Innledning

Bakgrunnen for valg av tema for denne litteraturstudien er at upasteurisert melk (UPM) har blitt et kontroversielt tema med tanke på folkehelse. Interessen for UPM blant konsumentene er i vekst i Europa, da mange tror konsum av UPM gir helsefordeler (1). Økt etterspørsel etter UPM har gjort at blant annet Mattilsynet i 2018 ba om innspill til endring av de nasjonale reglene for omsetning av rå melk og rå fløte til humant konsum. Bakgrunnen for høringsrunden var at Helse- og omsorgsdepartementet ba Mattilsynet utarbeide et forslag til en ny forskrift som skulle tillate begrenset omsetning av rå melk og rå fløte. Både Folkehelseinstituttet og Veterinærinstituttet frarådet i sine høringsuttalelser å liberalisere regelverket.

På midten av 1900-tallet var brucellose og tuberkulose alvorlige sykdommer forbundet med konsum av UPM (2). I Norge ble pasteurisering som et viktig forebyggende tiltak mot spredning av disse sykdommene gradvis innført fra slutten av 1930-tallet og pasteurisering av melk til omsetning i Norge ble påbudt i 1953. Dette skjedde ikke uten debatt, ettersom mange mente at UPM hadde enestående ernæringsmessige kvaliteter som ikke måtte ødelegges (3).

I Norge gjelder «Forskrift om særlige hygieneregler for næringsmidler av animalsk opprinnelse (animaliehygieneforskriften)». I kapittel VII, «Utfyllende nasjonale bestemmelser om omsetning av rå melk og rå fløte», §21, fremkommer det at all melk og fløte til konsum skal være varmebehandlet. Som unntak fra dette kravet kan det fra gård eller seter omsettes rå melk og rå fløte direkte til forbruker for bruk i egen husholdning. Dette unntaket gjelder bare dersom omsetningen skjer tilfeldig og ikke har preg av butikksalg (4).

Mål for studien

Hovedmål for litteraturstudien var å undersøke publiserte effekter på folkehelse ved konsum av UPM. Studien ble delt opp i følgende delmål:

Identifisere og beskrive viktige bakterier som er relevante for melkebåren sykdom, og vurdere hvilke konsekvenser disse utgjør for folkehelsen

Undersøke effekt av pasteurisering på melkens kvalitet og næringsinnhold.

Diskutere fordeler og ulemper ved konsum av upasteurisert versus pasteurisert melk

Materiale og metode

Problemstillingen ble utformet ved bruk av (S)PICO analyse, som tar utgangspunkt i et spesifikt problem (bakteriell infeksjon), ønsket populasjon (menneske), intervensjon (pasteurisering), sammenligning (pasteurisert versus rå melk) og utfall (helserisiko). Inklusjonskriterier for litteratursøk og utvalg var artikler som omhandlet zoonotiske bakterier fra kumelk skrevet på engelsk eller skandinavisk språk, hadde europeiske forhold som hovedfokus og som var skrevet etter år 2000. Artikler som ikke tilfredsstilte disse kriteriene, ble ekskludert.

Det ble brukt fire relevante databaser, PubMed, Scopus, Web of Science, CAB Abstracts og AGRICOLA og utviklet en kjede med søkeord som ble benyttet i disse databasene: (Cows* OR Cattle*) AND (Zoonoses* OR Pathogens* OR Bacteria* OR infection*) AND (milk*) AND (unpasteurized* OR non-pasteurized* OR raw* OR unheated* OR low-temperature*) AND (pasteurized* OR pasteurization* OR heated* OR high-temperature*) AND (risk* OR disease* OR consequence*). Individuelle screeninger av søkeresultatene ble gjort i tre runder: 1) basert på tittel, tema, utgivelsesår, språk og land, 2) basert på sammendrag, og 3) basert på lesing av fulltekst. Resultatene fra hver runde ble deretter vurdert. En av retningslinjene for litteraturstudien var at det til slutt skulle prioriteres 10-20 artikler som skulle inkluderes i oppgaven. Underveis i arbeidet med oppgaven ble sentrale originalartikler det ble henvist til i de prioriterte artiklene, samt enkelte oversiktsartikler, inkludert. Noe «grå litteratur», som bøker, rapporter og offentlig informasjon ble også inkludert.

NMBU har utarbeidet retningslinjer for hvordan kunstig intelligens skal kunne brukes ved for eksempel utarbeidelse av skriftlige oppgaver. I denne studien ble KI-verktøyet Anara brukt for å håndtere og strukturere informasjon fra de utvalgte artiklene. All informasjon hentet ut ved hjelp av KI ble kontrollert opp mot den originale kildehenvisningen. ChatGPT ble brukt som hjelpemiddel til å strukturere diskusjonen.

Resultater

Litteratursøket resulterte i n = 880 artikler. Etter fjerning av duplikater og ekskludering etter screeningrunde 1, 2 og 3, ble antall artikler redusert til n = 10. Etter inklusjon av noen primærartikler og annen tilleggslitteratur som nevnt ovenfor, ble totalt antall kilder for videre studium n = 27 (Figur 1).

Det oppstod et par utfordringer i screeningprosessen, som førte til noen justeringer av inklusjons- og eksklusjonskriterier underveis. Mellom første og andre screening ble det bestemt å ekskludere bakteriesporer fra studien da pasteurisering ikke har effekt på sporer. Etter andre screening ble det bestemt å kun inkludere de agens som er aktuelle i vestlige land, og Coxiella burnetii ble ekskludert (større utfordring i utviklingsland). Det ble også bestemt å ekskludere Mycobacterium avium ssp. paratuberculosis, da forskningen fortsatt er uklar om denne bakteriens betydning som humanpatogen. I tillegg ble Salmonella spp. og Yersinia spp., som kan være melkebårne bakterier, ekskludert. Men litteratursøket ga få resultater rundt disse bakteriene, og de er mer aktuelle i andre matvarer som fjørfe- og svineprodukter.

Diskusjon

Delmål 1) Identifisere og beskrive viktige bakterier som er relevante for melkebåren sykdom, og vurdere hvilke konsekvenser disse utgjør for folkehelsen

De mest aktuelle patogene bakteriene som kan overføres til menneske gjennom UPM viste seg å være Escherichia coli, Campylobacter spp., Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Brucella spp. og Mycobacterium spp.

E. coli er en bakterie som alltid er til stede i feces hos varmblodige dyr og mennesker. Smitte til melken under eller etter melking kan skje ved dårlig hygiene, blant annet ved skitne jur og dårlig rengjøring av melkemaskinen mellom hver ku. Påvisning av E. coli i melk tyder på fekal forurensing (5). E. coli kan også gi systemisk infeksjon hos kyr og føre til mastitt. Mastittmelk kan derfor medføre smitte av E. coli (6). Det finnes mange forskjellige patogene varianter av bakterien. Den mest relevante i denne sammenhengen er Shiga-toksinproduserende E. coli (STEC). STEC har sitt hovedreservoar i fordøyelseskanalen hos drøvtyggere. Enterohemoragisk E. coli (EHEC) er STEC assosiert med human sykdom, og er en globalt distribuert tarmpatogen som er årsak til hemoragisk kolitt og hemolytisk uremisk syndrom (HUS) (7). UPM regnes som en av høyrisikomatvarene for EHEC-infeksjoner. I 2020 ble det rapportert om 4446 tilfeller av EHEC-sykdom og 13 dødsfall i EU (8,9), mens tilsvarende rapport for 2023 rapporterte om 10217 sykdomstilfeller og 31 dødsfall på grunn av EHEC-infeksjon.

Ifølge en studie er EHEC en økende folkehelsetrussel blant annet fordi nye patotyper og serotyper stadig dukker opp (7). Mellom 1992 og 2000 var for eksempel 33 % av alle rapporterte melkebårne sykdomsutbrudd i England og Wales forårsaket av EHEC (10). En retrospektiv kohortstudie fra 2017 konkluderte med at UPM var årsaken til matforgiftning blant elever i en skoleklasse fra Østerrike (11). Utbruddet var forårsaket av E. coli serotype O103:H2. EHEC kjennetegnes av en svært lav smittedose, og selv en liten mengde EHEC i melken vil derfor utgjøre en sannsynlighet for sykdom. UPM kan inneholde høypatogene EHEC-stammer, som gir symptomer som oppkast, magesmerter og vandig diaré. EHEC kan også gi alvorlige symptomer som hemoragisk kolitt og hemolytisk uremisk syndrom (HUS). En EHEC-infeksjon kan i verste fall ha en fatal utgang. Pasteurisering vil fjerne forekomsten av denne bakterien i melk.

European Food Safety Authority (EFSA) anbefaler at upasteuriserte og lavpasteuriserte meieriprodukter bør oppbevares under 5 °C for å minimere mikrobiell vekst (7). Brudd i kjølekjeden, for eksempel under måltider, er en ekstra og lite utforsket faktor som kan ha betydning for overlevelse av bakterien. Feillagring av UPM under suboptimale kjøleforhold kan da øke sannsynligheten for hemoragisk kolitt og HUS (7). I en studie om vekst av STEC i kumelk argumenteres det for at forbrukere trenger mer kunnskap om riktig kjølelagring av melk, for å forhindre vekst av STEC og andre patogener (7). Dette vil kunne redusere risikoen ved inntak av UPM. Forbrukere bør likevel gjøres oppmerksomme på at selv riktig lagret UPM gir økt risiko for sykdom, og at små barn, eldre og immunsvekkede individer er spesielt sårbare.

Campylobacter spp. er en viktig årsak til matbårne utbrudd av gastrointestinal sykdom hos mennesker. Dyr er ansett som hovedreservoar, og bakteriene isoleres fra et utvalg dyrearter, blant annet fugler, gris og storfe (12). Ifølge en gjennomgang forekommer C. jejuni og C. coli i 0-6 % av melkeprøver av rå kumelk i Europa (2). Bakterien gjenfinnes i melk som et resultat av fekal kontaminasjon under eller etter melking, fra hud eller fra forurensning av miljøet. Campylobacter spp. krever spesielle forhold for å formere seg, og vil ikke kunne vokse i UPM. Kjølekjeden er derfor ikke relevant i forsøk på å kontrollere forekomsten av Campylobacter spp. Bakterien utgjør likevel en fare for at sykdom kan utvikles selv om oppformering etter primær kontaminering ikke forekommer, da infeksjonsdosen er lav (13). Kliniske symptomer ved infeksjon med C. jejuni er diaré (tidvis hemoragisk), feber, svimmelhet, oppkast og magesmerter (13). Guillain-Barré syndrom kan opptre som senvirkning etter akutt sykdom. Campylobacter spp. er den hyppigst rapporterte gastrointestinale patogene bakterien isolert fra syke mennesker i EU (9), og bakterien med hyppigst rapportering også om en kun ser på UPM-assosierte utbrudd hos menneske.

I en oversiktsartikkel ble det funnet at 67,8 % av alle isolerte patogener i UPM var Campylobacter spp., med C. jejuni i 59,3 % av tilfellene (13). Opp til 6 % av melkeprøver i Europa inneholder Campylobacter spp. Campylobacter spp. er imidlertid kjent for å være vanskelig å isolere fra næringsmidler. I en studie som kartla matbårne patogener i UPM i Sverige (14), ble C. jejuni funnet i fem prøver. Dette utgjør en prevalens på 12 % av besetningene som ble undersøkt - en forekomst som stemmer godt overens med andre og tilsvarende svenske studier. I en studie ble melkebårne sykdommer klassifisert på en skala fra grad 1-4, der fire har de mest alvorlige effektene (2). Infeksjon med Campylobacter spp. klassifiseres som grad 3. Symptomene kan være alt fra milde og forbigående til mer alvorlige gastrointestinale symptomer, samt senfølger som reaktiv artritt og Guillain-Barrés syndrom. Immunsvekkede individer kan i sjeldne tilfeller utvikle sepsis. Selv om sannsynligheten for smitte er relativt lav, gjør alvorlighetsgraden at Campylobacter spp. i UPM utgjør en betydelig risiko. Pasteurisering eliminerer bakterien effektivt.

S. aureus er en vanlig forekommende bakterie på hud og slimhinner. Blant annet er den en av de vanligste årsakene til mastitt hos storfe. De stafylokokkene som er årsak til matforgiftning hos menneske kan komme fra dette reservoaret, men mest vanlig er nok likevel forurensing av matvarer fra mennesker som håndterer mat. Tall fra 2023 viser at stafylokokk-enterotoksiner antas å være involvert i omtrent en fjerdedel av matbårne utbrudd forårsaket av bakterielle toksiner i EU (9). Meieriprodukter er blant de mest rapporterte produktene bak disse utbruddene.

Betydningen av S. aureus er svært lav når det gjelder utbrudd forårsaket av UPM (2). I en oversikt ble det ikke funnet S. aureus (13), mens det i en studie fra Sverige ble isolert toksinproduserende S. aureus i 71 % av prøvene (14).

Det er begrenset vekst av S. aureus i UPM. Det er nødvendig med et høyt antall bakterier og en temperatur over 15 ^oC for at det skal produseres enterotoksiner i en mengde som gir sykdom. Typisk for slik enterotoksin-forgiftning er akutte og kraftige symptomer i form av oppkast, magesmerter og diaré. S. aureus er også rapportert som kilde til matforgiftning ved bruk av UPM i matlaging, for eksempel i potetmos som ikke har blitt tilstrekkelig kokt (2).

L. monocytogenes er en vanlig forekommende miljøbakterie som forårsaker sykdommen listeriose hos dyr og menneske (14). L. monocytogenes forekommer med varierende frekvens i rå kumelk, der ulike studier har vist en forekomst på mellom 0 og 45 %, men de fleste a rapporterer frekvenser mellom 0-10 % (2). L. monocytogenes ble isolert fra 8 % av svenske storfebesetninger (14). Et særtrekk ved L. monocytogenes er at bakterien vokser godt ved kjøleskapstemperatur, og lang lagring kan dermed øke sannsynligheten for eksponering overfor doser som er høye nok til at sykdom utvikles. En risikovurdering av listeriose forårsaket av konsum av UPM viste at UPM kjøpt fra forhandlere representerer en større sannsynlighet for Listeria-assosiert sykdom enn melk hentet direkte fra melketanker på gårder, noe som settes i sammenheng med lagringstiden (5, 15). Ettersom gravide er en spesielt sårbar gruppe når det gjelder risiko knyttet til listeriose, med fare for både fosterskader og abort, anbefales gravide å unngå UPM og meieriprodukter laget av UPM. I tillegg til gravide er også eldre og immunsupprimerte i risikogruppen, og disse kan få alvorlige infeksjoner med høy dødelighet (16). Pasteurisering eliminerer bakterien, men L. monocytogenes er også kjent for å kunne etablere seg i produksjonsmiljøer og dermed rekontaminere produkter laget av pasteurisert melk.

Verdens helseorganisasjon klassifiserer brucellose som en av de mest forsømte zoonosene over hele verden. Sykdommen blir ofte neglisjert til tross for den høye belastningen i flere utviklingsland (17). Brucella-bakteriene forårsaker først og fremst sykdom hos dyr (som sau, geit, ku, gris, hund), og antas å komme inn i melkekjeden enten direkte fra dyr eller indirekte via kontaminerte produkter (18). Smitte kan forekomme ved mastittinfeksjon, ved direkte passasje fra blod til melk, eller fra miljøkilder. Fekal-oral smittevei er altså ikke en vanlig smittevei slik som for mange andre viktige melkebårne patogener (2). I likhet med Listeria spp. kan Brucella spp. overleve og formere seg i melk ved kjøleskapstemperatur, også etter pasteurisering (19). Mange industrialiserte land har utryddet B. abortus hos storfe, men B. melitensis og B. suis er fortsatt årsaker til brucellose hos mennesker. Til tross for synkende forekomst, rapporteres fortsatt brucellose i land med tidligere høy sykdomsbyrde, spesielt på Balkan og i Sør-Europa (17). Forekomsten er likevel generelt lav; i EU/EØS varierte det årlige totale antallet rapporterte tilfeller mellom 358 og 1349 i perioden 2005-2020 (17). Sporadiske sykdomstilfeller kan være vanskelig å spore, og bakterien er svært vanskelig å dyrke fra matvarer. Konsum av UPM er likevel antatt å være den vanligste årsaken til matbårne utbrudd (17). Brucellose er en alvorlig sykdom som kan føre til feber, magesmerter, hodepine, leddsmerter og personlighetsendringer, og kan også ha fatale utfall (18). Forekomsten av sykdommen har gått betydelig ned etter at pasteurisering ble vanlig.

Mycobacterium spp. forekommer sjeldent i Europa i dag, men blant annet på grunn av den historiske betydningen som en av de sentrale zoonosene man ønsket å bekjempe ved pasteurisering, omtales bakteriegruppen likevel her. Mycobacterium spp. inneholder mange kjente patogener. M. tuberculosis er hovedsakelig en humanpatogen bakterie, mens M. bovis har et bredere vertsspekter og er den viktigste mykobakterien som er årsak til tuberkulose hos tamme og ville pattedyr. M. bovis kan også smitte mennesker, og føre til zoonotisk tuberkulose ved inntak, innånding og, sjeldnere, ved kontakt med slimhinner og ødelagt hud.

På tilsvarende vis som for brucellose har antall humane tilfeller av zoonotisk tuberkulose falt kraftig etter innføringen av pasteurisering og også sanering av infiserte besetninger (20). I løpet av de siste to tiårene har infeksjon med denne bakterien utgjort en liten andel (0,5–7,2 %) av alle pasienter med en bakteriologisk bekreftet diagnose av tuberkulose i industrialiserte land. Derimot er M. bovis-infeksjon i utviklingsland fortsatt et utbredt problem for folkehelsen (20). Smitten skjer i hovedsak mellom mennesker, og det er lite zoonotisk smitte.

Delmål 2) Undersøke effekt av pasteurisering på melkens kvalitet og næringsinnhold

Det kan være stor variasjon mellom produsentene i melkekvalitet som leveres. I boka «Zoonotic pathogens in the food chain» fra 2011, angis det at det ikke er mulig å konkludere med at det er forskjell på kvalitet mellom upasteurisert melk beregnet på direkte konsum og melk som går direkte til pasteurisering (21).

En pasteuriseringsprosess har som viktigste effekt at den effektivt fjerner patogene bakterier. Dette inkluderer bakterier som Campylobacter spp., Salmonella spp. og E. coli. Pasteurisering med høy temperatur over kort tid (det vil si minst 72 °C i 15 sekunder) eliminerer alle vegetative mikroorganismer til stede i melka. Varmebehandlingen kan likevel ikke eliminere preformerte varmestabile toksiner eller sporer. Bakterieartene Bacillus cereus og Clostridium botulinum har begge evne til å danne sporer for å beskytte seg mot uheldige miljøpåvirkninger. Varmen ved pasteurisering kan imidlertid indusere germinering av sporene, noe som kan resultere i at vegetative bakterier igjen setter i gang produksjon av toksiner når øvrig bakterieflora har blitt sterkt redusert på grunn av pasteurisering (2).

Det er godt dokumentert at pasteurisering medfører endring i melkens organoleptiske profil, noe som kan ha kjemiske, mikrobiologiske eller enzymatiske årsaker. Bedre smaksopplevelse er ett av argumentene som brukes for å velge konsum av UPM. En slik typisk kjemisk smaksendring er kokt smak. Dette oppgis å være svovelholdige forbindelser som H₂S (2). H₂S produseres under varmebehandling, særlig ved høye temperaturer. Den kokte smaken er mest fremtredende rett etter varmebehandlingen, og vil avta i intensitet ved lagring. Smaken på pasteurisert melk vil også forringes ved andre kjemiske endringer, eksempelvis ved dannelse av metylketoner og alifatiske aldehyder (2). Ved pasteurisering kan imidlertid smaksforstyrrende elementer også elimineres. Metabolitter fra bakterier som Streptococcus spp. og Lactobacillus spp. kan sette smak på produktet. I tillegg vil enzymer som endogen eller mikrobiell lipase føre til harskning. Varmebehandling som reduserer bakterieforekomsten eller inaktiverer enzymer motvirker disse effektene (2). Fettinnholdet er imidlertid den viktigste faktoren når det kommer til smaksprofil på melk. På det kommersielle markedet finnes det i dag et stort utvalg av melk med standardisert fettinnhold som forbrukere kan velge mellom. I tillegg utvikler prosesserings- og emballeringsindustrien metoder og produkter som tar sikte på å minimere forringelse og uønskede bismaker (2).

Et av hovedargumentene i favør av UPM er at pasteurisering reduserer næringsverdien. Det argumenteres med at melk er en god kilde til protein, vitaminer og mineraler, men at næringsinnholdet reduseres ved oppvarming av melken. I studien «Raw or heated cow milk consumption: Review of risks and benefits» ble den ernæringsmessige verdien av melk undersøkt (2). Det understrekes blant annet hvordan næringsverdien ikke bare avhenger av næringsinnholdet, men også av biotilgjengeligheten og hvor mye disse næringsstoffene bidrar til det anbefalte daglige inntaket. For melkeproteiner avhenger dette av tilgjengelighet av essensielle aminosyrer, som kasein og lysin. Oppvarming vil hovedsakelig endre de funksjonelle egenskapene til melkeproteiner (eksempelvis emulgeringsevne, vannbindingskapasitet og løselighet), men vil ha liten effekt på deres fornøyelighet og ernæringsmessige egenskaper. Kun små tap (1-4 %) av lysininnholdet er observert etter oppvarming av melk, mens fettinnholdet blir lite påvirket. Studien konkluderte også med at pasteurisering har liten eller ingen effekt på de viktige vitaminene i melk, slik som riboflavin (B2) og cyanokobalamin (B12) (2). Små tap ble rapportert for pyridoksin (B6), niacin (B3), pantotensyre (B5), biotin (B7) og de fettløselige vitaminene A, D og E. Disse resultatene støttes av ytterligere en studie som gjennomgikk ernæringsmessige endringer under pasteurisering (22). Konklusjonen var at nivåene av vitamin B1, B2, B12, C, E og folat reduseres, mens nivåene av vitamin A øker. Bortsett fra vitamin B2 er imidlertid nivåene av disse vitaminene i melk så lave at disse endringene har ubetydelig innvirkning på tilførselen av disse vitaminene i det totale kostholdet. Når det gjelder mineraler og sporstoffer, er det ingen signifikante forskjeller mellom rå og varmebehandlet melk (2).

UPM har noen antimikrobielle egenskaper som hemmer veksten av mikroorganismer (2). Dette forklares med innhold av enzymer som laktoperoksidase, lysozym og xantinoksidase, proteiner som laktotransferrin og immunglobuliner, samt melkesyrebakterier. Melkesyrebakteriene inaktiveres helt eller i stor grad ved pasteurisering, men har begrenset aktivitet ved de lave temperaturene som brukes til lagring av UPM. Nivåene av antimikrobielle stoffer er naturlig høyest i kolostrum, og synker i løpet av laktasjonen. Derfor blir disse mindre relevante i sammenheng med konsum av UPM (2). De fleste enzymer vil dessuten brytes ned i gastrointestinaltraktus. Probiotika vil naturlig kunne hemme noen sykdomsfremkallende bakterier. Men mengden probiotika i UPM angis å være for lav til å ha noen fysiologisk effekt, og pasteurisering har ingen netto helseeffekt i denne sammenhengen (2). En studie publisert i 2022 støtter denne påstanden, og rapporterer at melkesyrebakterier ikke vil være tilstrekkelig til å gjøre UPM trygg for lavdosepatogener (13). I tillegg har enzymene assosiert med melkesyrebakteriene, som har syrnende og proteinnedbrytende egenskaper, begrenset effekt ved kjøletemperaturen melken skal lagres ved (13). Mange melkesyrebakterier kan produsere bakteriociner, som er peptider eller proteiner som dreper bakterier. Fordi probiotika vokser dårlig i kjøleskap, er det usannsynlig at det vil bli høye nok nivåer av bacteriociner til at de vil ha noen baktericide effekter (2). For eksempel ble det funnet at UPM kun inneholder ubetydelige mengder nisin, som er et sentralt bakteriocin.

UPM inneholder laktaseproduserende bakterier som potensielt kan være gunstige for laktoseintolerante personer. Pasteurisering dreper disse bakteriene (23). Oppvarming kan også føre til nedbrytning av laktose til laktulose og epilaktose, noe som kan forårsake fordøyelsesproblemer hos personer med laktoseintoleranse. Likevel er mengdene av laktulose i pasteurisert melk generelt ubetydelige og pasteurisering har ikke signifikant effekt på laktosenivået (2,23). Det finnes gjentatte bevis for at konsum av UPM er betydelig assosiert med immunologiske fordeler, som beskyttelse mot atopiske sykdommer, astma og luftveisinfeksjoner (13). En omvendt sammenheng mellom konsum av UPM og forekomsten av rhinitt, luftveisinfeksjoner og ørebetennelser ble funnet hos spebarn (24). Denne effekten var sterkest når melken ble konsumert rå, kokt melk fra gårder hadde en svekket effekt. Uavhengig av varmebehandling hadde alle melketypene, bortsett fra UHT, en beskyttende effekt mot feber. Konsum av UPM var også assosiert med lavere nivåer av høysensitivt C-reaktivt protein ved ett års alder (24). UPM-mikrobiota har vært studert med tanke på lindring av allergier (5). Det er oppgitt at 2,5 % av barn under tre år har allergi mot kumelk (25). Noen studier har antydet en sammenheng mellom gårdsliv, inkludert konsum av UPM, og redusert sannsynlighet for å utvikle astma og atopiske sykdommer senere i livet (26,27).

Delmål 3) Diskutere fordeler og ulemper ved konsum av upasteurisert versus pasteurisert melk

Forespørsel etter og konsum av UPM er i enkelte deler av verden økende, til tross for velkjente folkehelserisikoer. Hovedmålet med denne studien var å beskrive viktige bakterier som er relevante for melkebåren sykdom, og vurdere hvilke konsekvenser disse kan ha for folkehelsa. Gjennom litteraturstudien er aktuelle bakterier identifisert, og deres viktigste karakteristika med hensyn til forekomst, symptomer, alvorlighetsgrad av sykdom og risikogrupper er beskrevet. Videre ble litteraturstudien brukt til å finne informasjon om effekten av pasteurisering på melkens næringsinnhold og øvrig kvalitet.

Når de seks identifiserte zoonotiske bakteriegruppene som har UPM vurderes som en viktig smittevei hver for seg, er ikke sannsynligheten for å bli smittet stor. Men samlet sett blir bildet noe annerledes, og når konsekvensen av å faktisk bli smittet kan være alvorlig, er ikke risikoen ved konsum av UPM ubetydelig. Spesielt er det viktig å huske på at noen individer i befolkningen er ekstra utsatt for sykdom ved konsum av UPM. Gravide og foster, spedbarn, eldre og immunsupprimerte er sårbare grupper som har større sannsynlighet for å utvikle alvorlig sykdom. Flere understreker hvordan økt tilgjengelighet og konsum av UPM vil kunne føre til større smittepress og høyere risiko for alvorlig sykdom, spesielt i de nevnte risikogruppene (7,13).

Pasteurisering reduserer bakterieinnholdet i melk betraktelig, og eliminerer effektivt de fleste patogene bakteriene. Varmestabile enterotoksiner og sporedannende bakterier fjernes imidlertid ikke av prosessen, men sammen med en uavbrutt kjølekjede er pasteurisering et avgjørende tiltak for å hindre melkebåren sykdom.

Metodologiske svakheter

Studiens rammebetingelser ble lagt i de valgte inklusjons- og eksklusjonskriteriene og som delvis ble valgt for å begrense omfanget av studien. Europa ble valgt som fokusområde fordi det ble oppfattet som mest relevant. Begrensningen til valg av kun kumelk ble gjort fordi dette er den desidert vanligst produserte og distribuerte melken, og den mest aktuelle med hensyn til konsum av UPM. Videre ble studien begrenset til kun å omhandle bakterier fordi pasteurisering i all hovedsak brukes for å kontrollere forekomst av disse, og fordi de vanligste patogenene som smitter fra melk er bakterier. Ettersom epidemiologien til melkebårne patogener, og sykdomsbildet de forårsaker, er i stadig endring, er eldre kilder mindre relevante i forhold til dagens situasjon. Det ble derfor bestemt å ekskludere litteratur skrevet før år 2000. Problemstillinger assosiert med rekontaminert melk ble ekskludert fra studien, ettersom en slik problemstilling ville være knyttet til forhold rundt hygiene, og ikke effekten av pasteurisering.

En utfordring ved å undersøke effekter på folkehelse ved konsum av UPM var at det kom fram få artikler som omhandlet de positive aspektene ved UPM. Få artikler utfordrer den generelle oppfatningen som virker å være at UPM utgjør stor folkehelserisiko, og det er vanskelig å finne litteratur som argumenterer i favør av UPM. Selv artikler som har tatt for seg fordeler ved UPM har konkludert med at helserisikoene er større enn fordelene. At det er betydelig mer publisert litteratur på uheldige konsekvenser ved konsum av UPM enn på fordeler kan selvfølgelig bety at det faktisk er flest uheldige konsekvenser, men det kan også bety at forskningen ikke er kommet veldig langt når det gjelder gunstige effekter av et slikt konsum.

Flesteparten av de epidemiologiske artiklene som kom fram i søket er studier av kun én eller et fåtall bakteriearter i avgrensede geografiske områder og over kortere tidsperioder. Det er ulik produksjonspraksis i forskjellige land, noe som kan påvirke resultatene til studiene. Driftsmessige forhold som hygiene, smittevern og dyretetthet varierer fra land til land, og det blir vanskelig å få et standardisert studieutvalg. Eksempelvis ble melk fra et begrenset utvalg svenske gårder analysert med hensyn på matbårne patogener, mens litteratur om M. bovis ble hentet utelukkende fra Storbritannia. Dette gjør det utfordrende å få et overblikk over Europa som helhet, selv om en oppsummering av funn når det gjelder de meldepliktige bakteriene finnes i EFSAs årlige zoonoserapporter.

Underveis i prosjektet ble det hentet inn ekstralitteratur som ikke kom frem i litteratursøket. En ulempe ved å begrense seg strengt til kun å bruke litteratur som framkommer gjennom litteratursøkt er at man risikerer å miste sentral informasjon for å sikre en så utfyllende og informativ studie som mulig. På den annen side avviker man da fra selve metodebeskrivelsen, noe som kan redusere studiens objektivitet.

Konklusjon

Konsum av upasteurisert melk gir en betydelig sannsynlighet for eksponering for melkebårne patogene bakterier. Omtrent all litteratur inkludert i denne studien konkluderer med det samme: Risikoen ved konsum av UPM er betydelig større enn potensielle fordeler, spesielt for sårbare grupper som gravide, spedbarn, eldre og immunsupprimerte.

Sammendrag

Denne systematiske litteraturstudien analyserer helserisiko ved konsum av upasteurisert melk (UPM). Seks zoonotiske bakterier ble identifisert som de viktigste patogene bakteriene forbundet med melkebårne sykdommer: Escherichia coli, Campylobacter spp., Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Brucella spp. og Mycobacterium spp. Pasteurisering eliminerer de fleste patogene mikroorganismer og reduserer risikoen for sykdom betydelig. Selv om UPM kan ha marginale fordeler, som redusert risiko for atopiske sykdommer, er dokumentasjonen begrenset og omstridt. Næringsinnholdet i melk påvirkes i liten grad av pasteurisering, og forskjellene har minimal betydning for folkehelsen. Litteraturoversikten viser at konsum av UPM utgjør en betydelig helserisiko, særlig for sårbare grupper som gravide, barn, eldre og immunsupprimerte. Til tross for økt etterspørsel etter UPM, konkluderes det med at ulempene ved konsumet klart overskygger fordelene.

Summary

This systematic literature review analyses the health risks of consumption of unpasteurised milk (UPM). Six zoonotic bacteria were identified as the most important pathogens associated with milk-borne diseases: Escherichia coli, Campylobacter spp., Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Brucella spp. and Mycobacterium spp. Pasteurisation eliminates most pathogenic microorganisms and significantly reduces the risk of disease. Although UPM may have marginal beneficial effects, such as a reduced risk of atopic diseases, the evidence is limited and controversial. The nutritional content of milk is only slightly affected by pasteurisation, and the differences are of minimal importance to public health. The review shows that the consumption of UPM poses a significant health risk, especially for vulnerable groups such as pregnant women, children, the elderly and the immunosuppressed. Despite the increased demand for UPM, it is concluded that the disadvantages of consumption clearly outweigh the benefits.