevalg ved lokaliserte infeksjoner der dette er mulig, eventuelt i kombinasjon med et systemisk antimykotikum (6, 7, 12). Dette kompliseres ofte av infeksjonenes typiske lokasjon på ekstremiteter eller i ansiktet, som hos den aktuelle katten. I dette tilfellet med lokalt invasiv infeksjon fikk katten en kombinasjon av kirurgisk og medisinsk behandling ettersom lesjonen ikke kunne fjernes kirurgisk i sin helhet og behandling med itrakonazol alene ikke var tilstrekkelig. Behandlingsforløpet ble bestemt basert på en fortløpende vurdering av responsen gjennom behandlingsperioden.

Flere antimykotiske midler er brukt til katt med faeo- og hyalohyfomykoser, men det mangler gode studier på effekten. De aktuelle antimykotiske midlene har en rekke bivirkninger, blant annet gastrointestinale symptomer, hepatotoksisitet og nefrotoksisitet (12). Itrakonazol angis å kunne benyttes i behandlingen av faeohyfomykose i enkelte kilder, og er førstevalg ved medisinsk behandling i «European advisory board on cat diseases» sine retningslinjer fra 2013 for behandling av faeo- og hyalohyfomykose (6, 12, 29). Itrakonazol (Itrafungol®, Virbac) er også eneste systemiske antimykotiske legemiddel markedsført til katt i Norge per desember 2021, dog med dermatofytose forårsaket av Microsporum canis som eneste indikasjon (30). I preparatomtalen er svekket lever- eller nyrefunksjon angitt som kontraindikasjoner for bruk av itrakonazol og legemiddelet skal heller ikke brukes ved drektighet eller laktasjon (30). Resultatet av blodprøveanalyser fra den aktuelle katten indikerte ikke svekket lever- eller nyrefunksjon og den var en kastrert hannkatt, det ble dermed ikke funnet noen kontraindikasjoner for behandlingen. En økning i leverenzymer kan ses ved behandling med itrakonazol, dette er vanligvis forbigående, men behandlingen skal avbrytes dersom katten blir ikterisk (30). Den aktuelle katten hadde god allmenntilstand og utviklet ikke ikterus gjennom behandlingsforløpet og det ble derfor heller ikke foretatt ytterligere blodanalyser. Andre aktuelle antimykotiske midler som kan benyttes ved faeo- og hyalohyfomykose er posakonazol og amfotericin B (6, 12).

Prognosen for lesjoner som kan fjernes kirurgisk med frie marginer er god. Residiv er imidlertid ikke uvanlig og gjentatt kirurgi eller tilleggsbehandling med antimykotiske midler kan være nødvendig (7). I dette tilfellet ble lesjonen fjernet, men uten frie marginer, og behandling med itrakonazol ble derfor videreført. Katten tolererte behandlingen med itrakonazol godt og eier rapporterte ikke om bivirkninger. Åtte måneder etter avsluttet behandling opplevde eier katten som frisk. Melanin kan være en virulensfaktor, og det var mulig medvirkende til god effekt av behandling i dette tilfellet at soppen syntes å mangle melanin (7).

Funnene i denne artikkelen indikerer at noen kutane soppinfeksjoner utover dermatofytose er aktuelle også under norske forhold og bør vurderes som differensialdiagnoser hos katter med kroniske sår og kuler i huden, spesielt i tilfeller hvor disse finnes i ansikt eller på ekstremiteter.

Sammendrag

Denne artikkelen beskriver en åtte år gammel huskatt, kastrert hannkatt, med et kutant granulom lokalisert til høyre bakbein forårsaket av infeksjon med Alternaria sp. Diagnosen ble verifisert ved cytologisk og histologisk påvisning av sopphyfer, og påvisning av Alternaria sp. ved mykologisk undersøkelse. Katten ble behandlet medisinsk med itrakonazol oralt i totalt elleve uker og kirurgisk fjerning av lesjonen. Katten hadde ikke hatt tilbakefall åtte måneder etter avsluttet behandling. I tillegg beskrives demografiske og kliniske funn hos ti katter som har fått påvist opportunistisk soppinfeksjon i mykologiske prøver fra kutane lesjoner ved Veterinærinstituttet i perioden 2007-2020. Samtlige katter er voksne huskatter, og alle har lesjoner lokalisert til ansiktet eller ekstremitetene. Majoriteten (8/10) av infeksjonene var forårsaket av Alternaria sp.

Summary

This article describes an eight-year-old domestic short hair, male neutered cat, with a cutaneous granuloma localized to right hind leg caused by infection with Alternaria sp. The diagnosis was verified by detection of fungal hyphae cytologically and histologically, and identification of Alternaria sp. from mycological examination. The cat was treated medically by oral itraconazole for a total of 11 weeks and by surgical removal of the lesion. The cat had no relapses eight months after the treatment was discontinued. In addition, demographic and clinical findings is described in 10 cats with opportunistic fungal infection detected in mycological samples from cutaneous lesions at the Norwegian Veterinary Institute between 2007 and 2020. All cats were adult domestic short- or longhair cats, and all had lesions localized to the face or the extremities. The majority (8/10) of the infections was caused by Alternaria sp.

Referanser

  1. Dye C, Johnson EM, Gruffydd-Jones TJ. Alternaria species infection in nine domestic cats. J Feline Med Surg 2009;11:332-6.

  2. Abramo F, Bastelli F, Nardoni S, Mancianti F. Feline cutaneous phaeohyphomycosis due to Cladophyalophora bantiana. J Feline Med Surg 2002;4:157-63.

  3. Overy DP, Martin C, Muckle A, Lund L, Wood J, Hanna P. Cutaneous phaeohyphomycosis caused by Exophiala attenuata in a domestic cat. Mycopathologia 2015;180:281-7.

  4. Fondati A, Gallo MG, Romano E, Fondevila D. A case of feline phaeohyphomycosis due to Fonsecaea pedrosoi. Vet Dermatol 2001;12:297-301.

  5. Dion WM, Pukay BP, Bundza A. Feline cutaneous phaeohyphomycosis caused by Phialophora verrucosa. Can Vet J 1982;23:48-9.

  6. Lloret A, Hartmann K, Pennisi MG, Ferrer L, Addie D, Belák S et al. Rare opportunistic mycoses in cats: phaeohyphomycosis and hyalohyphomycosis: ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg 2013;15:628-30.

  7. Grooters AM, Foil CS. Miscellaneous fungal infections. I: Greene CE, ed. Infectious diseases of the dog and cat. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier, 2012:675-88.

  8. Cafarchia C, Figueredo LA, Otranto D. Fungal disease of horses. Vet Microbiol 2013;167:215-34.

  9. Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Reus FS, Rodríguez V, Alomar A et al. Cutaneous alternariosis in transplant recipients: clinicopathologic review of 9 cases. J Am Acad Dermatol 2005;52:653-9.

  10. Miller RI. Nodular granulomatous fungal skin diseases of cats in the United Kingdom: a retrospective review. Vet Dermatol 2010;21:130-5.

  11. Ajello L. Hyalohyphomycosis and phaeohyphomycosis: two global disease entities of public health importance. Eur J Epidemiol 1986;2:243-51.

  12. Dedeaux A, Grooters A, Wakamatsu-Utsuki N, Taboada J. Opportunistic fungal infections in small animals. J Am Anim Hosp Assoc 2018;54:327-37.

  13. Guarner J, Brandt ME. Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 2011;24:247-80.

  14. Quinn PJ, Markey BK, Leonard FC, FitzPatrick ES, Fanning S, Hartigan PJ. Veterinary microbiology and microbial disease. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011:459-61.

  15. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: bruk av antibakterielle midler til hund og katt. Oslo 2014. (30.12.2021).

  16. Nuttall TJ, German AJ, Holden SL, Hopkinson C, McEwan NA. Successful resolution of dermatophyte mycetoma following terbinafine treatment in two cats. Vet Dermatol 2008;19:405-10.

  17. Rodrigues TCN, Stroobants LR, Vandenabeele SI. Feline cutaneous nodular and ocular Cryptococcus neoformans in Belgium. JFMS Open Rep 2020;6. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2055116920912560 (30.12.2021).

  18. Lloret A, Hartmann K, Pennisi MG, Ferrer L, Addie D, Belák S et al. Rare systemic mycoses in cats: blastomycosis, histoplasmosis and coccidioidomycosis: ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg 2013;15:624-7.

  19. Larsuprom L, Duangkaew L, Kasorndorkbua C, Chen C, Chindamporn A, Worasilchai N. Feline cutaneous histoplasmosis: the first case report from Thailand. Med Mycol Case Rep 2017;18:28-30.

  20. Simões DM, Dial SM, Coyner KS, Schick AE, Lewis TP. Retrospective analysis of cutaneous lesions in 23 canine and 17 feline cases of coccidioidomycosis seen in Arizona, USA (2009–2015). Vet Dermatol 2016; 27:346-e87.

  21. Lloret A, Hartmann K, Pennisi MG, Ferrer L, Addie D, Belák S et al. Sporotrichosis in cats: ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg 2013;15:619-23.

  22. Ulstein TL, Aleksandersen M, Skaar I, Lønaas L, Nordstoga K. Kryptokokkose: mykologiske og epidemiologiske særtrekk og rapport om et tilfelle hos katt i Norge. Nor Vet Tidsskr 2012;124:71-9.

  23. Aslam MW, Lau SF, Chin CSL, Ahmad NI, Rahman NA, Kuppusamy K et al. Clinicopathological and radiographic features in 40 cats diagnosed with pulmonary and cutaneous Rhodococcus equi infection (2012–2018). J Feline Med Surg 2020;22:774-90.

  24. Gunn-Moore DA. Feline mycobacterial infections. Vet J 2014;201:230-8.

  25. Malik R, Krockenberger MB, O’Brien CR, White JD, Foster D, Tisdall PLC et al. Nocardia infections in cats: a retrospective multi-institutional study of 17 cases. Aust Vet J 2006;84:235-45.

  26. Rivas AK, Alcover M, Martínez-Orellana P, Montserrat-Sangrà S, Nachum-Biala Y, Bardagí M et al. Clinical and diagnostic aspects of feline cutaneous leishmaniosis in Venezuela. Parasit Vectors 2018; 11:141. https://doi.org/10.1186/s13071-018-2747-2 (30.12.2021).

  27. Bernhardt A, Bomhard WV, Antweiler E, Tintelnot K. Molecular identification of fungal pathogens in nodular skin lesions of cats. Med Mycol 2015;53:132-44.

  28. Sangoi AR, Rogers WM, Longacre TA, Montoya JG, Baron EJ, Banaei N. Challenges and pitfalls of morphologic identification of fungal infections in histologic and cytologic specimens: a ten-year retrospective review at a single institution. Am J Clin Pathol 2009;131:364-75.

  29. Boothe DM. Antifungal drug therapy. I: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St.Louis, Missouri: Saunders, 2009:596-8.

  30. Itrafungol. I: Veterinærkatalogen. Felleskatalogen over farmasøytiske preparater markedsført i Norge. (30.12.2021)