Yrke og organisasjon

Akuttmedisin, toksikologi

Spesialistjournaler om hundens og kattens sykdommer: Paracetamolforgiftning hos hund

Marte Jervan

En viktig del av utdannelsesløpet for spesialisering i hundens og kattens sykdommer er arbeidet med 20 dyptgående journaler, der kandidaten beskriver diagnostikk, behandling og oppfølging av egne kasus.

Smådyrpraktiserende veterinærers forening ønsker å presentere et utvalg av disse journalene i Norsk veterinærtidsskrift, da de er en viktig kilde til kunnskap om forskjellige tilstander veterinærer i smådyrpraksis møter på.

Journalene har problemlister med tilhørende differensialdiagnoser som er relevante for pasienten beskrevet i journalen. I diskusjonen skal diagnose(r) og andre forhold relatert til den aktuelle pasienten diskuteres. Det skal i journalen vises at etiske og dyrevernmessige hensyn er ivaretatt, og antibiotikabehandling skal være i overensstemmelse med Legemiddelverkets anbefalinger.

Vi håper journalene vil være til inspirasjon for praktiserende veterinærer til hvordan en lidelse kan utredes, behandles og journalføres, og at journalene vil inspirere flere smådyrpraktiserende veterinærer til å ta smådyrspesialistutdannelsen.

Marte Jervan

Marte Jervan er utdannet ved Tierärztliche Hochschule Hannover i 2008. Hun startet på spesialistutdannelsen i 2014 var ferdig i 2018. Hun er nå ansatt ved Fredrikstad Dyrehospital der hun jobber mest med indremedisinske utredninger, ultralydundersøkelser og akuttmedisin. Ole H. Johnsen har vært hovedveileder for spesialistjournalen.

Spørsmål og svar:

Hvorfor begynte du på spesialiseringen?

– Jeg begynte på spesialistutdannelsen fordi jeg ønsket å øke min egen kunnskap og kompetanse.

Har det vært verdt det/kan det anbefales?

– Det kan absolutt anbefales! Å fullføre spesialistutdannelsen krevde mye ekstra innsats, interesse og lesing av meg. Men det har også gitt masse positivt tilbake i form av økt forståelse og en mer interessant arbeidshverdag med massevis av spennende kasus.

Har det vært nyttig for deg i hverdagen i klinisk praksis?

– Ja, spesialistutdannelsen har helt klart vært nyttig for meg i hverdagen. Det har vært et faglig løft som har hjulpet meg masse i klinikken.

Journal

Signalement

Tassen, 10 måneder gammel hund, blandingsrase, ukastrert hann, vekt 5 kg.

Anamnese

Eieren av Tassen ringte til Fredrikstad Dyrehospital på kveldstid og fortalte at hun hadde en hund som hadde kastet opp noen få ganger og var veldig slapp. Dessuten hadde hun nå lagt merke til at hunden så grå ut i tannkjøttet. Hun fikk beskjed om å komme umiddelbart. Fremme ved dyrehospitalet fortalte eieren at Tassen hadde vært i fin form frem til omtrent kl. 14 samme dag. Da hadde hunden kastet opp 3-4 ganger. Det var mageinnhold som bestod i noen pølser og gul-hvitt skum som kom opp. Ved etterspørsel var dette reelt oppkast med aktiv bruk av bukmuskulaturen. Eieren fortalte også at Tassen senere drakk en del vann og at også dette kom opp igjen. Avføringen var normal. Det viste seg at alle tre hundene i huset hadde hatt et stort pølsemåltid natten før da kjøleskapsdøra hadde blitt stående åpen.

Eieren beskrev Tassen som en ganske glupsk hund som absolutt kunne ha spist deler av en leke, en sokk eller liknende, uten at hun visste om at han hadde spist noe slikt.Eieren hadde ikke gitt hunden noen medisiner.Tassen var fullt vaksinert som valp og hadde frem til nå vært en frisk unghund. Han hadde aldri vært utenlands.

Ved spørsmål på om Tassen kunne ha fått i seg noe giftig svarte eier at det ikke skulle være mulig. Hun ble spurt om hunden kunne ha spist paracetamol, men svarte avkreftende på dette.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelse 08.01.2017

Tassen ble båret inn av eieren og var alvorlig nedstemt. Hun la ham fra seg på gulvet og han ble liggende der uten å gjøre noen forsøk på å reise seg. Hunden reagerte allikevel på omgivelsene og virket mentalt tilstede.

Triage

Hunden ble straks etter fremmøte båret til klinikkens intensivavdeling hvor akuttbehandling ble igangsatt mens videre undersøkelser ble gjort. Tassen ble gitt flow by oksygen, det ble lagt et venøst kateter i v. cephalica og gitt en sjokkbolus med Ringer Acetat 20 ml/kg over 20 minutter. Vitale parametere inkludert HF, RR, blodtrykk, temperatur, slimhinnefarge og kapillær fylltid ble overvåket kontinuerlig. Videre behandling blir beskrevet på side 191.

Ernæringstilstand: litt tynn, BCS 4 på en skala fra 1-9.

Tassens slimhinner var klebrige, og hadde en påfallende grålig-brun farge både på munnslimhinnene, konjunktiva og preputium. Kapillær fylltid var ca. 2 sekunder. Det var ingen petecchier eller ecchymoser.

T: 36,6 C°

Hjertefrekvensen var 220/min, rytmisk, av god intensitet og det var ingen bilyd. Perifer puls føltes svak og ekstremitetene var kjølige. Tassen pustet uanstrengt og respirasjonsraten var 12/min. Ved auskultasjon av lungene var det ingen økte respirasjonslyder. Tassen ga ikke uttrykk for smerte ved bukpalpasjon.

Kraniale del av preputium var kraftig ødematøs og grå i fargen. Det var også mild ødematøs hevelse rundt begge øynene. Det var ingen hevelse på potene. Begge øyne var åpne, pupillene var symmetriske, middels dilatert med normal pupillrefleks og truerefleks. De overfladiske lymfeknuter var symmetriske, myke i konsistens og ikke forstørret. Ekstremiteter var uten synlige skader. Ganglaget ble ikke vurdert fordi hunden ikke var i stand til å gå.

Problemliste

Grå-brune slimhinner > mistanke om methemoglobinemi
Takykardi
Hypotermi og kjølige ekstremiteter
Svak perifer puls
Klebrige slimhinner > relatert til dehydrering
Perifert ødem
Oppkast

Methemoglobinemi var et fremtredende og viktig problem hos denne hunden. Siden det er relativt få årsaker til methemoglobinemi hos hund var det naturlig å fokusere på disse differensialdiagnosene.

*Hematologi* 09.01.2017 kjørt på Idexx Procyte DX.

Differensialdiagnoser

Methemoglobinemi (Ref. 5, 7)
- Forgiftning med
  - Paracetamol
  - Løk og hvitløk
  - Lokalanastetika: Benzocain
  - Naftalen (finnes i møllkuler)
  - Propylenglykol
  - Phenazopyridin (finnes i fenazon–koffein tabletter)
  - Nitrat
- Cytokrom b5 reduktase mangel (usannsynlig her fordi det da er en medfødt lidelse og disse hundene ikke har så akutt alvorlige symptomer som i dette tilfellet ref. 5)
Perifert ødem (Ref. 6)
- Økt permeabilitet blodkar
  - Vaskulitt, trauma, sepsis, allergier
- Nedsatt kolloidosmotisk trykk
  - Hypoalbuminemi
- Nedsatt lymfedrenasje
  - – Traume
- Økt kapillært trykk
  - Hypertensjon
  - Trombose
Oppkast
- Forgiftning, medisinbruk
- Diett-relatert
- Mage-/tarmlidelse
  - Gastritt, gastroenteritt, fremmedlegeme, parasitter
- Metabolsk/endokrin lidelse
  - Leversykdom, endotoxinemi, hypoadrenokortisisme, syre-baseforstyrrelse, elektrolyttforstyrrelse, sepsis
- Abdominale lidelser
  - Hepatobiliære lidelser, pankreatitt, peritonitt
Hypotermi, takykardi, svak perifer puls og kjølige ekstremiteter
- > Kliniske tegn på sjokk

Plan for videre undersøkelser

Hematologi inkludert blodutstryk
Klinisk kjemi
Urinprøve
Blodtrykk
Røntgen abdomen

Jeg ville også gjerne ha kjørt en blodgass på denne pasienten, men vi var dessverre tomme for blodgasskassetter.

Resultater

Blodtrykksmåling (før det ble gitt væskebolus): MAP 60

Ved blodprøveuttak var det svært påfallende mørkebrun farge på Tassens blod. For å bekrefte methemoglobinemi ble noe av blodet strøket ut på et hvitt papir, til sammenlikning blod fra en frisk hund til venstre.

Methemoglobinemi. Tassens blod til høyre

Moderat neutrofili, monocytopeni og eosinopeni samt alvorlig trombocytopeni.
Blodutstryk bekreftet bands. Trombocytter kunne sees, men i lavt antall. Det var ingen plateklumper i fanen.
Det ble ikke funnet Heinz bodies eller andre strukturelle forandringer på erytrocyttene. MCHC, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration, var forhøyet, dette kan være et tegn på membranskader og dehydrering av erytrocytter, som f.eks. spherocytter eller Heinz bodies. MCHC kan også bli forhøyet ved hemolyse. (Ref. 7)

Klinisk kjemi 09.01.2017 kjørt på Idexx Catalyst DX. Plasma var ikterisk.
Mild hyperfosfatemi og signifikant økning i ALT. Hyperfosfatemi kan være et resultat av hemolyse i dette tilfellet, men det kan også være pga. metabolsk acidose og kan være fysiologisk hos unge dyr i vekst (Ref. 6)
Økt ALT tyder på leverpåkjenning som er et vanlig funn ved paracetamolforgiftning hos hund. Amylase under referanseverdien tillegges ingen klinisk betydning.

Urinanalyse

Urin tatt ut per kateter og undersøkt med dipstick på Idexx VetLabUA.Urinen var brun i fargen, og brunfargen forsvant ikke ved sentrifugering. Misfarging i urinen gjør resultatene av dipstick noe upålitelige. Spesifikk vekt var 1,039.

pH: 6,5
Bilirubin: 17 mol/L
Blod: 50 erys/µL
Enkelte epitelceller og spermier ble funnet i sedimentet.

Markant bilirubinuri kan være en følge av hemolyse og/eller leverpåkjenning. Det ble ikke funnet erytrocytter i sedimentet, så utslag på blod anses å være grunnet hemoglobinuri.

Røntgen abdomen

Høyresidig lateral projeksjon og ventrodorsal projeksjon var av god diagnostisk kvalitet.Det var en liten mengde gass i magesekk, liten mengde faeces i colon og ellers lite innhold i gastrointestinaltrakten.

Magesekkens akse var parallell til ribbeina som tyder på en normal stor lever. Den venstre nyre var 2,5 x lengden av L2. Den høyre nyre kunne ikke måles fordi den ikke kommer tydelig frem på røntgenbildene. Normal størrelse på nyre hos hund er 2,5-3,5 x lengden av L2. Urinblæren var moderat fylt.

Røntgenundersøkelsen ga ingen mistanke om ileus i gastrointestinaltrakten.Røntgenbilder er vedlagt fullstendig journal på vetnett.no

Oppdatert problemliste

Methemoglobinemi bekreftet
Økt ALT
Hyperfosfatemi
Ikterisk plasma
Økt MCHC
Trombocytopeni
Stressleukogram
Hemoglobinuri
Bilirubinuri
Hypotensjon

Tentativ Diagnose

Alvorlig paracetamolforgiftning.

Behandling

Tassen ble gitt flow by oksygen, det ble lagt et venøst kateter i v. cephalica og gitt en bolus med Ringer Acetat 20 ml/kg over 20 minutter mens blodprøver og urinprøve ble undersøkt.

En liten klinisk bedring ble notert etter væskebolus. Mentalt virket hunden litt mer alert, men slimhinnefargen var uendret. Perifer puls føltes fyldigere og kraftigere. Kapillær fylltid var ca. 2 sek. Blodtrykket ble da målt til MAP 110. Videre væskerate ble satt til 2 ml/kg/time.

Tassen ble også gitt 2 g/kg aktivert kull per os og behandling med acetylcystein for paracetamolforgiftning ble igangsatt. Første behandling med acetylcystein var 180 mg/kg gitt intravenøst i 5 % løsning over 20 minutter. Den neste behandlingen ble så gitt 6 timer senere, da 70 mg/kg intravenøst i 5 % løsning over 20 minutter (Ref. 1). Behandling med aktivert kull ble også gjentatt etter ca. 6 timer. Tassen ble i tillegg gitt denosyl 40 mg/kg per os.

Utover den neste dagen ble hunden tiltagende dårligere til tross for behandling. Det ble funnet petecchier og ecchymoser i slimhinnene. Fargen på slimhinnene var fortsatt grå-brun.

Mild non regenerativ anemi, neutrofili og alvorlig trombocytopeni.

Blodutstryk: Det ble ikke funnet trombocytter på blodutstryket som bekreftet alvorlig trombocytopeni. Svært mange av erytrocyttene hadde Heinz bodies (pilhoder). Multiple eccentrocytter var til stede (hvit pil). Heinz bodies og eccentrocytter er tegn på oksidativ skade på cellemembranen. Det var også veldig mange ghost cells (sort pil) på blodutstryket, et resultat av hemolyse. Også i ghost cells var det flere Heinz bodies. (Ref. 3, 4, 7) En forklaring på hvorfor MCHC da var normalisert kan være fordi MCHC er en gjennomsnittsverdi av hemoglobinkonsentrasjonen i de røde blodcellene, og de mange ghost cellene veier opp for alle erytrocytter med Heinz bodies. Vi ønsket å gjøre en blodtransfusjon, men eier avslo dette.

Dessverre ble Tassen stadig dårligere. På kvelden 09.01.17 noterte vakthavende veterinær at hunden var vanskelig å få kontakt med og var dyspneisk. Han ble oppfattet som moribund og avlivet med 240 mg/kg pentobarbital i.v.

Undersøkelse av paracetinnhold i Tassens blod:
Testen var positiv med et paracetnivå på 391 µg/ml.
(Til sammenlikning blir mennesker behandlet for leversvikt ved verdier over 200 µg/ml. Ref. Norsk legeforening.)

Diskusjon (Ref. 1, 2, 5, 8)

Paracetforgiftning

Paracet er et velkjent og ofte brukt humant analgetikum og antipyretikum. Paracet kan kjøpes uten resept og er å finne i de fleste norske hjem. Paracet kan brukes til hund i dosen 10 mg/kg BID, men stoffet er giftig for hunder allerede ved doser så lave som 50 mg/kg. Katter er enda mer utsatt for paracetforgiftning og ingen doser regnes som trygge for katt.

Paracet tas raskt opp i gastrointestinaltrakten, metaboliseres hovedsakelig i lever og skilles ut igjen med gallen.

Paracet blir metabolisert ved hjelp av to konjugerings-prosesser; glukuronidering og sulfatering. Når disse prosessene er mettet dannes en toksisk metabolitt kalt NAPQI, N-acetyl-P-benzoquinonimin. NAPQI er en fri radikal som skader hemoglobin og fører til dannelse av methemoglobin, gjør oksidativ skade på erythrocytter, fører til Heinz bodies og hemolytisk anemi, samt oksidativ skade på nyreceller og leverceller. Akutt levernekrose er vanlig hos hund etter paracetforgiftning.

Kliniske symptomer ved paracetforgiftning hos hunder og katter oppstår kort tid etter inntak og består av oppkast, nedstemthet, generell svakhet, takypné, ødemdannelse i ansikt og på poter, ikterus, keratokonjunktivitis sicca, hematuri, hemoglobinuri og methemoglobinemi.Methemoglobinemi kjennetegnes ved gråbrune slimhinner og er vanligere hos katt enn hos hund etter paracetforgiftning.

Anbefalt behandling består i dekontaminering i form av emetika og gjentatt kulldosering. Jeg valgte å ikke gi Tassen emetika fordi det var over 10 timer siden han først viste symptomer. Han hadde dessuten allerede kastet opp flere ganger hjemme og ved oppmøte var han såpass nedstemt at det ville være for høy risiko for aspirasjon.

Acetylcystein er antidot og brukes ved alvorlig forgiftning. Doseringen er 140-180 mg/kg sakte i.v. over 20 minutter, deretter 70 mg/kg i.v. hver 6. time minst 7 ganger. (Ref. 1)

Denosyl (S-Adenosylmethionin) er en antioksidant og har leverbeskyttende egenskaper. Anbefalt dosering ved paracetforgiftning er 40 mg/kg p.o. en gang og deretter 20 mg/kg p.o. i minst 9 dager.

Askorbinsyre, vitamin C, kan brukes som en antioksidant for å begrense oksidativ skade på leverceller samt hemoglobin. Dosen er 30 mg/kg p.o. Askorbinsyre var ikke tilgjengelig på klinikken.

Tassen presenterte med methemoglobinemi som er et vanligere symptom hos katter med paracetamolforgiftning. Hunder får som regel først leverpåkjenning og viser ikke så ofte tegn på methemoglobinemi. Tassen hadde i tillegg ødematøse hevelser rundt øynene og på preputium, og ødematøse hevelser er også et symptom som oftere er beskrevet hos katter, da gjerne i ansiktet og på potene.

Alle Tassens symptomer stemte godt overens med en paracetforgiftning. Den siste tiden viste Tassen økt blødningstendens i form av petecchier og ecchymoser på slimhinnene samt forverring av anemi. Ved obduksjon ble det også funnet blodig væske i thorax, perikard og abdomen. Dette setter jeg i sammenheng med trombocytopeni og mest sannsynlig en mangel på koagulasjonsfaktorer som en følge av akutt levernekrose.

Referanser

Felleskatalogen, forgiftninger, paracet
Plumb’s Veterinary Drug Handbook
Atlas of veterinary hematology, John W. Harvey, s. 32-33, 36 og 37.
Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, Cowell, Valenciano, s. 469,471.
Textbook of Veterinary Internal Medicine, Ettinger s. 1892-1893
Differential diagnoses for common problems, Reidun Heiene, s. 76
eClinPath.com, hematology
VIN.com, acetaminophen toxicosis