Pasientpopulasjon

Totalt 40 hunder, fordelt på 19 ulike raser, ble inkludert. Alle pasientene hadde unilateral affeksjon, slik at antallet behandlede øyne tilsvarte antallet inkluderte individer.

Staffordshire bull terrier var den hyppigst representerte rasen med 9 individer, etterfulgt av fransk bulldog med 6 og boxer med 5. Antall individer per rase er vist i Figur 4. Det var 55 % (22/40) hannhunder og 45 % (18/40) tisper. Alderen ble avrundet til nærmeste 0,5 år. Gjennomsnittsalderen var 7,9 år, med et aldersspenn fra 4,5 til 14 år.

Da journalene ikke alltid inneholdt opplysninger om tidligere sykdomshistorikk, er det uklart om dette var hundenes første episode med SCCED, eller om de tidligere hadde hatt samme tilstand. Tabell 1 viser kjønns-, alders- og rasefordeling av pasientene.

Behandling hos førstelinjeveterinærer

Pasientene ble i gjennomsnitt undersøkt tre ganger hos førstelinjeveterinær før henvisning til andrelinjeveterinær. Median tid fra første konsultasjon til henvisning var 14 dager. Maksimal tid før henvisning var 101 dager.

Topikal antibiotikabehandling ble forskrevet av henvisende veterinær i 97,5 % (39/40) av tilfellene. Hos 27,5 % (11/40) ble antibiotikabehandlingen enten endret eller supplert med en annen type, enten topikalt eller systemisk. Journalene inneholdt sjelden informasjon om begrunnelsen for valg, eller endring av antibiotikaregime.

Hos 32,5 % (13/40) av pasientene ble det utført mekanisk debridering i førstelinjepraksis. Av disse ble én pasient (7,7 %) behandlet med linjekeratotomi, mens de øvrige 12 pasientene (92,3 %) ble debridert ved bruk av bomullspinne.

Tabell 2 viser informasjon om forløp før henvisning, samlet fra journal hos førstelinjeveterinær.

Behandling hos andrelinjeveterinærer

Alle pasienter ble anbefalt mekanisk debridering av SCCED-lesjonene hos andrelinjeveterinær. En eier avslo. Blant de 39 pasientene som gjennomgikk behandling, fikk 87,1 % (34/39) utført bomullspinne debridering (BPD) etterfulgt av diamantbor debridering (DBD). To pasienter (5,1 %) gjennomgikk kun BPD. Hos tre pasienter (7,6 %) ble det utført keratotomi. I to av disse tilfellene ble keratotomien kombinert med DBD, etter at debridering tidligere var forsøkt hos førstelinjeveterinær. Journalene oppga ikke spesifikke grunner for valg av behandlingsmetode. 89,7 % (35/39) av pasientene som fikk utført mekanisk debridering fikk også lagt på en bandasje kontaktlinse. Av disse fikk 27,7 % (10/36) utført en temporær tarsorafi for å forlenge retensjon av bandasje kontaktlinsen. Hos de 35 pasientene som fikk påført bandasje kontaktlinse, var linsetypen oppført i 56,4 % (22/39) av tilfellene. I alle oppgitte tilfeller ble det brukt en human bandasje kontaktlinse av type PureVision^®2 HD (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA).

Andrelinje veterinær 1 og 3 behandlet flest pasienter i denne studien og stod samlet for 74,3 % (29/39) av tilfellene. Behandler 1 sederte samtlige av sine pasienter (12/12), mens behandler 3 sederte 11,7 % (2/17). Oversikt over sederingspraksis blant de fem andrelinjeveterinærene er vist i Tabell 3.

Alle pasientene i denne studien fikk topikal antibiotika ved henvisning, og denne behandlingen ble videreført etter debridering. Ved hjemsendelse fra andrelinjeveterinær fikk 50 % av pasientene fusidinsyre og 50 % kloramfenikol topikalt. Alle pasientene ble videreført på det antibiotikum de fikk ved henvisningstidspunktet.

Kontroll etter behandling ble gjennomført hos 33 av 39 pasienter (84,6 %). Hos 90,9 % av disse (30/33) ble fullstendig tilheling bekreftet etter én behandling. To pasienter (6,0 %) trengte gjentatt debridering, mens én pasient (3 %) krevde behandling for komplikasjoner. Én pasient fikk DBD to ganger, mens én pasient måtte behandles med DBD tre ganger før tilheling ble oppnådd. Utfallet for de seks pasientene som ikke var til kontroll hos andrelinjeveterinær er ikke kjent.

Én (3 %) av pasientene som ble fulgt opp hos andrelinjeveterinær utviklet komplikasjoner. Det var pasient nummer 23, en fransk bulldog, tispe, som utviklet akutt stromal kollagenolyse med påfølgende behov for intensiv medisinsk behandling og tett oppfølging før fullstendig tilheling.

Tabell 4 viser informasjon om behandling utført hos andrelinjeveterinærer.

Etiologi

Denne studien omfatter 40 pasienter diagnostisert med SCCED. Staffordshire bull terrier var den hyppigst affiserte rasen, etterfulgt av fransk bulldog og boxer. Ifølge Norsk Kennel Klubs oversikt over de mest populære hunderasene i Norge i 2024, var Staffordshire bull terrier den sjette mest registrerte rasen i perioden studien ble gjennomført. Til sammenligning var cocker spaniel en mer populær rase, men kun én slik ble inkludert i denne studien. Verken fransk bulldog eller boxer var blant de 25 mest populære rasene i samme periode (9). Dette styrker mistanken om en økt predisposisjon for SCCED hos disse rasene, i tråd med funn fra større studier (5,6).

Hos boxere er det avdekket en defekt i NOG-genet som mistenkes å resultere i forsinket tilheling av corneaepitelet hos individer med SCCED (10). Fremtidige genetiske studier kan gi økt innsikt i hvorfor tilstanden forekommer hyppigere hos enkelte raser enn andre. Brakykefale hunderaser er overrepresentert i dette materialet, noe som også er dokumentert i tidligere studier om SCCED (6,11). Et unntak er Staffordshire bull terrier, som vanligvis klassifiseres som mesokefal (12).

Fem ulike brakykefale raser var representert i denne studien, hvorav fransk bulldog og boxer utgjorde de største gruppene. De senere årene har det vært økende oppmerksomhet for hvordan avl på ekstrem morfologi påvirker dyrevelferd og helse. Brakykefale hunder er predisponert for øyesykdommer som følge av deres karakteristiske ansiktsanatomi, med flatt ansikt og kort snute (13). Denne morfologien kan medføre tilstander som eksoftalmus, lateral strabismus og uttalte hudfolder over neseryggen (13). Kombinert med makroblefaron gir dette økt eksponering av cornea, som igjen øker risikoen for traumer og irritasjon (13). I tillegg har brakykefale raser høyere forekomst av entropion, distikiasis, ektopiske cilier, nedsatt corneainnervasjon og redusert tåreproduksjon (13,14). Sammenlignet med andre hunderaser er brakykefale individer generelt mer utsatt for alle typer corneasår (11,15), og de har også en økt risiko for å utvikle smeltende corneasår (15). På bakgrunn av dette er det særlig viktig med grundig eierinformasjon og tett oppfølging når disse rasene presenteres med SCCED-lesjoner.

SCCED oppstår oftest hos middelaldrende til eldre hunder (1,5,6). Den yngste hunden i dette materialet var 4,5 år, og gjennomsnittsalderen var 7,9 år. Mange hunder vil derfor kunne være brukt i avl før de får SCCED. Avlsanbefalinger som hensyntar SCCED som en mulig arvelig tilstand, samt registrering av diagnosen på lik linje med for eksempel glaukom eller feilstilte øyehår, kan være gunstig for å redusere forekomsten hos disponerte raser. Det finnes per nå ikke tilstrekkelig evidens for arvelighet, og sykdommen listes ikke på den nordiske øyelyserattesten (16).

Det ser ikke ut til å være noen kjønnspredileksjon hos hunder affisert av SCCED i litteraturen (5,17), noe som korrelerte godt med våre funn: Av de 40 inkluderte hundene var 22 hanner og 18 tisper.

Patogenese

Corneasår oppstår når det skjer tap av epitel og basalmembran i cornea, med påfølgende eksponering av underliggende stroma (1). Helingsprosessen starter umiddelbart etter skade. Ved en overfladisk epitelskade som omfatter hele cornea, forventes reepitelialisering innen 48-72 timer (1). Selv om det nyetablerte epitelet initialt vil være tynnere enn normalt, gjenopprettes corneas normale tykkelse vanligvis innen 14 dager (1). Dersom et corneasår ikke er grodd i løpet av denne perioden, bør det derfor vekke mistanke om SCCED, eller annen underliggende patologi.

SCCED har blitt sammenlignet med residiverende corneasår hos mennesker (1,2). Patogenesen er ennå ikke fullt ut klarlagt. I humanmedisinen mistenkes det at residiverende corneasår kan ha sammenheng med tidligere corneatraume (18,19). Tilstanden forekommer dessuten hyppigere hos pasienter med samtidig sykdom som basalmembrandystrofi, diabetes mellitus, blefaritt, okulær rosacea eller «dry eye syndrome» (18,19).

I en normal cornea er basalmembranen tett forankret til det underliggende stroma. Ved overfladiske corneaskader forblir basalmembranen som regel intakt og fortsatt heftet til stroma (3). Hos pasienter med SCCED er det derimot ofte påvist delvis eller fullstendig fravær av basalmembran i området for såret (3,4). Studier har påvist en acellulær hyalinsone, preget av en amorf substans mellom kollagenfibrene i stroma hos hunder med SCCED (3,4,20). Dette fører til at det regenererte epitelet ikke klarer å binde seg til stroma i området for lesjonen, noe som resulterer i den karakteristiske kanten av løst og underminerende epitel som sees ved oftalmologisk undersøkelse (3,4,20). En unormal eller mangelfullt rekonstruert basalmembran mistenkes å være en del av patogenesen ved SCCED (3,4,20). Dette kan skyldes defekter i epitelets adheransekomplekser, eller i den stromale ekstracellulære matriksen (3,4). Det nydannede epitelet hos SCCED-pasienter består ofte av morfologisk unormale celler som mangler det normale corneaepitelets struktur og organisering (3).

Klinisk undersøkelse

I denne studien var median tid fra første veterinærkonsultasjon til henvisning 15 dager, med et snitt på 19 dager. Pasientene ble i gjennomsnitt undersøkt totalt tre ganger hos førstelinjeveterinær før henvisning for videre utredning og behandling.

De kliniske tegnene ved SCCED kan variere betydelig, fra milde kliniske tegn til uttalt ubehag (2). Vanlige funn inkluderer blefarospasme, karinjeksjon i conjunctiva og epifora (1,17), men disse er uspesifikke. En grundig oftalmologisk undersøkelse er derfor nødvendig for å kunne skille SCCED fra andre typer corneasår og oftalmologiske tilstander.

Mistanke om SCCED bør fattes dersom det ved undersøkelse observeres en kant av underminerende epitel rundt et corneasår, der fluorescein diffunderer inn under det løse epitelet og farger det underliggende stroma (21). Ved dypere sår, som avdekker Descemets membran, vil fargestoffet ikke tas opp i det eksponerte området (21). Dersom såret fremstår som en sentral, fargeløs fordypning omgitt av en fluorescerende ring, er dette forenlig med et descemetocele og indikerer akutt risiko for perforasjon av bulbus (21).

Alle hundene inkludert i denne studien ble vurdert som unilateralt affisert. Bilateral forekomst kan imidlertid forekomme (5), og begge øyne ble derfor rutinemessig undersøkt av andrelinjeveterinær. Fluoresceinfarging ble kun utført bilateralt ved kliniske funn som ga mistanke om dobbeltsidig affeksjon.

Forsinket sårheling og kronisk corneasår kan være sekundært til en vedvarende irritasjon, eller underliggende øyesykdom (2). Det er viktig å gjøre en grundig oftalmologisk undersøkelse for å stille korrekt primærdiagnose, da de forskjellige tilstandene krever ulik behandling.

I denne studien helet over 90 % av SCCED-sårene etter én behandling. Andre studier som har sett på tilheling ved DBD har vist en suksessrate på 73-95 % (5,22-24). Ulik tilhelingsrate kan skyldes andre faktorer som for eksempel komorbiditeter. Flere andre tilstander er kjent for å gi nedsatt sårheling, også i cornea (25-27).

Mennesker med diabetes mellitus er predisponert for residiverende og ikke-helende corneasår (26). Både mennesker og hunder med diabetes mellitus har vist seg å ha patologiske forandringer og en redusert sensitivitet i cornea (26,27), noe som øker risikoen for sårutvikling og nedsatt heling. Det finnes per i dag ingen måte å forebygge eller behandle oftalmologiske endringer som oppstår sekundært til diabetes mellitus (27). Hyperadrenokortisisme er også assosiert med øyepatologi som corneasår, ikke-helende corneasår, corneakalsifisering, katarakt, keratokonjunktivitis sicca (KCS) og lipemia retinalis (28,29). Topikal bruk av kortiokosteroider hemmer corneasårheling (30). Det antas at systemisk økt kortisolnivå ikke skaper corneasår, men at det kan lede til forsinket sårheling (28). Dette viser viktigheten av et godt signalement, god anamnese og en grundig klinisk undersøkelse av hele individet. En nyere studie har sett på hunder med azotemisk nyresykdom. Den viste at helingstiden av corneasår var lengre hos hundene med nyresykdom sammenliknet med en kontrollgruppe (25). Det kan hende annen systemisk sykdom også leder til kroniske øyesår og forlenget helingstid, men vi mangler konkret informasjon om dette.

Behandling

Målet med behandlingen av SCCED er å fjerne løst epitel og skape feste for nytt epitel. For å oppnå dette må den acellulære hyalinsonen som ses histologisk ved SCCED lesjoner fjernes helt eller delvis (4). Det tilrettelegger for nydannelse av epitel med normal tilhefting til underliggende stroma (31). Flere teknikker er beskrevet for å oppnå dette.

Behandling hos førstelinjeveterinærer

Totalt 32,5 % (13/40) av pasientene ble mekanisk behandlet for SCCED hos førstelinjeveterinær. Hos 12 av disse ble bomullspinne debridering (BPD) utført, mens én pasient ble behandlet med keratotomi. Studier som benytter BPD som eneste mekaniske behandlingsmetode viser en gjennomsnittlig tilheling hos omtrent 50 % av pasientene (2).

Hos 27,5 % (11/40) av hundene ble det underveis endret til, eller supplert med, en annen type antibiotikum. Dersom det ikke foreligger bivirkninger eller komplikasjoner som akutt stromal kollagenolyse, er antibiotikabytte vanligvis ikke indisert ved SCCED. Unødvendig antibiotikabytte kan forsinke korrekt diagnose og adekvat behandling. Spesifikke data med hensyn til øvrig medisinsk behandling ble ikke systematisk innsamlet i dette materialet.

Behandling hos andrelinjeveterinærer

Majoriteten av de henviste pasientene fikk utført DBD hos andrelinjeveterinær. Prosedyren ble i alle tilfellene utført med AlgerBrush II^® (Alger Inc^®, USA) med 3,5 mm diamantbor etter topikal administrering av oksybuprokainhydroklorid på øyet. 23 hunder undergikk DBD uten generell sedasjon, noe som indikerer at behandlingen tolereres godt i våken tilstand.

Fem andrelinjeveterinærer sto for behandlingen. Veterinær 1 og 3 behandlet majoriteten, og hadde tydelige forskjeller i valgt behandlingsprotokoll. Andrelinjeveterinær 1 utførte DBD, la på bandasje kontaktlinse og utførte en temporær tarsorafi i generell anestesi på alle pasientene. Andrelinjeveterinær 3 utførte behandling med DBD og bandasjekontaktlinse på våkne pasienter i 88 % (15/17) av tilfellene. Pasientene hos denne veterinæren ble kun sedert dersom det var nødvendig på grunn av hundens gemytt, eller andre prosedyrer som skulle utføres.

Siden pasientgruppen med SCCED ofte består av eldre hunder, innebærer bruk av sedasjon og anestesi en økt mortalitetsrisiko (32). Behandlingsprotokoller som kan utføres uten anestesi er derfor fordelaktige. I denne studien var det ingen forskjell i helingsrate mellom behandlingsprotokollene til andrelinjeveterinær 1 og 3, noe som indikerer at DBD med bandasje kontaktlinse uten sedasjon kan være like effektivt som behandling med sedasjon eller anestesi. Studien innbefattet ikke en stor pasientgruppe, og et annet utfall kan ikke utelukkes hvis det hadde vært inkludert flere pasienter.

89,7 % av pasientene behandlet i denne studien fikk påført en bandasje kontaktlinse etter debridering. Bandasje kontaktlinser har vært brukt som del av behandling innen human oftalmologi lenge, hvor de har blitt brukt for smertelindring, corneabeskyttelse og for å forebygge uttørking av øyet (33). Bruk av bandasje kontaktlinse har vist forkortet helingstid i enkelte studier hos SCCED pasienter (34,35), og kan ha noe smertelindrende effekt (34). Det finnes ulike typer bandasje kontaktlinser. Studier har vist at humane bandasje kontaktlinser har bedre retensjonstid sammenliknet med bandasje kontaktlinser produsert for hunder (36,37). Retensjonstiden ble ikke vurdert i denne studien.

SCCED er en ikke-infeksiøs tilstand (38) som i utgangspunktet ikke krever antibiotikabehandling. Norske retningslinjer anbefaler likevel bruk av fusidinsyre (39). Fusidinsyre har baktericid effekt for bakterier hyppig forekommende i øyet, som Staphylococcus intermedius, S. aureus og S. epidermis (40). I denne studien ble kloramfenikol benyttet hos 50 % av pasientene, til tross for at dette antibiotikumet primært er indisert ved dypere sår som affiserer stroma, eller ved komplikasjoner som stromal kollagenolyse (39).

Øvrig medisinsk behandling fokuserer på smertelindring. Systemisk NSAID, samt topikal applikasjon av et cykloplegikum som syklopentolat eller atropin er ofte tilstrekkelig (41).

I tillegg til DBD benyttes punkt- og linjekeratotomi som kirurgiske behandlinger ved SCCED. Disse metodene innebærer iatrogen skade av stroma for å skape festeområder for epitelet (42). Punktkeratotomi innebærer gjentatte stikk med steril kanyle, mens linjekeratotomi innebærer overfladiske snitt i stroma med 1 mm mellomrom og et par millimeter utover sårkanten (2). Disse inngrepene kan utføres på våkne hunder, men sedasjon eller anestesi brukes oftere grunnet høyere risiko for skade (42,43).

Hypoklorsyre er en svak syre brukt i human oftalmologi som kan ha effekt ved behandling av infeksjoner (44). Hypoklorsyre er for tiden under utprøving til bruk i veterinæroftalmologi (45). Ettersom topikal antibiotika brukes profylaktisk ved behandling av SCCED, kan det bli aktuelt å bytte til et slikt preparat i fremtiden.

For å fremme sårheling ved SCCED har flere topikale produkter vært utprøvd som et supplement til mekanisk debridering. Disse inkluderer hyaluronsyre, tetrasykliner og fibronektin (2). Hyaluronsyre kan ha gunstig effekt på heling av cornea (46,47). Fibronektin, en komponent involvert i epitelial tilhefting, synes ikke å mangle ved SCCED. Derimot er nivåene av laminin og enkelte kollagentyper ofte redusert (20). Serum, som inneholder fibronektin, har vært forsøkt uten dokumentert reduksjon i helingstid (48,49).

Prognose

Ubehandlet eller inadekvat behandlet SCCED kan vare i uker til måneder (2). I visse tilfeller kan det ta lang tid å oppnå tilheling på tross av optimal behandling (23,37). Det er viktig at eier fanger opp tegn til øyesykdom hos sin hund. Veterinæren må også gjenkjenne tilstanden for deretter å behandle den korrekt tidligst mulig i sykdomsforløpet.

Tilheling etter én DBD er rapportert i 73–95 % av tilfellene i ulike studier, der behandlingen i hovedsak er utført på våkne pasienter (5,22-24). Enkelte studier peker på økt suksessrate ved lengre og mer kontrollert debridering. Dette vil være lettere å oppnå hos en sedert pasient (4). Vi er ikke kjent med studier som direkte sammenligner resultatet av DBD hos våkne versus sederte hunder. I vårt materiale ble det oppnådd tilheling av corneasåret etter én DBD hos 91 % (30/33) av pasientene som kom til etterkontroll hos andrelinjeveterinær. Det korrelerer godt med tall fra andre studier. Av de tre pasientene som trengte gjentatt behandling, hadde to vært usedert og én vært sedert for DBD. 6 hunder (15 %) kom ikke til etterkontroll hos andrelinjeveterinær, og behandlingsutfallet for disse er ukjent.

Suksessraten ved DBD og linjekeratotomi ser ut til å være sammenliknbar (22). Kombinasjon av DBD og keratotomi ser ikke ut til å øke tilhelingsraten ytterligere (24). I én studie ble linjekeratotomi utført på 27 sederte pasienter, med rapportert suksessrate på 100 % (35). Forfatterne mente at dette delvis skyldtes muligheten for å utføre en mer grundig behandling når pasienten var immobilisert. I vårt materiale ble to pasienter behandlet med kombinasjonen DBD og keratotomi. Den ene viste tilheling etter én behandling, mens den andre utviklet akutt stromal kollagenolyse. En større studie som sammenliknet DBD alene med kombinasjonen DBD og keratotomi, fant ingen økt forekomst av komplikasjoner ved kombinasjonsbehandling (24).

Behandlingsmetoden med høyest helingsrate er overfladisk keratektomi (43,50). Denne metoden har opptil 100 % suksessrate etter én behandling (43,50). Ulempene er at det krever generell anestesi, et operasjonsmikroskop og god teknisk kompetanse innen mikrokirurgi. Det kan også oppstå økt arrdannelse i cornea sammenliknet med andre mindre invasive metoder (50). Denne metoden ble ikke benyttet i vår studie, og benyttes i hovedsak til pasienter som ikke responderer på andre former for debridering.

Sekundær infeksjon og utvikling av smeltende corneasår (akutt stromal kollagenolyse) er den vanligste komplikasjonen etter mekanisk debridering av SCCED (17,42). Forekomsten er generelt lav, under 5 %, men noe høyere hos brakykefale raser (17). Akutt stromal kollagenolyse er en alvorlig komplikasjon, med risiko for perforasjon av bulbus. Det er derfor viktig at pasientene følges opp med spaltelampeundersøkelse av kompetent veterinær, i god dialog med eier om hvilke kliniske tegn som kan forventes dersom komplikasjoner oppstår. Av våre 33 pasienter som kom til etterkontroll hos andrelinjeveterinær, oppsto komplikasjoner i ett av tilfellene (3,0 %). Intensiv medisinsk behandling og tett oppfølging ble iverksatt. Det ble ikke behov for kirurgisk behandling, og komplikasjonen resulterte ikke i synstap.

Det er få tilgjengelige studier som vurderer komplikasjonsrate ved behandling av SCCED uten bruk av profylaktisk antibiotika. Dette skyldes trolig bekymring for utvikling av alvorlige infeksjoner, inkludert smeltende corneasår med mulighet for perforasjon og synstap (51). I de fleste studier benyttes topikal antibiotikabehandling rutinemessig. I én større studie fikk kun 4 av 464 hunder ikke antibiotika, og ingen av disse utviklet komplikasjoner (15). Svenske retningslinjer for antibiotikabruk anbefaler bruk av profylaktisk lokal antibiotikabehandling, som fusidinsyre eller kloramfenikol, for å forebygge alvorlige infeksjoner (52).

Bakteriologisk prøvetaking fra SCCED-lesjoner viste vekst i 19 % av tilfellene i én studie (38), og det ble ikke funnet sammenheng mellom positiv bakteriekultur og økt risiko for smeltende corneasår. Det er derfor mulig at andre faktorer spiller en viktigere rolle, og at det er mulig med mer restriktiv antibiotikabruk uten at det går på bekostning av behandlingsresultat. Det er behov for flere studier som undersøker i hvilken grad profylaktisk antibiotika faktisk reduserer risikoen for komplikasjoner.

SCCED er assosiert med risiko for residiv. Én studie viste at 10 % av hundene utviklet nytt corneasår innen to år etter førstegangsdiagnose (5). I vår studie ble eierne informert om risiko for tilbakefall, men det ble ikke innhentet informasjon om forekomst av residiver etter avsluttet behandling. Andre studier har påvist økt risiko for bilateral SCCED hos enkelte predisponerte raser, som boxer, fransk bulldog og Staffordshire bull terrier, sammenliknet med den øvrige populasjonen (6).