Gjeldende anbefalinger

Innvollsparasitter er generelt ikke noe stort problem i Norge. De legemidlene vi har virker godt, med minimal rapportering av nedsatt følsomhet og resistens. Sist det kom en terapianbefaling i regi av Direktoratet for Medisinske Produkter (den gang Statens legemiddelverk) var i 2010^{# https://www.dmp.no/veterinermedisin/terapianbefalinger-og-forskrivning-av-legemidler-til-dyr} og vi mener anbefalingene som gis i denne fortsatt er gode. Se oppsummering i faktaboks med våre kommentarer under.

Legemidler mot endoparasitter

Det er ganske begrenset med smalspektrede virkestoffer mot endoparasitter til hund og katt^{# https://www.felleskatalogen.no/medisin-vet/}. I Norge har vi prazikvantel mot bendelorm, og benzimidazolene fenbendazol og febantel (som omdannes til fenbendazol), emodepsid og pyrantel mot ulike hake-, piske- og spolormer. Mot lungeorm og hjerteorm er endektocider indisert (se fotnote c under faktaboks), som er bredspektrede og virker mot det meste av innvollsormer og mange ektoparasitter som flått, midd og blodsugende lus. Det er markedsført to monopreparater med innhold av endektocider mot ektoparasitter til kjæledyr i Norge, ett som inneholder selamektin (Stronghold) og ett som inneholder milbemycinoksim (Interceptor). Kombinasjonspreparater med innhold av milbemycinoksim og prazikvantel finnes det mange av, men disse er ikke markedsført til behandling mot ektoparasitter, selv om de helt klart vil ha slik effekt.

For å si noe om bruk av ulike midler mot endoparasitter over tid, har vi hentet salgstall fra 2014 til 2024 for preparater som er markedsført til hund og katt (grossisttall fra Folkehelseinstituttet). Disse tallene blir presentert i gram virkestoff, og gir ikke et godt bilde på hvor mye de ulike midlene brukes. Dette skyldes at det er ulik dosering for ulike virkestoffer og at ulike formuleringer kan kreve ulike doseringer også for samme virkestoff (for eksempel ved ulike administrasjonsveier). For å justere for dette, har vi i tillegg relatert totalmengden brukt med gjennomsnittlig dosering pr kg kroppsvekt for sammenlignbare preparater (virkestoff og formulering). Vi kan ikke si noe om antall dyr, da vi ikke har oversikt over vekten på alle behandlede dyr. I Figur 1 presenterer vi både de reelle salgstallene (1A), og et estimat på antall kg behandlede dyr (1B) for tre av årene 2014, 2019 og 2024. Under pandemien (2020-2022) var det et endret bruksmønster som ikke kommer frem i denne figuren, men blir nærmere diskutert i avsnittet om behandling mot revens dvergbendelorm. Vi anser de tre valgte årene som representative for å vise generelle trender over hele tidsperioden.

Fenbendazol er det mest solgte virkestoffet alle årene, med prazikvantel på en tydelig andreplass (Figur 1A). Omregnet til antall kg behandlede dyr (Figur 1B), så rykker prazikvantel opp til toppen for både hund og katt, med milbemycinoksim som nummer to for begge.

Fenbendazol, med sin relativt sett høyere dosering (og behandling over to-tre påfølgende dager), brukes like mye som febantel, pyrantel og selamektin til hund. Til katt er det emodepsid som benyttes mest etter prazikvantel og milbemycinoksim, til tross for at det kun finnes i kombinasjon med prazikvantel. Det har tidligere vært brukt noe pyrantel til katt, men monopreparat med innhold av pyrantel til katt er ikke lenger tilgjengelig i Norge.

For alle virkestoffer er det en nedgang i bruk, med unntak av prazikvantel og milbemycinoksim. Nedgangen skyldes ikke færre kjæledyr i norske hjem, da koronapandemien førte til en økning av hunder og katter^{# DyreID - Kjæledyrrapporten 2024}. For noen av virkestoffene kan nedgangen skyldes at enkelte preparater er tatt av markedet. Men vi ser en urovekkende økning i bruken av milbemycinoksim, særlig i kombinasjon med prazikvantel. Enklere administrering av disse preparatene kan være årsaken til den økte bruken, og dermed en nedgang for de andre virkestoffene. Dette er en trend som ikke er ønskelig fordi milbemycinoksim både er veldig bredspektret og skadelig for miljøet. Som vi skal vise litt senere, frykter vi at økningen til en viss grad skyldes den lovpålagte behandlingen mot revens dvergbendelorm i forbindelse med reiser. Nettopp innføringen av denne påbudte behandlingen er sannsynligvis også grunnen til økningen i bruk av prazikvantel fra 2014 til i dag. Til katt er bruken av prazikvantel uendret fra 2014 til 2019, mens det er en liten nedgang fra 2019 til 2024. Hva denne nedgangen skyldes er usikkert. Bruken av milbemycinoksim til katt er ganske stabil gjennom hele perioden. Vi håper denne trenden fortsetter og at bruken av dette virkestoffet ikke øker. Til katt vil bruk av emodepsid i kombinasjon med prazikvantel helt klart være å foretrekke fremfor kombinasjoner med milbemycinoksim, dersom en trenger et middel mot innvollsorm. Dette skyldes de ulike midlenes potensiale for utvikling av resistens og deres effekter i miljøet. Dette diskuteres nærmere i neste avsnitt.

De ulike midlene og potensiale for skadelige effekter i miljøet

Potensialet for skadelige effekter i naturen påvirkes av flere faktorer. Dette inkluderer administrasjonsmåte, metabolisme og utskillelse fra det behandlede dyret (Figur 2), risiko for at det havner i miljøet og skadepotensialet på organismer som lever der legemiddelrester havner^{8,# Plumb’s veterinary drug handbook, Stockholm, Wisc. Hoboken, N.J.: PharmaVet Inc. ; Distributed by Wiley-Blackwell,# Wells and Collins (2022), A rapid evidence assessment of the potential risk to the environment presented by active ingredients in the UK’s most commonly sold companion animal parasiticides. Environmental Science and Pollution Research 29:45070–45088. https://doi.org/10.1007/s11356-022-20204-2,# https://https://vetsustain.org/resources/responsible-parasiticide-use-in-dogs-and-cats.org/resources/responsible-parasiticide-use-in-dogs-and-cats}. Videre omtales ett og ett virkestoff.

Milbemyciner (milbemycinoksim og moksidektin)

Med ett unntak skal alle milbemycinpreparatene administreres peroralt. Biotilgjengeligheten er på cirka 80 %, og substansen skilles ut igjen over mange dager, hovedsakelig som en hydroksylert metabolitt. De resterende 20 % som ikke absorberes, kommer uforandret rett ut i avføringen i løpet av det første døgnet etter behandling. Som for avermektinene er milbemycinene svært bredspektrede og har negative effekter i miljøet over lang tid. Både insekter, møkkbiller (som bryter ned avføring) og vannlevende organismer dør i kontakt med disse midlene. De kjemiske egenskapene til milbemycinene gjør at de i tillegg bioakkumulerer i sedimenter og jord. Det er også stor fare for resistensutvikling i ulike parasitter, dersom en ikke bruker disse midlene med omhu.

Tabell 1. Salgstall for preparater som inneholder prazikvantel, enten alene eller i kombinasjon med andre substanser. Hvilke preparater som var tilgjengelig hvilke ar er oppsummert i tabellen (formulering, tilleggssubstanser og indisert dyreart). Tilgjengelighet er indikert med sort for preparater til hund og lys gra for preparater til katt. Vi har gjennom hele perioden 2014 til 2024 kun hatt ett monopreparat med prazikvantel, markedsfort til bade hund og katt (Droncit vet.) indikert med mork grå. Tabellen er delt i to nivaer, basert pa ATC-klassifiseringen (slik Veterinarkatalogen er bygd opp). I den overste delen star preparater som er klassifisert som anthelmintika (QP52), det vil si tilleggssubstansene virker kun pa endoparasitter (febantel, fenbendazol, pyrantel og emodepsid). I den nederste delen er tilleggssubstansene klassifisert som endektocider (QP54), det vil si som virker mot bade endo- og ektoparasitter. Dette inkluderer avermektiner og milbemyciner. Mange av kombinasjonspreparatene i QP52 er tatt ut av sortimentet siste del av perioden, mens antall preparater med kombinasjoner med milbemyciner har okt (Se Figur 3).

Behandling mot revens dvergbendelorm

Revens dvergbendelorm (E. multilocularis) finnes i de fleste europeiske land. For mennesker som blir smittet kan det få alvorlige konsekvenser, i verste fall med dødelig utfall. Parasitten har rev som sin primære vert, men hunder kan også overføre smitte til både mennesker og naive rever. Dersom parasitten overføres med hund til rever, kan den etablere seg på nye steder, og EU har derfor vedtatt at det skal være strenge krav til behandling av hunder som reiser fra områder hvor E. multilocularis er etablert. Disse kravene er nedfelt i en EU-forordning (2018-772)^{# https://lovdata.no/static/NLX3/32018r0772.pdf}, som Norge er forpliktet til å følge gjennom EØS-avtalen. Behandlingsregimene som er beskrevet i forordningen baserer seg hovedsakelig på reiser mellom to land hvor parasitten finnes begge steder. Men siden E. multilocularis ikke er etablert i Norge, vil behandlingsregimene virke tungvinte og overflødige for oss. Faglig er det ikke så enkelt å begrunne, særlig ikke ved kortere reiser som helgetur eller dagstur til Sverige. Som en mager trøst gjelder de samme reglene i andre land som heller ikke har etablert utbredelse av E. multilocularis (Finland, Malta og Irland). I forordningen beskrives to alternative strategier – den såkalte hovedregelen og 28-dagersregelen^{7,#https://www.mattilsynet.no/dyr/kjaeledyr/reise-med-kjaeledyr/reise-til-norge-med-hund-fra-eu-eos#kap-4-ormekur-til-hund-nr-du-reiser-ofte-over-grensen-28dagersregelen--unntak-fra-hovedregelen}. I begge tilfeller skal man benytte virkestoffet prazikvantel, eller annen substans i samme gruppe (ikke tilgjengelig i Norge).

Hovedregelen er en engangsbehandling som må utføres og attesteres i det landet man reiser fra, i tidsrommet minimum 24 timer og maksimalt 5 døgn før man kommer til et område som er fritt for parasitten. For oss i Norge vil det si at en hund som skal være med på reise må behandles i det landet man besøker, for eksempel Sverige, senest 24 timer før man skal tilbake til Norge. Forordningen tar her ikke hensyn til virketiden til prazikvantel. Faglig vil det selvfølgelig ikke spille noen rolle om behandlingen gis i Norge eller Sverige, parasitten vil uansett dø dersom hunden har prazikvantel i tarmsystemet. Men virketiden til prazikvantel vil kun være den tiden det tar å passere noe gjennom tarmtraktus, maksimalt 24 timer. Siden regelen tillater behandling opptil 5 døgn før innreise til Norge, vil det være fire potensielle smittedager, som ikke blir tatt hensyn til. Dette er bakgrunnen for Mattilsynets anbefalte dose ved hjemkomst ved det de kaller risiko-adferd, altså at hunden har oppholdt seg i områder med potensielt smittet rev. Denne anbefalte dosen er etter vårt syn den viktigste og mest hensiktsmessige sett fra et faglig perspektiv, dersom man ikke kan administrere prazikvantel nært 24 timer før innreise.

Siden hovedregelen sier at behandlingen MÅ utføres i det landet man reiser fra, vil det ikke være mulig å benytte denne strategien ved dagstur til for eksempel Sverige. Da må man isteden benytte 28-dagersregelen. Den er i utgangspunktet laget for hyppige og regelmessige reiser, og baserer seg på behandling med et tidsintervall som avbryter livssyklusen og dermed hindrer videre smitte. For regelmessige reiser til for eksempel Sverige og Danmark er denne strategien utmerket. Men som det eneste mulige alternativet ved dagsreiser kreves unødvendig mange behandlinger. Fordi EUs forordning baserer seg på reiser mellom land med utbredelse av E. multilocularis, må regimet starte med to doser prazikvantel med mindre enn 28 dagers mellomrom. Dette er for å sørge for at eventuelle parasitter som allerede er i hunden blir fjernet før reise. For oss som bor i et land uten parasitten er disse to behandlingene helt unødvendige, men vi er likevel pålagt å gjennomføre dem. Videre skal det behandles hver 28. dag, for å hindre videre smitte av eventuelle parasitter som hunden har fått i seg. Når man ønsker å avslutte behandlingsregimet, må det administreres en siste dose innen 8 dager etter siste hjemkomst. Faglig gir dette mening for regelmessige reiser, men for dagsreiser hvor behandlingsregimet skal avsluttes umiddelbart blir det svært kunstig. I tillegg til de to initiale behandlingene, må det altså administreres en til etter at man kommer hjem. I stedet for en effektiv behandling innen 24 timer etter hjemkomst, som faglig sett ville være nok, er det altså påkrevd tre doseringer med prazikvantel.

Hva har dette regelverket som vi må forholde oss til å si i et miljøperspektiv? Først og fremst er det unødvendig bruk av ressurser – altfor mange doser med prazikvantel sløses bort, og man kan anta et større karbonavtrykk på grunn av mer fremstilling og transport av legemiddelet. For naturen og biomangfoldet har det heldigvis mindre negative effekter, fordi prazikvantel stort sett administreres oralt, og nesten alt som kommer i tarmsystemet tas opp og metaboliseres til inaktive metabolitter. Så det er lite i avføringen som skaper bekymring for organismer i naturen. Prazikvantel er også et smalspektret middel, og faren for resistensutvikling mot prazikvantel er liten basert på behandlingsregimene beskrevet her. Dette skyldes at en svært liten mengde E. multilocularis kommer i kontakt med middelet, rett og slett fordi parasitten ikke finnes her. Heller ikke for andre bendelormer er det regnet å være noen stor fare for resistensutvikling ved bruk av prazikvantel.

Verre blir det hvis det i stedet for monopreparat med prazikvantel (det vil si Droncit) blir brukt kombinasjonspreparater i behandlingsstrategier mot E. multilocularis. I våre tall kan vi klart se at det er en sammenheng mellom noe av bruken av kombinasjonspreparater og reisemønster (Figur 3). I årene hvor coronapandemien reduserte muligheten for reise (2020 og 2021), falt salget av disse midlene. Det har så tatt seg opp igjen og er nå på et enda høyere nivå enn før pandemien. Vi kan ikke utelukke andre indikasjoner, men ser på utviklingen som sterkt bekymringsfull. Den mest brukte kombinasjonen er prazikvantel sammen med milbemycinoksim. Milbemycinoksim har ikke selv noen effekt på E. multilocularis, og skal derfor kun benyttes ved samtidig indikasjon for en annen parasitt. Det er et svært bredspektret middel, med stor fare for resistensutvikling i mange andre parasitter, som pelslus, øremidd, flått og innvollsorm. I tillegg tilhører det en gruppe midler som er persistente og har stort skadepotensialet i naturen. Svært lite av de makrosykliske laktonene metaboliseres i verten, og de skilles derfor ut i avføringen som aktive substanser. Dette kan ha skadelige effekter på organismer som lever i avføringen og dermed forsinke nedbrytning av denne. I tillegg kan det forurense miljøet der avføringen havner, og skade vannlevende organismer som blir eksponert etter avrenning til overflatevann. Vi vil derfor sterkt fraråde bruk av kombinasjonspreparater med milbemycinoksim i behandlingsregimer mot E. multilocularis. Slik behandling kan bare forsvares ved behandling av påvist dobbelindikasjon.

Dersom det skulle oppstå legemiddelmangel av monopreparat med prazikvantel, vil et kombinasjonspreparat med febantel eller pyrantel være å foretrekke. Disse virkestoffene er mindre bredspektret enn makrosykliske laktoner, og har også mindre effekt på organismer i naturen. Begge midlene vil til en viss grad bli skilt ut som aktive stoffer, men de er langt mindre potente og brytes raskere ned. Skal man være best i klassen på å hindre miljøeffekter, vil oppsamling og videre forbrenning av avføringen de to første dagene etter en oral administrering redusere effekten på miljøet betydelig.

Hvem sitter på kunnskapen og hvem tar beslutningene?

Det er mange hensyn en veterinær må ta i valg av parasittmidler. Vi er klar over at smakelighet, enkel administrasjon og dyreeiers preferanser også må vektlegges. Men veterinærer er også kunnskapsbærere med et stort ansvar for å følge opp praksisen omkring bruk av endoparasittmidler til hund og katt. Vi må bygge en bevissthet rundt bruk av parasittmidler slik det har blitt gjort for antibakterielle midler og tørre å gi råd som også samsvarer med hva som er best for natur og miljø.

For å bevare effekten av de midlene vi har og samtidig ta bedre vare på naturen og organismene som lever der, må vi gjøre en felles innsats. Vi har satt opp en liste over enkle tiltak som vil redusere negative konsekvenser for natur og miljø. Dersom dyreeiere også får kjennskap til denne informasjonen, og ser hvor lett det er å redusere utslipp, så tror vi at mengden anthelmintika som havner i miljøet fra hund og katt vil gå ned.