Presentasjon av dyptgående journaler fra spesialistkandidater i hundens og kattens sykdommer
En viktig del av utdannelsesløpet for spesialisering i hundens og kattens sykdommer er arbeidet med 20 dyptgående journaler, der kandidaten beskriver diagnostikk, behandling og oppfølging av egne kasus.
Det har vært et ønske fra Smådyrpraktiserende veterinærers forening (SVF) å presentere et utvalg av disse journalene i Norsk veterinærtidsskrift, da de er godt skrevet og er en viktig kilde til kunnskap om forskjellige tilstander veterinærer i smådyrpraksis møter på.
I journalene skal det utarbeides problemlister med tilhørende differensialdiagnoser som er relevante for pasienten beskrevet i journalen. I diskusjonen skal diagnose(r) og andre forhold relatert til den aktuelle pasienten diskuteres. Det skal i journalen vises at etiske og dyrevernsmessige hensyn er ivaretatt, og antibiotikabehandling skal være i overensstemmelse med Direktoratet for medisinske produkters anbefalinger.
SVF håper journalene vil være til inspirasjon for praktiserende veterinærer til hvordan en lidelse kan utredes, behandles og journalføres, og at journalene også vil inspirere flere smådyrpraktiserende veterinærer til å ta smådyrspesialistutdannelsen.

Andrea Schamaun ble ferdig uteksaminert ved Norges Veterinærhøgskole i 2015. Hun har jobbet ved Fredrikstad Dyrehospital siden 2017, og startet på spesialiseringen der i 2018. Hun jobber mest med indremedisin og akuttmedisin i forbindelse med vakt, og har en stor interesse for neurologi.
Hvorfor begynte du på spesialiseringen?
Hva var mest utfordrende med spesialistutdannelsen?
Hvilken verdi har spesialistutdannelsen gitt deg i hverdagen i klinisk praksis?
Svar på spørsmålene:
Jeg begynte på spesialiseringen hovedsakelig for å utdype meg videre innenfor det faglige, samt for å bli dyktigere både faglig og i klinisk praksis.
Største utfordringen var vel å komme seg helskinnet igjennom hele pensumet uten å drukne i all lesingen, men man kan ikke kunne like mye på absolutt alle fagfelt.
Spesialistutdannelsen med gjennomgang av det faglige, kursing, journalskriving og hospiteringer har vært meget givende i den kliniske hverdagen, da det har vært lærerikt på mange ulike fagfelt, gitt mye erfaring og samtidig vært spennende og gøy.
Ortopedi
Epikondylitt
Signalement:
Art: |
Katt |
Rase: |
Main coon |
Alder: |
3,5 år |
Kjønn: |
Sterilisert hunnkatt |
Vekt: |
7 kg |
Journal
Anamnese

Illustrasjonsfoto: Shutterstock
Katten ble henvist til dyrehospitalet for utredning av kronisk halthet på høyre frambein. Henvisende veterinær hadde tatt røntgenbilder som viste forandringer i bløtvevet ved høyre proksimale radius.
Katten hadde startet å halte ganske akutt for ca. 2 måneders tid tilbake på høyre frambein. Eier visste ikke om noe traume, da katten både fikk være inne og ute. Hun ble tatt med til den lokale veterinæren hvor det ikke var gjort noe funn på den ortopediske undersøkelsen og hvor hun ble satt på onsior. Hun responderte litt på smertestillende men ble ikke fullstendig haltfri. Hun ble sjekket opp på ny hvor det ble tatt røntgenbilder av frambeina og hvor det ble avdekket forandringer i bløtvevet. Hun var ellers en frisk katt og fikk jevnlig vaksiner og ormekurer.
Klinisk undersøkelse
Katten var allment våken, alert og responsiv. Hun var i over normalt hold med en BCS (Body Condition Score) på 7/9 1. Hun hadde ved auskultasjon av hjertet klare hjertetoner med en jevn og rytmisk frekvens på 180/min uten bilyd. Hun hadde costoabdominalt respirasjonsmønster med normale lungelyder ved auskultasjon. Hennes slimhinner var rosa, fuktige og med en kapillærfylningstid (KFT) på 1 sekund. Hun hadde litt tannstein med mild gingivitt. For øvrig var det ingen andre lesjoner i munnhulen. Øynene hennes var klare uten epifora eller synlige skader og ørene var rene. Pelsen og huden hennes var ren, uten synlige skader eller forandringer annet enn noen få tover i pelsen. Hun var myk og indolent ved bukpalpasjon. Hun hadde symmetriske lymfeknuter med normal størrelse og konsistens. Hun hadde ingen kuler eller forandringer i jurvevet.
Hun haltet grad 1-2 (av 5) på høyre frambein. Albueleddet var mildt fortykket og hun viste tegn til smerte ved ekstensjon av albueleddet. De andre leddene var normale uten palperbare fylninger, hevelser eller smerte. Hun hadde normal hopperefleks og tilbaketrekning av alle fire bena.
Problemliste
Kattens halting ble satt i sammenheng med hevelsen i høyre albueledd. Hun viste også tegn til smerte ved ekstensjon av albueleddet på høyre side. Hun var overvektig, noe som ikke er ideelt for leddene generelt, men ble ikke tatt med videre i utredningen.
Problemlisten var da som følger:
Fortykket og smertefullt albueledd på høyre side
Andre funn:
Overvektig BCS 7/9
Tannstein
Differensialdiagnoser
-
Fortykket og smertefullt albueledd 2
Degenerativ leddsykdom
-
Primær osteoartrose
Alder og vektrelatert
-
Sekundær osteoartrose
Traumeindusert
Inkongruens/medfødt/utviklingsanomali (for eksempel FCP)
Infeksjon/inflammasjon
Immun-mediert
Medial humeral epikondylitt
Sene-/ligament skade
Senebetennelse eller seneskjedebetennelse
Subluksasjon
-
Artritt
Septisk: bakterielt
Aseptisk: immunmediert, vaksineindusert, mykoplasmaindusert, calicivirusindusert
Plan for videre undersøkelser
Kattens halthet var assosiert med forandringene på høyre albueledd med hevelse og smerte ved palpasjon. Røntgenbildene fra henvisende veterinær viste forandringer i bløtvevet ved proksimale radius som trolig hadde sammenheng med albueleddet.
For bedre bedømmelse av leddet var planen videre å ta:
Blodprøver med hematologi og biokjemi
Leddaspirat
Ultralyd
CT (computertomografi)
Resultater
Katten ble sedert for de videre undersøkelsene. Hun fikk 30 µg/kg dexdomitor og 0,2 mg/kg butorfanol im. Det ble lagt et venekateter. Det ble tatt ut blodprøver og utført en ultralyd under sedasjon. Det ble ikke tatt nye røntgenbilder da henvisende veterinær allerede hadde gjort dette. I tillegg hadde røntgenbildene blitt sendt inn til avlesning hos Idexx radiologene.
Hematologi:

Bilde 1: Hematologisk prøve
Hematologien viser til et normalt erytrogram og leukogram med unntak av et markert lavt antall plater. Det var ingen tegn til inflammatorisk leukogram, som kan forekomme ved en septisk artritt. Dot plot’en viste også til at plateantallet var markert lavt. Det ble tatt et blodutstryk for å verifisere om det lave antallet var reelt. Blodutstryket viste større plateklumper slik at antallet var underestimert, men trolig fortsatt lavt. Dette ble ikke utredet videre.
Se bilde 2.

Bilde 2: Blodutstryket viser en stor plateklump, se pil.
Biokjemi:

Røntgenbildene fra henvisende veterinær:

Bilde 4: På røntgenbildet av venstre frambein i laterale plan ser man at det er en mild hevelse også rundt venstre albueledd og at det er en mild økt subkondral opacitet. Det er ingen andre tegn til skader, hevelser eller forandringer av rørknokkelen, carpus eller metacarpale bein.

Bilde 5: Røntgenbilde viser høyre framben i laterale plan. Man ser en økt subkondral opacitet (pil), som man også ser ved milde osteoartroseforandringer.

Bilde 6: Røntgenbilde dorsoventralt av begge frambeina. Medialt på høyre frambein proksimalt for radius og rett under den mediale epikondylen ser man en forandring i bløtvevet forenlig med mineralisering eller forkalkning. Det var usikkert på dette stadiet om mineralisering var i forbindelse med kun muskulaturen eller en sene (kort pil). Man ser også ny beinvevdannelse rett under den mediale epikondyle av humerus (lang pil).
Radiologi Idexx:

Bilde 7: Svar fra Idexx-radiologene som konkluderer med en myositis ossificans i den proksimale fleksormuskelen på høyre side og en mistanke om bilateral medial epikondylitt eller medial kollateral ligamentskade med påfølgende beinvevsdannelse.
Ultralyd:
Det ble utført en ultralyd av forandringene sett på røntgen for å avklare om sener kunne være involvert. På ultralyden ser man at mineraliseringen er begrenset til kun muskulaturen.

Bilde 8: Ultralyd- her ser man en mineralisert beinbit (pil) inni muskelen (stjerne).
Leddaspirat
Det ble barbert rundt albuleddet, vasket aseptisk med hibiskrub og desinfisert med klorhexidinsprit. Det ble tatt ut et leddaspirat. På bilde 9 ser man enkelte monocyttære celler. Det var ingen nøytrofile celler eller bakterier observert. Leddaspiratet ble ansett som normalt.

Bilde 9: Leddaspirat med proteinrik bakgrunn som er forenlig med leddvæske og enkelte mononucleære celler (pil). Det var ingen tegn til betennelse i leddet ut ifra leddaspiratet.
Svaret fra Idexx var som følger:
There are changes consistent with medial humeral epicondylitis of the right elbow. While the ulnar nerve cannot be definitively identified in this examination, neuritis is a not uncommon consultation of this disease process.
Similar left medial humeral epicondylitis is noted though is less profound and there is no evidence of adjacent myositis.
There is mild concurrent right elbow osteoarthrosis.
There is a left-sided tonsillolith, likely clinically insignificant, and concurrent craniocervical lymphadenopathy which may be a manifestation of reactivity primarily (and lymphatic neoplasia, as with lymphoma or similar round cell neoplasia, being thought very unlikely).
CT
Det neste steget var å ta en CT for å få en oversikt over albueleddet og bekrefte mistanke om medial epikondylitt. Hun ble indusert med propofol til effekt, intubert og lagt på oksygen og sevofluran inhalasjonsanestesi. Hun ble lagt i CT-maskinen og det ble kjørt bein- og bløtvevsalgoritme uten og så med kontrast hvor det ble injisert 600 mg/kg ominpaque i.v.

Bilde 10: Her ser man osteofyttær påleiring ved den mediale epikondylen (lange pil) og beinpåleiringen i muskelen (liten pil) i dorsolaterale plan.

Bilde 11: Forandringene sett i dorsoventrale plan.
Diagnose
Ut fra CT-undersøkelsen ble det bekreftet at katten hadde en bilateral epikondylitt som var mest uttalt på høyre albueledd. Hun hadde mild osteoartrose på høyre albueledd, samt sekundær mineralisering i muskulaturen.
Katten hadde gått 4 uker på konservativ behandling uten bedring. Planen videre var nå kirurgisk behandling av tilstanden. Hun ble sendt hjem med neurontin 50 mg 2 x daglig i tillegg til at hun skulle fortsette på onsior 1 mg/kg frem til operasjonsdagen.
Behandling
Kirurgisk behandling innebærer fjerning av den kalsifiserte delen av senen og muskelvevet hvor den resterende delen av senen festes på ny på omkringliggende sener og muskelfascie.
En neurolyse av nerven kan gjøres om nødvendig.

Illustrert figur: (A) Tegning av ulnarnerven i klem av mineralisert beinvev som ligger rundt senefestet til fleksor carpi ulnaris muskelen (FCUM). (B) Kirugisk fjerning av det mineraliserte beinvevet ved transvers insisjon av humerushodet til FCUM (tykke stiplede linjer. Det lille bildet viser til intern neurolyse av ulnarnerven. (C) Muskelstumpen festes til den antebrachiale fascie og leddkapselen lukkes. (D) Flere cruciate suturer plasseres mellom enden av stumpen og det opprinnelige muskeltendinøse festet til ulnarhodet til FCUM.
(a) Overfladisk digital fleksor muskel, (b) Humerushodet til FCUM, (c) Ulnahodet til FCUM, (d) Epitrochleoanconeus muskel.
Operasjon:
(utført av Ole H Johnsen og Morten Nossen)
Anestesi, smertebehandling og antibiotika
Katten ble premedisinert med 0,35 mg/kg metadon, 0,03 mg/kg acepromazin og 0,18 mg/kg midazolam intramuskulært kl 8.24. Det ble lagt et rosa veneflon og hun ble preoksygenert med oksygenmaske før narkosen ble indusert med propofol til effekt kl 8.37. I dette tilfellet ble det brukt totalt 3 ml propofol, det vil si 4 mg/kg. Hun ble intubert med tubestørrelse 4 mm, og ble koblet på oksygen og inhalasjonsanestesi med 2,6 % sevofluran i et sirkelsystem med oksygenflow på 0,5 L/min. Pasienten ble lagt i dorsal posisjon. Det ble utført en kirurgisk preparasjon med nøye barbering av pelsen, kirurgisk vask med hibiskrub og desinfisering med klorhexidin sprit.
Hun ble ventilert med intermitterende positivt trykk (IPPV 10 ml/kg). Katten ble overvåket under anestesien med blodtrykksmåling, capnograf, pulsoksimetri, øsofagustermometer og dyrepleier. Hun ble koblet på ringer acetat, og fikk totalt 36 ml væske intravenøst under operasjonen. Med unntak av overvekten var hun en frisk katt og var ansett for å være en ASA 1 pasient. Hun fikk ikke antibiotika under operasjonen. (Se vedlegg for anestesidetaljer).
Operasjonen
Det ble lagt en kurvelineær incisjon medialt over albueleddet og incisjon over overfladiske og dype antebrachiale fascie. N.ulnaris ble identifisert og det ble utført en ekstern neurolyse av denne. Ekstern neurolyse er når man fjerner arrvev rundt nerven uten å gå inn i nerven.
Det ble brukt penrosedren for å holde nerven borte. Muskelhodefestet til fleksor carpi ulnaris på humerus ble identifisert og resektert. Den resterende muskelen ble flyttet medialt for n. ulnaris og festet til periosteum og antebrachiale fascie caudalt med maxon 4-0. Den iatrogene åpningen av leddet ble lukket med korssting med maxon 4-0. Subcutis ble sydd med biosyn 4-0 og huden ble lukket med ford interlocking med novafil 4-0.

Bilde 12: visualisering av ulnarnerven.

Bilde 13: Her ser du beinvevdannelsen med del av muskelhodet til fleksor carpi ulnaris muskelen som ble resektert.
Postoperativt:
Sevofluranfordamperen og ventilator ble skrudd av og pasienten pustet selv. Hennes rektale temperatur ble målt 37.0. Hun fikk 1 mg/kg onsior sc og 1 mg/kg prevomax sc. Operasjonssåret ble vasket og plastret. Det ble lagt en Robert Jones bandasje med mild fleksjon av carpus. Hun ble plassert i bur da hun var våken og lå på ringer acetat med hastighet på 2 ml/kg/t.
Katten ble sendt hjem dagen etter operasjonen. Robert Jones bandasjen ble byttet. Såret hadde minimalt med sekresjon. Hun ble sendt hjem med onsior 1 mg/kg og neurontin 50 mg 2 ganger daglig. Hun skulle bytte bandasjen ukentlig de neste 2 ukene hos henvisende veterinær samt fjerne stingene. Eier ble også oppfordret til at katten måtte slankes.
Diskusjon: medial epikondylitt på katt
Medial epikondylitt skyldes en avulsjon og kalsifisering av senefestet til fleksormuskelene på den mediale epikondylen på humerus. Fleksor carpi ulnaris er nærmest tilknyttet leddkapselen som omringer den mediale epikondylen, og er dermed oftest den senen som er rammet. Til tross for navnet er det ikke snakk om en inflammasjonstilstand men heller en degenerasjon av senen 3. Årsaken til hvorfor katter får disse forandringene er fortsatt ikke kjent, men man mistenker at det enten er traumerelatert eller skyldes en slitasjeskade etter overdreven bruk2,3. I begge tilfeller leder dette enten til en partiell eller fullstendig avulsjon av senen som da leder til en tendinose med påfølgende forandringer i leddet. Medial epikondylitt har blant annet vært assosiert med subluksasjon av humeroulnar- og humeroradialleddene 3. Hos mennesker som utvikler medial humeral epikondylitt oppstår lidelsen på grunn av repetitive belastningsskader i forbindelse med sportslige aktiviteter som baseball og golf, som krever fleksjon av håndleddet og pronasjon av overarmen 3. Hos katter er belastningsskadene trolig relatert til klatring i trær, hopp fra høyder og under jakt og lek hvor aktiv pronasjon spiller en viktig rolle. Medial epikondylitt er en underdiagnostisert diagnose hos katter. En studiet viste at ca. 10 % av tilfeldig obduserte katter hadde bilaterale røntgenforandringer med osteofyttære påleiringer forenlig med medial epikondylitt. Det reelle antallet er trolig høyere da lidelsen er underdiagnostisert. Andre røntgenforandringer var subkondral sklerose, subluksering av leddet, og mineraliseringer proksimalt for radius3. Det er ikke funnet noe rase, kjønn eller genetisk disposisjon for utvikling av lidelsen, men sees mer hos utekatter4.
Katter med medial epikondylitt kan være asymptomatiske eller presenteres med mild til moderat halthet. Katter som rammes har en gjennomsnittsalder på ca 10 år, men er sett i en aldergruppe fra 4 til 16 år 3,4. Symptomene er vanskelig å korrelere med røntgenforandringene på katter da man ofte ikke ser forandringer i det tidlige stadiet. Det kan være utfordrende å se halthet på katter generelt, men spesielt dersom forandringene er bilaterale og de halter på begge frambeina. Andre symptomer kan være at de vegrer seg for å hoppe fra høyder eller lander noe feil etter hopp fra høyder. Dersom man utfører en ortopedisk undersøkelse vil man kunne oppdage smerterespons ved palpering av fleksor musklene og den mediale epikondylen. Symptomene blir ofte mer fremtredende desto mer forandringer som oppstår i leddet, og spesielt dersom beinpåleiringene medfører at ulnar nerven blir involvert3. Ulnar nerven er lokalisert mellom humerus og ulnar hodet av fleksor carpi ulnaris muskelen, epitrochleo-anconeus muskelen og selve leddkapselen. Nerven er da utsatt for å kunne komme i klem eller forflytte seg dersom det oppstår forandringer i leddet3,4. I noen tilfeller hvor ulnar nerven har vært involvert har man avdekket histologiske forandringer forenlig med neurogen myopati 4.
Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og røntgenforandringer. I noen tilfeller kan man også benytte seg av CT som gir bedre bilder 3,4. I tidlig stadiet ser man ofte ikke noen røntgenforandringer og en medial epikondylitt kan da lett overses. I milde, kroniske tilfeller vil man kunne avdekke avrunding og milde irregulariteter av den mediale epikondylen. I moderate til markerte tilfeller vil man kunne se beinpåleiringer over epikondylen samt andre røntgenforandringer som subkondral sklerose, sublukseringer og mineraliseringer i muskulaturen. Det er også viktig å påpeke at da denne sykdommen ofte rammer de eldre kattene hvor osteoartrose heller ikke er et uvanlig funn, vil disse forandringene som regel ikke bare sees rundt epikondylen men også rundt radius hodet, mediale coronoid prosess og distale humerus både caudalt og medialt.
Behandlingen beror på symptomene og røntgenforandringene. I noen tilfeller er det tilstrekkelig med konservativ behandling i form av smertestillende medikamenter kombinert med hvile og tilpasninger i miljøet som katten bor i. Slanking av katter som er overvektige er også svært essensielt for å hindre overbelastning av leddene. Dersom det ikke ses bedring innen 4 ukers tid er det anbefalt kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling innebærer fjerning av den kalsifiserte delen av senen og muskelvevet hvor den resterende delen av senen festes på ny på omkringliggende sener og muskelfascie. Mineraliserte beinbiter som kan dannes i muskulaturen fjernes. Det anbefales også å legge en støttebandasje hvor carpus er immobilisert med mild fleksjon de 10 første dagene postoperativt for å redusere dragningen av det nye senefestet slik at dette får gro. Aktivitetsnivået er begrenset de neste 4 til 6 ukene. En studiet sammenligner konservativ behandling kontra kirurgisk behandling hvor 7 av 9 katter var haltfrie etter 12 uker med kirurgisk behandling i motsetning til 7 av 8 katter som fortsatt var kronisk halt ved konservativ behandling 4.
Fullstendig journal og vedlegg ligger på vetnett.no.
Referanser
WSAVA. Dog Body Condition Score. Hentet fra https://www.wsava.org/WSAVA/media/Arpita-and-Emma-editorial/Body-Condition-Score-Dog.pdf
Perry Karen. Forelimb lameness in cats: sources and solutions. Fra BSAVA Congress Proceedings 2019. 402-403
Streubel R, Montavon PM. Medial humeral epicondylitis in cats. Veterinary Surgery. 41, 2012. 795-802.
StreubelR Bilzer T, Grest P, Damur D and Montavon PM. Medial Humeral Epicondylitis in Clinically Affected Cats. Veterinary Surgery 44, 2015. 905–913