Innledning

Ekstraksjon av tenner på hund og katt er en prosedyre som utføres på de fleste smådyrklinikker. Periodontitt er angitt å være den vanligst forekommende sykdomstilstanden hos hund og katt (1). I tillegg til periodontitt er det mange andre indikasjoner for å ekstrahere tenner, blant annet pulpanekrose, periapikal abscess, tannfraktur, tannresorpsjon (TR), kronisk gingivostomatitt, persisterende melketenner, malokklusjon, deformerte tenner, overtallige tenner og ikke-frembrutte tenner (2).

Det vil alltid bli en midlertidig bakteriemi etter depurasjon (tannrens) og tannekstraksjon, men det er ikke ansett som indikasjon for perioperativ bruk av systemisk antibiotika hos dyr som ellers ikke viser tegn på sykdom. I utgangspunktet har vevet i munnen god blodtilførsel og en epitelial overflate som konstant bades i spytt. Spyttet har antimikrobielle egenskaper og bidrar til rask sårheling (3). Forebyggende behandling med antibiotika gis derfor vanligvis ikke i overensstemmelse med de norske retningslinjene for bruk av antibiotika til hund og katt (4). Imidlertid anbefales tannekstraksjonspasientene ved Evidensia Sandefjord Dyreklinikk en postoperativ kontroll for å vurdere om infeksjon har oppstått. For å vite noe om forekomsten av postoperativ infeksjon etter tannekstraksjon hos hund ble det søkt i litteraturdatabasen i Ovid MedLine^® med søkeordene «Tooth Extraction», «Infection» og«prevalence». Resultatet av dette søket var én human referanse til en retrospektiv studie der 1,4 % av 1821 tannekstraksjoner ble rapportert med postoperativ infeksjon (5). Derfor er det interessant å undersøke denne problemstillingen nærmere hos hund og katt.

Materiale og metode

Dette er en kohortstudie hvor data er samlet inn fra alle hunder og katter som kom for tannekstraksjon ved Din Dyreklinikk (nå Evidensia Sandefjord Dyreklinikk) i perioden 01.01.2019–31.12.2019. Veterinærene som deltok i undersøkelsen hadde på daværende tidspunkt 9-15 års erfaring med tannekstraksjoner på hund og katt. Statistisk analyse ble utført ved bruk av STATA (© 1996–2022 StataCorp LLC, © 2022 Alfasoft).

Behandlingen startet alltid med depurasjon. Deretter ble alle tennene nøye inspisert med periodontal sonde for å måle lommedybder, grad av tilbaketrukket gingiva og forekomst av eksponert bifurkasjon, frakturer, skader, tannslitasje og mobilitet. På alle pasienter over tre år og pasienter med bemerkninger ved undersøkelsen ble det tatt intraorale røntgenbilder av alle tenner for å se om det måtte tas hensyn til variasjoner i anatomi, ankylose eller annet under ekstraksjon. Ekstraksjonene ble utført etter anbefalte, standardiserte prinsipper (Boks 1). Det ble bekreftet med postoperativ tannrøntgen at alle rotrester var borte og at det ikke var tegn til skade på nærliggende vev eller tenner. Eier fikk med skriftlig etterbehandlingsskjema, hvor det blant annet ble informert om å fôre med våtfôr eller oppbløtt mat samt unngå harde godbiter og leker frem til kontroll 7-10 dager senere. De ble også oppfordret til å administrere 0,12 % klorhexidinglukonat (Hexarinse munnskyllevæske, Virbac) én til to ganger daglig frem til kontrollen. Et standardisert skjema ble fylt ut av veterinær ved tannekstraksjon og ved kontroll. Mistanke om infeksjon ble undersøkt ved hjelp av cytologi.

Resultater

Totalt 129 pasienter (98 hunder og 31 katter) fikk ekstrahert én eller flere tenner ved klinikken i 2019. Av disse ble 100 kasus inkludert i studien, 78 hunder og 22 katter. Eksklusjonskriterier var pasienter som ikke møtte til kontroll (n=20 hunder og n=7 katter) og 2 katter som fikk antibiotika perioperativt (n=2), se Boks 2.

Boks 2. Eksklusjonskriterier og årsaker til tannekstraksjon for inkluderte hunder og katter.

Fjorten pasienter ble bekreftet med sårinfeksjon ved ett eller flere av ekstraksjonssårene (6 hunder og 8 katter) og 86 pasienter var uten merknad (72 hunder og 14 katter). Dette ga en samlet postoperativ infeksjonsfrekvens på 14,0 %. Hunder hadde en postoperativ infeksjonsfrekvens på 7,7 %, katter hadde en postoperativ infeksjonsfrekvens på 36,4 % etter tannekstraksjon. Forskjellen mellom hunder og katter var statistisk signifikant (p<0,02). Figur 1 viser en katt med løsnet mukogingivalapp og tegn på infeksjon i ekstraksjonsområdet. Figur 2 viser den cytologiske bekreftelsen på infeksjon med mye bakterier i ulike størrelsesvarianter.

Den største gruppen av hundene, 94,9 % (74 av 78), hadde bare én diagnose mens 5,1 % (4 av 78) hadde to diagnoser, periodontitt og traume. Hunder med periodontitt utgjorde den største gruppen på 57,7 % (45 av 78) der 93,3 % (42 av 45) var <10 kg. Et flertall på 73,3 % (33 av 45) ble kategorisert som «senior» eller «geriatrisk» (>7 år). Det var ingen hunder under to år i denne gruppen. Antall og type tenner involvert varierte. Det var også varierende grad av tannstein og lengde på narkose. Av de inkluderte hundene med periodontitt som eneste diagnose fikk 8,9 % (4 av 45) påvist infeksjon ved kontrollbesøk. Én av disse hundene hadde fått påvist tannrotabscess ved operasjonen (molar), én hadde åpen gingivalapp i det området som ble betent (molar) og to hadde fått ekstrahert hjørnetenner (én i maxilla og én i mandibel). Av pasientene uten påvist infeksjon var det ingen med åpen gingivalapp, tannrotabscess eller andre kjente komplikasjoner under prosedyren.

Hunder med traume som eneste årsak til tannekstraksjon utgjorde 25,6 % (20 av 78). Alderen i denne gruppen varierte fra helt unge valper med frakturerte melketenner til seniorhunder. Det var flere større hunder (>10 kg) involvert i traumeskader, 62,5 % (15 av 24). Hvilke tenner som var involvert varierte. Nesten alle hadde relativt kort tid i anestesi da det i de aller fleste tilfellene kun var én eller to tenner som måtte ekstraheres. Bare 4,2 % (1 av 24) av hundene i denne gruppen fikk påvist bakteriell infeksjon postoperativt. Det var en liten blandingshund hvor gingivalappen hadde løsnet. Dette var også den eneste i gruppen med frakturerte tenner hvor gingivalappen var åpnet.

Fire hunder (5,1 %) hadde både periodontitt og traume som årsak til tannekstraksjon. Ingen av disse fikk påvist infeksjon ved kontrollbesøk.

Persisterende melketenner var årsak til ekstraksjon i 9,0 % av tilfellene (7 av 78). Signalementet på samtlige pasienter var liten hund, og samtlige var unge, den eldste var 17 måneder. Én Yorkshireterrier hadde 11 persistente melketenner, både incisiver, hjørnetenner og premolarer, men 85,7 % (6 av 7) hadde kun én eller to persistente hjørnetenner i maxilla. Av disse hundene fikk 14,3 % (1 av 7) påvist bakteriell infeksjon ved postoperativ kontroll. Dette var den eneste hvor gingivalappen hadde åpnet seg.

De resterende 2,6 % (2 av 78) fikk utført ekstraksjon på grunn av TR. Den ene var en utvokst Yorkshireterrier med én affisert premolar i mandibelen, den andre var en senior tervuren med 11 affiserte premolarer/molarer. Ingen av disse hadde kliniske tegn på infeksjon postoperativt.

Det var betydelig færre katter (22) enn hunder (78) som fikk utført tannekstraksjon ved vår klinikk i undersøkelsesperioden. Av de inkluderte kattene hadde 90,9 % (20 av 22) kun én diagnose, mens 9,1 % (2 av 22) hadde to diagnoser (TR og fraktur).

TR utgjorde den største gruppen blant kattene, med 63,6 % av tilfellene (14 av 22). Av disse var 92,9 % (13 av 14) i senior eller geriatrisk aldersgruppe (>7 år), mens den siste var 6 år. Det var varierende hvor mange og hvilke tenner som måtte ekstraheres, men samtlige hadde minst én premolar involvert. Av kattene med kun TR som diagnose fikk 35,7 % (5 av 14) påvist bakteriell infeksjon ved postoperativ kontroll. Gingivalappen var registrert som løsnet ved ett av de 14 tilfellene og dette ble registrert som et av kasusene med bakteriell infeksjon. Dette var eneste kasuset der en premolar var eneste tann involvert i infeksjon. Samtlige av de andre infeksjonstilfellene hadde minst én hjørnetann involvert. Blant de to kasusene med både TR og fraktur som årsak var begge geriatriske pasienter (>10 år). Én av disse fikk påvist bakteriell infeksjon postoperativt. Det viste seg å være infeksjon i de to hjørnetennene som var trukket, hvor den ene skyldtes fraktur og den andre TR. Premolarene som ble trukket hadde normal sårheling.

Tannfraktur var eneste årsaken til ekstraksjon hos 22,7 % av kattene (5 av 22). Kattene var i varierende alder og med enten hjørnetenner eller, litt sjeldnere, incisiver involvert. Av disse fikk 20 % (1 av 5) påvist bakteriell infeksjon. Dette var den eneste som fikk operert ut mer enn én tann og det eneste frakturkasuset der gingivalappen hadde åpnet seg. De andre tennene hos denne katten hadde ikke infeksjon.

Periodontitt var årsak til ekstraksjon hos 10,3 % av samtlige kattekasus til behandling (3 av 29), men siden kun én av disse kom til kontroll tilsvarte dette 4,5 % av kasusene inkludert i studien (1 av 22). Denne ene katten fikk påvist infeksjon, en geriatrisk pasient som fikk ekstrahert én hjørnetann og én premolar. Begge ekstraksjonssårene var infiserte ved kontrollen. Gingivalappene var intakte.

Femti prosent (5 av 10) av kasusene med ekstraksjon som inkluderte hjørnetenner hos katt resulterte i postoperativ infeksjon, uavhengig av årsak. Ved to av disse tilfellene ble det registrert mer blødning enn vanlig perioperativt.

Diskusjon

I denne studien ble det påvist postoperativ sårinfeksjon etter 14,0 % av alle tannekstraksjoner. Det ble påvist signifikant forskjell i prevalens av postoperativ infeksjon etter tannekstraksjon hos hund og katt (7,7 % hos hund og 36,4 % hos katt). Prevalensen av infeksjon kunne ha endret seg om alle pasientene hadde kommet til kontroll. Det er mulig å anta at dyreeiere som ikke opplevde noen problemer postoperativt valgte bort kontroll, men det kan også ha vært andre forhold som gjorde at eier valgte bort postoperativ kontroll etter tannekstraksjon av deres hund eller katt.

Hos hund var de fleste tannekstraksjonspasientene små hunder >7 år med periodontittdiagnose på én eller flere tenner. Unge dyr måtte oftest ekstrahere persisterende melketenner, særlig maxillære hjørnetenner. Når større hunder måtte ekstrahere tenner skyldtes det som regel traume. Ut fra det sparsomme antallet hunder som ble diagnostisert med TR så det ut som premolarer/molarer var mest utsatt. Prevalensen på 8,9 % postoperativ infeksjon etter tannekstraksjon på grunn av periodontitt stemmer ganske bra med gjennomsnittet på 7,7 % hos alle hundene. De andre diagnosene var representert med for få kasus til å trekke konklusjoner om komplikasjonsfrekvens.

Persisterende melketenner er vanligst forekommende hos små hunderaser, men sees også hos større raser og hos katter (6). Melketennene er lange og smale, med en vid pulpa, noe som bidrar til at de lett kan frakturere. På samme måte som med permanente tenner, vil eksponert pulpa føre til at bakterier trenger inn med påfølgende pulpanekrose og spredning av infeksjon til omkringliggende benvev. Tannanleggene for de permanente tennene ligger i dette området og infeksjon kan føre til emaljeskader og misdannelser på de permanente tennene. Frakturerte melketenner burde derfor ekstraheres så snart de oppdages (6, 7). Melketenner er også generelt mer utsatt for frakturer under ekstraksjon siden de er skjørere og kan være delvis resorbert. Det er viktig å sørge for at hele tannroten blir fjernet så den ikke affiserer den permanente etterfølgeren (3). Ved å lage en trekantet lapp vil eksponeringen bedres og dermed reduseres faren for rotfraktur (8).

Den ene pasienten med tannrotabscess fikk påvist postoperativ infeksjon. Ifølge antibiotikaretningslinjene skal det kun innsettes antibiotika ved tannrotabscess om det er tegn til osteomyelitt i benvevet rundt (4). Det trengs mer data enn resultatene fra denne studien for å trekke konklusjoner om disse pasientene bør få perioperativ antibiotika i større grad enn anbefalingene.

Hos katter var TR den vanligste årsaken til ekstraksjon i denne studien. Postoperativ infeksjon ble påvist hos 35,7 % av kattene med TR, noe som samsvarer godt med total komplikasjonsrate hos katt på 36,4 %. De andre tannsykdommene hadde få kasus, men det kan se ut til at ekstraksjon av hjørnetenner oftere førte til komplikasjoner enn ekstraksjon av andre tenner. I 50,0 % av tilfellene hvor hjørnetenner ble ekstrahert oppstod infeksjon postoperativt.

Preoperativ grad av tannstein, antall tenner som skulle ekstraheres og anestesilengde ble registrert hos alle kasusene, men disse faktorene var ikke assosiert med postoperativ infeksjon.

Det er sannsynligvis multifaktorielle årsaksforhold til postoperativ infeksjon etter tannekstraksjon. Sårinfeksjon regnes for å være den vanligste årsaken til nedsatt sårheling. Selv om sår i munnhulen alltid vil være kolonisert med bakterier, vil infeksjon først oppstå når vevets sårhelingsevne og immunforsvar er utilstrekkelig. Lokale forhold som nedsatt blodtilførsel, tilstedeværelse av nekrotisk vev eller fremmedlegemer vil kunne bidra til dette (7). Ifølge litteraturen bør det vurderes å unngå tannekstraksjon på pasienter med tilstander som kan forstyrre blodsirkulasjon og helbredingstid. Dette inkluderer blødningstilstander, medisiner som kan påvirke blødning og immunforsvar, oral neoplasi og strålebehandling (3).

Løsning av mukogingivalapp var en gjenganger hos mange pasienter med postoperativ infeksjon. Det skyldes primært tensjon i suturlinjene (3,9). Ekstraksjonsteknikk og lappdesign vil variere ut fra hvilken tann som skal ekstraheres og hva som er årsaken til at den skal ekstraheres. Det må vurderes om vevet er underminert nok, om gingivalappen er bred nok og om det er nok suturer. Det er viktig å jobbe atraumatisk med vevet for å bevare best mulig blodsirkulasjon og stimulere minst mulig inflammasjonsreaksjon (3).

Hjørnetenner så ut til å være spesielt ofte affisert av postoperativ infeksjon hos katt. Gingiva er et fragilt og mindre elastisk vev hos katt, derav større utfordring ved suturering av gingivalapp ved hjørnetenner (10). Mange katter kan ha en tendens til å danne ekspandert bukkalt benvev, særlig over maksillære hjørnetenner. Dette kan føre til enda større anatomiske utfordringer under ekstraksjon (10). I denne studien var imidlertid fire av fem tilfeller med infeksjon etter ekstraksjon relatert til mandibulære hjørnetenner.

I denne studien ble det ikke differensierte mellom grad og type av TR eller om det ble gjort kroneamputasjon eller forsøk på å ekstrahere hele tannen. Dette kan ha hatt betydning for hvilke tilfeller som førte til komplikasjoner. I litteraturen påpekes det at kroneamputasjon, med intensjon om å la roten bli værende, kan føre til økt forekomst av infeksjon. Derfor bør dette kun utføres på tenner som har dentoalveolær ankylose og rotresorpsjon bekreftet radiologisk (3). Det hender også at kroneamputasjon er det beste alternativet om flere forsøk på å fjerne en tannrot feiler. Det er beskrevet at området må renses godt med 0,2 % klorhexidin, lukke gingivalappen og følge opp radiologisk (11). Det er imidlertid kontroversielt å bruke klorhexidin peri- og postoperativt fordi flere rapporter har vist at klorhexidin har cytotoksisk effekt på epiteliale celler, fibroblaster og gingivaceller, samt fører til en tydelig økning i inflammasjonsmarkørene IL-6 og TNF-α hos mennesker (12). Forsøk på pulverisering av roten med bor skal unngås da det kan føre til at roten penetrerer til mandibulærkanalen, infraorbitalkanalen eller nesepassasje. Bennekrose, luftembolisme og sublingualt/subkutant emfysem kan også forekomme (11). Om en velger å gjøre kroneamputasjon eller la en rotrest bli igjen bør det ikke være tegn til tannmobilitet, periodontitt, endodontisk sykdom, periapikal patologi eller stomatitt (9,11). Den resorberte roten bør reduseres med rundbor til 1-2 mm under alveolær margin. Dette bidrar til dannelse av et blodkoagel over roten som ben kan vokse rundt under heling (9).

I de norske antibiotikaretningslinjene er det hovedsakelig ved alvorlig, ulcerativ tilstand i munnen eller osteomyelitt det kan vurderes bruk av perioperativ antibiotikabehandling. Det kan også vurderes til spesifikke pasienter med supprimert immunapparat – enten i form av sykdom eller immunsuppressiv behandling. Mistanke om endokardiose er ikke lenger indikasjon for perioperativ antibiotikabruk (4). Anbefalte midler er ampicillin hvis det kun skal opereres intraoralt, eller cefazolin/cefalotin hvis huden på utsiden av munnen skal inkluderes i inngrepet. Det skal administreres minst 20 minutter før bakteriemi forventes, samt repeteres annenhver time under prosedyren. Ved postoperativ bruk kan det vurderes penicilliner som amoxicillin, eventuelt med klavulansyre, eller klindamycin. Ved alvorlig osteomyelitt hos hund kan det benyttes metronidazol sammen med kirurgisk debridering (13).

I humane studier er det funnet multifaktorielle årsaker til komplikasjoner etter ekstraksjon, både relatert til pasientens helse, vaner (for eksempel røyking), samt systemiske og lokale faktorer. Det inkluderer systemiske sykdommer som har negativ effekt på sårheling, som diabetes mellitus, HIV, kroniske luftveislidelser med redusert oksygentilførsel, Cushings syndrom, anemi, underernæring, leverlidelser, nyresvikt, thyroideasykdommer, samt behandling med stråleterapi, kjemoterapi eller kortikosteroider. Faktorer som affiserer koagulasjonen kan på humansiden føre til såkalt «dry socket» som er mindre vanlig hos hund og katt. Disse faktorene inkluderer røyking, en del medisiner, leversykdom og hypertensjon. Komplikasjoner oppstår oftere ved ekstraksjon av multiple tenner eller unormal anatomi, særlig om det involverer en mer invasiv kirurgisk prosedyre eller tidligere odontogen abscess. Dessuten er det ekstra stor risiko ved ekstraksjon av visdomstenner på grunn av nærheten til n. alveolaris inferior (7).

Bruk av antibiotika før eller etter ekstraksjon er også kontroversielt på humansiden og det er ingen enighet i litteraturen om effektivitet eller riktig bruk av antibiotika for å forebygge infeksjon etter ekstraksjon. En multivariat analyse viste at antibiotika før oral kirurgi ikke reduserte forekomst av postoperativ alveolitt. Det ble også funnet at administrasjon av amoxicillin etter ekstraksjon ikke ga statistisk signifikant fordel med tanke på postoperativ infeksjon hos ellers friske pasienter, selv om det minsker graden av bakteriemi. De konkluderte med et mulig unntak når det gjelder ekstraksjon av visdomstenner (7). En annen human studie tok for seg utfallet etter kirurgisk fjerning av 528 uframbrutte visdomstenner, behandlet med eller uten postoperativ antibiotikabehandling. De konkluderte med at det ikke var statistisk signifikant forskjell for sårheling, postoperativ smerte eller bedret evne til å åpne munnen postoperativt og at antibiotika ikke bør gis rutinemessig (14). Humanstudier har også vist at ved tilfellene der det ble brukt sutur av gingivalapp over ekstraksjonsområdet var det lavere forekomst av postoperative komplikasjoner. Dette er fordi det dannes et stabilt blodkoagel som tillater migrasjon av epitel over og remodellering av alveolært ben (7).

Det er mange usikre faktorer, men funnene i denne studien fordrer videre forskning, spesielt på katt, for å se om noe bør gjøres annerledes ved tannekstraksjon. For eksempel hadde det vært interessant med en multisenterstudie som randomiserer bruk av klorhexidinprodukter postoperativt og perioperativ antibiotika mot kontrollkasus. Katteeiere bør informeres om en relativt høy forekomst av postoperative infeksjoner. De bør oppfordres til å komme på kontroll for at eventuelle komplikasjoner ikke skal overses.

Sammendrag

Infeksjon etter tannekstraksjon oppstod hos 14,0 % av totalt 100 hunde- og kattepasienter. Det var statistisk signifikant forskjell mellom hunder og katter, med forekomst av postoperativ infeksjon hos henholdsvis 7,7 % og 36,4 %. I følge de norske antibiotikaretningslinjene skal det kun vurderes profylaktisk antibiotikabruk på en svært begrenset gruppe pasienter. Risikofaktorer for å forebygge forekomsten av infeksjon bør vurderes i hvert tilfelle. Særlig gjelder dette atraumatisk håndtering av vevet, tensjonsfri suturering av gingivalapp og postoperativ kontroll av tannrester med tannrøntgen. Videre studier, spesielt på katt, er nødvendig for å finne flere årsakssammenhenger og for å vurdere om det er nødvendig å endre dagens behandlingsprinsipper.

Summary

Infection after tooth extraction occurred in 14,0 % of 100 dog and cat patients. There was a statistically significant difference between the species; 7,7 % in dogs and 36,4 % in cats. According to current antibiotic policy, prophylactic use of antibiotics should only be administered to a very selective group of patients. Instead, every veterinarian should thoroughly consider risk factors during the procedure to reduce the occurrence of infection. This includes atraumatic tissue handling, tension free suturing of the gingival flap and postoperative dental radiographs to exclude dental remains. Further studies, especially in cats, are needed to elucidate more potential causes of infections and establish increased knowledge to ensure the best treatment.

Etterskrift

Takk til veterinærene ved Evidensia Sandefjord Dyreklinikk som tok seg tid til å registrere opplysninger på hver tannekstraksjonspasient gjennom et helt år.