Innledning

Huden er det enkeltorganet hvor katter oftest utvikler neoplasi. Neoplasi i huden utgjør 27-35 % av alle nydannelsene hos denne arten (1-3) og 65-68 % av disse er maligne (1, 2). De vanligste maligne nydannelsene i huden er basalcelletumorer, fibrosarkomer, platecellekarsinomer og mastcelletumorer. Disse fire utgjør til sammen 60-77 % av alle maligne hudsvulster hos katt (3,4). Andre aktuelle kutane neoplasier hos katt er hemangiosarkom, udifferensiert karsinom og lymfom.

Kutane lymfomer er sjeldent hos katt, og er angitt å utgjøre 2,8 % av alle kutane neoplasier (5). Kutane lymfomer er angitt å utgjøre 0,2-3,0 % av alle lymfomer hos katt (6-8). Sykdommen sees hovedsakelig hos eldre katter, med en gjennomsnittsalder på 11 år (3,7,9,10). Det er ikke vist at rase eller kjønn har betydning for prevalensen (9,10).

Kutane lymfomer kategoriseres som epiteliotrope eller non-epiteliotrope. Ved den epiteliotrope formen finnes maligne T-lymfocytter i epidermis og adneksalt epitel. Lidelsen kan videre subklassifiseres som mycosis fungoides eller Sézarys syndrom som også har en leukemisk komponent. Sézarys syndrom er rapportert kun et fåtall ganger hos katt (5,11,12).

Ved den non-epiteliotrope formen vil dermis og dypere lag i subkutis være affisert, mens epidermis ikke er involvert (6,10,13,14). Kutane non-epiteliotrofe lymfomer kan forekomme som T- eller B-celletumorer, der T-celletumorer er vanligst (7, 15). Hos katt angir de fleste kilder at non-epiteliotrope lymfomer er vanligst, mens den epiteliotrope varianten regnes som svært sjelden (6-8,13,16). De fleste studier innbefatter imidlertid et så lavt antall katter at det er usikkerhet rundt denne fordelingen (17,18). Hos hund er epiteliotropt lymfom den vanligst forekommende typen lymfom lokalisert til huden (6,18).

I en nyere studie er det beskrevet subkutan pannikulitt-lignende T-cellelymfom hos 6 katter. Dette er tidligere beskrevet hos hund og mennesker som en type kutant non-epiteliotropt T-cellelymfom, karakterisert med nøytrofil- og makrofagrik inflammasjon subkutant (8). Denne varianten antas å være vanskelig å oppdage på grunn av den kraftige inflammasjonen.

I litteraturen brukes ofte begrepet kutan lymfocytose om en lymfoproliferativ lidelse som kan være vanskelig å skille fra kutant lymfom (19,20). Dette er en sjelden benign proliferasjon av T- eller B-lymfocytter i huden, med et klinisk bilde som overlapper kutant lymfom. I disse tilfellene viser histologien veldifferensierte lymfocytter uten mitotisk aktivitet. Differensiering fra et tidlig stadium kutant lymfom vil ofte ikke være mulig (20), og lidelsen omtales også som en variant av kutant lymfom, såkalt indolent lymfom, pseudolymfom eller en preneoplastisk tilstand (19-21).

Etiologien bak kutant lymfom er uklar (5,18). Det er antatt at kronisk inflammasjon kan ha en betydning for vekst og utvikling (7,18,22). Ultrafiolett stråling kan også være av betydning (16). De fleste katter med kutant lymfom er FeLV-negative, men det er antatt at FeLV kan ha betydning hos enkelttilfeller (9,16,23). Det er beskrevet flere tilfeller der kutant lymfom har oppstått ved injeksjonsstedet etter vaksinering (7). Det er også beskrevet ett tilfelle med kutant lymfom ved et tidligere fraktursted (22).

Ulike behandlingsalternativer er forsøkt ved kutant lymfom hos katt. Kirurgi kan være kurativt ved solitære masser (18). Annen behandling som er forsøkt er strålebehandling, topikal administrering av klormetin, fibronektin lokalt og intravenøst, og systemisk behandling med ulike kjemoterapeutika (prednisolon, vinkristin, cyklofosfamid, metotreksat og asparaginase). Det har vist seg at resultatet av de ulike behandlingene er generelt dårlig (9,24,25). Det er imidlertid vist at peroral administrering med lomustin kan ha god effekt på katt med non-epiteliotropt T-cellelymfom, da en kasusrapport beskriver hvordan kliniske tegn forsvant fullstendig etter 3 måneders behandling (26).

Prognosen ved kutant lymfom hos katt regnes for å være avventende grunnet lokal innvekst, høyt metastatisk potensiale og dårlig respons på behandlingsalternativene som eksisterer i dag (13,21,25,26). I en studie hadde 56 % av de affiserte kattene metastaser ved siste oppfølging eller på avlivningstidspunktet (17). En annen retrospektiv studie fra 2022 (10) viste at immunofenotype, cellestørrelse eller epiteliotropisme ikke hadde betydning for behandlingsrespons. Dette er i samsvar med funn ved gastrointestinalt lymfom hos katt, i motsetning til hos hund (27). Tallmaterialet er imidlertid veldig lavt på grunn av lidelsens sparsomme forekomst. Det er antatt at ulike former for kutant lymfom har ulike prognoser, men studier som viser respons på behandling ut fra ulik klassifisering foreligger ikke (10). Overlevelse etter at diagnosen er stilt er cirka 10 måneder for epiteliotropt lymfom (9,28), og 4-8 måneder for non-epiteliotropt lymfom (13).

Denne artikkelen beskriver en kasuistikk og diskuterer tilgjengelig litteratur for å belyse etiologi, patofysiologi, kliniske funn og behandling ved kutant lymfom hos katt. Kasuistikken beskriver kliniske tegn, diagnostikk og behandling av sykdommen.

Kasuistikk

Signalement og anamnese

En huskatt, kastrert hunnkatt, 11 år, ble undersøkt på klinikken da den hadde slikket seg på halen til den hadde blitt nesten hårløs. Dette hadde pågått i noen uker. Noen måneder tidligere hadde katten hatt en periode med slikking på magen til den også ble nesten hårløs der. Pelsen på magen hadde nesten grodd ut igjen. Ifølge eier slikket katten seg ingen andre steder enn på halen ved første konsultasjon. Eier mente at katten generelt var ved god helse. Den hadde ingen kjente sykdommer, og var ikke tidligere blitt behandlet med medikamenter. Katten var i hovedsak en innekatt, og ble fulgt opp med årlige vaksiner. Det var én annen katt i husholdningen, som ifølge eier ikke hadde hudproblemer.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse viste en katt med god allmenntilstand. Halen var nesten hårløs, fra halebasis og i en lengde på cirka 100 mm. Huden på halen var intakt, og viste ingen tegn til rødme (Figur 1). Ved undersøkelse av andre hudområder ble det funnet ytterligere tre steder med håravfall. Ved kattens venstre aksille var det et område på 80 x 40 mm, hvor huden hadde moderat alopesi, rødme og mild flassing (Figur 2). Huden i dette området var ikke fortykket. Begge bakbeina hadde symmetriske hudforandringer plantart på metatarsus. Det var mild alopesi og rødme i de affiserte områdene, som på begge beina hadde en størrelse på 30 x 10 mm (Figur 3). Resten av kattens hud og pels var jevnt behåret og uten rødme eller flassing. Alle palperbare lymfeknutene hadde normal størrelse og konsistens. De aksillære lymfeknutene kunne ikke palperes.

Diagnostiske undersøkelser

Det ble først utført en mikroskopisk undersøkelse av hårspissene (trikogram) fra de fire affiserte områdene. Hår fra området på halen viste at hårspissene var brukket av. Dette bekreftet mistanken om at alopesien skyldtes overdreven pelspleie i dette området. Hår fra aksiller og fra ossa metatarsi hadde normale hårspisser.

Det ble deretter tatt overfladiske og dype hudskrap av alle de fire affiserte områdene: hale, aksille og begge ossa metatarsi. Utstrykene ble farget med Hemocolor® (Merck Life Science AS) og vurdert i mikroskop. Preparatet fra halen viste sparsomt med erytrocytter og moderate mengder med delvis forhornede epitelceller. Utstryket fra venstre aksille viste sparsomt med erytrocytter og et moderat til rikelig antall ensartede mononukleære rundceller med lymfoid utseende (Figur 4). Undersøkelsen av preparatene fra ossa metatarsi viste sparsomt med erytrocytter og sparsomt med lymfoide celler som ble funnet ved aksillen. Det ble ikke sett bakterier, sopphyfer eller parasitter i noen av utstrykene.

På bakgrunn av funn av ensartede lymfoide celler i utstryket fra aksillen, ble det besluttet å ta hudbiopsier. I forkant av dette ble det tatt blodprøver, for å utelukke annen sykdom. Hematologisk analyse (IDEXX Procyte Dx) viste basofili (0,41x109/L, RI 0,01-0,26). Biokjemisk blodanalyse (IDEXX Catalyst One) viste en mild hyperkalsemi (2,92 mmol/L, RI 1,95-2,83). Ionisert kalsium ble ikke målt. FIV- og FeLV-testene (IDEXX SNAP Combo Plus FIV/FeLV) var negative.

Katten ble sedert før uttak av to 6 mm punchbiopsier av den affiserte huden i venstre aksille. Prøvene ble konservert i 10 % formalin og sendt til eksternt laboratorium for histologisk undersøkelse (PatLab Digital Veterinærpatologisk diagnostikk).

Den histologiske undersøkelsen viste fokalt ekstensive til konfluerende soner av ensartede rundceller med lymfoid utseende i dermis, som infiltrerte helt opp til, men ikke inn i epidermis (Figur 5). Lymfoide rundceller ble også funnet rundt hårfollikler, talg- og svettekjertler samt blodkar. De fantes også multifokalt og i mindre omfang i subcutis. Cellene var runde og mononukleære med moderat N/C-ratio. Mitosetallet var cirka 1-3 per 2,37 mm² vevsareal (standard areal for telling av mitoser i tumorvev). Ut fra dette ble non-epiteliotropt kutant lymfom tentativ diagnose. Aktuelle differensialdiagnoser var andre rundcelletumorer og lymfohistiocytær dermatitt av ukjent årsak.

Biopsipreparatene ble undersøkt videre for å verifisere diagnosen non-epiteliotropt kutant lymfom. Det ble ordinert immunhistokjemi (IHC) mot lymfocytter (CD3 og CD79) og PARR-analyse (PCR for Antigen Receptor Rearrangements). IHC (utført av PatLab Digital) viste at et stort flertall av cellene var positive for CD3, som er en T-cellemarkør. Det var få positive B-celler. PARR-analysen (utført av Laboklin) viste en monoklonal proliferasjon av T-lymfocytter, mens populasjonen av B-lymfocytter viste et normalt polyklonalt reaksjonsmønster. Både IHC og PARR skal tolkes med forsiktighet alene, men i dette tilfellet støttet begge analysemetodene diagnosen kutant non-epiteliotropt T-cellelymfom.

På bakgrunn av de histologiske funnene ble det utført videre stadiebestemmelse. Røntgenbilder av thorax og abdomen ble tatt i tre plan, uten funn av neoplasier eller andre lesjoner. En abdominal ultralydundersøkelse ble utført, også denne undersøkelsen uten funn av neoplasier eller forstørrede lymfeknuter. Det ble ikke tatt finnålsbiopsi (FNB) av lymfeknuter eller organer i buken.

Tabell 1: Hematologiske analyseparametere fra oppstart av behandling med lomustin (dag 0) til og med dag 342.

Dag	Nøytrofile (109/L) (RI: 2,30-10,29)	Lymfocytter (109/L) (RI: 0,92-6,88)	Monocytter (109/L) (RI: 0,05-0,67)	Eosinofile (109/L) (RI: 0,17-1,57)	Basofile (109/L) (RI: 0,01-0,26)	Trombocytter (K/µL) (RI: 151-600)	Hematokrit (%) (RI: 30,3-52,3)
0*	4,53	2,14	0,26	0,62	1,43	262	36,0
14	2,82	0,99	0,11	0,02	0,05	113	34,6
28*	3,65	1,00	0,17	0,06	0,15	318	34,7
42	6,42	0,92	0,12	0,01	0,01	76	32,2
55*	1,57	0,83	0,32	0,08	0,23	325	32,5
91*	10,95	1,32	0,30	0,07	0,15	346	35,4
119*	0,34	0,82	0,07	0,05	0,08	122	32,0
141*	3,16	0,71	0,07	0,23	0,55	111	35,1
170*	3,23	0,69	0,13	0,23	0,31	114	36,4
198*	2,14	0,51	0,06	0,22	0,29	168	41,9
224*	1,18	0,45	0,04	0,16	0,24	88	41,9
254	1,27	0,34	0,05	0,15	0,18	128	37,9
266	1,04	0,31	0,04	0,05	0,16	155	42,8
279	1,49	0,37	0,05	0,21	0,23	168	36,3
308	0,59	0,37	0,06	0,10	0,15	156	39,9
342	1,13	0,24	0,07	0,03	0,10	138	40,3

Behandling og videre oppfølging

Behandling med anbefalt cytostatikaprotokoll ved kutant non-epiteliotropt T-cellelymfom ble igangsatt, der lomustin og prednisolon ble gitt i kombinasjon. Prednisolon (Prednicortone® vet, Dechra) 1 mg/kg PO SID ble gitt hjemme. I tillegg kom katten inn til klinikk hver fjerde uke, til sammen 9 ganger, for peroral administrering med en 10 mg kapsel lomustin (CeeNu®, Bristol-Myers Squibb). Dette tilsvarer en dosering på 36,6 mg/m². Ved administrering av lomustin ble retningslinjene fra “ACVIM small animal consensus statement on safe use of cytotoxic chemotherapeutics in veterinary practice” (29) fulgt. Behandlingen ble utført på et eget rom og det ble brukt egnet beskyttelsesutstyr for peroral cytostatikabehandling, i form av engangsfrakk, hansker og munnbind. Det ble brukt en pilleapplikator ved inngivelse av kapselen og kontrollert at katten svelget. Katten ble oppstallet for overvåkning i en time etter hver behandling for å påse at den ikke fikk noen reaksjoner på behandlingen samt ikke kastet opp medisinen (30). Engangsutstyr som ble brukt ble behandlet som spesialavfall. Eieren ble gitt beskjed om å ta spesielle forholdsregler hjemme i forbindelse med lomustinbehandlingen. Katten skulle holdes innendørs i behandlingsperioden og skulle ikke omgås barn, gravide eller immunsupprimerte personer. Eier skulle benytte hansker ved daglig tømming av kattekassen, og det skulle generelt utøves god håndhygiene etter håndtering av katten.

Det ble tatt ny blodprøve i forkant av oppstart av medisinering som viste at katten ikke lenger var hyperkalsemisk. Hematologisk undersøkelse ble også utført forut for hver lomustinbehandling. I tillegg ble det gjort en hematologisk undersøkelse 2 uker etter hver behandling med lomustin (Tabell 1). Etter 2 måneder ble intervallet for hematologisk undersøkelse trappet ned til hver 4. uke. I løpet av de første 170 dagene etter igangsatt behandling, ble nøytropeni påvist to ganger. Den første gangen (Dag 55) var det nøytropeni grad I/V (Gradering fra Veterinary Cooperative Oncology Group – Common Terminology Criteria for Adverse Events (VCOG-CTCAEv2) following investigational therapy in dogs and cats) (31). Den andre gangen (Dag 119) var det grad IV/V, og det ble vurdert å utsette behandlingen for å unngå ytterligere senkning og økt fare for infeksjon. Behandlingen ble allikevel gjennomført, og antall nøytrofile granulocytter var innenfor referanseintervallet ved neste kontroll.

Katten var generelt ved god helse og hadde normal mat- og drikkelyst gjennom hele behandlingsperioden. Den hadde sluttet å slikke seg på halen, og pelsen på halen begynte å vokse ut igjen kort tid etter igangsatt behandling. Pelsen på ossa metatarsi vokste ut, med unntak av et lite område på 5x6 mm på høyre hase. Hudforandringene i venstre aksille hadde hele tiden tilsvarende rødme og moderat alopesi som før oppstart av behandlingen, men det affiserte området krympet fra 80x40 mm til 60x35 mm og det sluttet å flasse. Omtrent tre måneder etter igangsatt behandling, sluttet området å krympe og utbredelsen vokste og ble mer diffus. Dette gjorde det vanskelig å få et nøyaktig mål.

Dag 198 etter igangsatt behandling ble det igjen påvist nøytropeni som denne gangen vedvarte over tid. Det ble antatt at nøytropenien var en bivirkning av lomustin, og selv om den var moderat (Grad II/V), ble behandlingen med lomustin avsluttet. Det ble også tidvis påvist mild til moderat (Grad I-II/V) trombocytopeni, men denne var ikke vedvarende. Behandlingen med prednisolon (Prednicortone® vet., Dechra) 1 mg/kg PO SID ble imidlertid fortsatt.

266 dager etter oppstart av behandlingen, og 42 dager etter siste lomustinbehandling viste katten et nytt klinisk tegn. I løpet av få dager hadde det utviklet seg et hårløst område oppå hodet med en størrelse på 40x15-25 mm (Figur 6), samt et nesten hårløst område i nakken med størrelse 12x18 mm. Det var ingen kløe, rødme eller andre tegn til hudirritasjon. Det ble tatt hudbiopsier av begge områdene. Histologirapporten (PatLAb Digital) viste at det ikke var tegn til malignitet i disse hudområdene, og det var atrofiske hårfollikler. Det ble antatt at alopesien skyldtes bivirkning av lomustinbehandlingen.

Ved konsultasjon 308 dager etter behandlingoppstart (og 74 dager etter avsluttet lomustin behandling) opplyste eier at katten pustet raskere. Eier hadde målt respirasjonsfrekvensen ved hvile til 47/minutt. Ved auskultasjon kunne det høres mildt forøkede respirasjonslyder. Katten var ellers i god form. Pelsen fra de hårløse områdene på hodet og i nakken var vokst ut. Røntgenbilder av thorax viste økt røntgentetthet ventralt i brysthulen. Det ble med ultralyd påvist intrapleural væske som ble aspirert fra brysthulen. Den hadde en spesifikk vekt på 1,026, og et proteininnhold på 39 g/L. Væsken hadde et rikelig innhold av lymfoide celler. Etter ytterligere 43 dager (351 dager etter oppstart av lomustinbehandling og 127 dager etter avsluttet lomustinbehandling) hadde katten fått mer uttalt anstrengt respirasjon. Den hadde på dette tidspunktet også fått større områder med alopesi på ossa metatarsi, og diffus alopesi på framlabbene. Katten ble avlivet av dyrevernmessige hensyn 351 dager etter oppstart av behandling på grunn av kliniske tegn fra luftveiene. Mediastinalt vev ble sendt til histologisk undersøkelse, og det ble sendt celleutstryk av pleuravæske til cytologisk undersøkelse. Det ble ikke gjort sikre funn som var forenlig med neoplasi (PatLab Digital).

Diskusjon

Pasienten i kasuistikken hadde alopesi, rødme og mild flassing i et hudområde i den ene aksillen. Cytologisk og histologisk undersøkelse viste at årsaken til disse forandringene var kutant lymfom. Litteraturen angir at de kliniske tegnene ved kutant lymfom hos katt kan variere, og er i stor grad uavhengig av om lidelsen er epiteliotrop eller ikke. Lesjonene kan være solitære, multifokale eller diffuse, med erytematøse plakk eller flekker, og flassete alopesi (5,9,10). Hudulcuser som ikke vil gro forekommer også (9). Forandringene hos pasienten i kasuistikken var i den mildere enden av skalaen i forhold til de mer ulcerøse forandringene beskrevet. Pruritus forekommer sjelden ved kutant lymfom hos katt (9,28). Hos hund vil derimot 40 % ha moderat til uttalt pruritus (21). Ved kutan lymfocytose, som i enkelte sammenhenger omtales som et preneoplastiskt stadium til kutant lymfom, angis pruritus å være vanlig (20). Ved non-epiteliotropt lymfom er det også beskrevet tilfeller der lesjonene fremstår mer som ødematøse hevelser eller subkutane masser. Tarsalregionen er antatt å være en vanlig lokasjon for disse tilfellene (17). Pasienten som er beskrevet i kasuistikken hadde alopesi også ved tarsi. Den cytologiske undersøkelsen viste funn av lymfoide celler også i dette området, men det ble ikke verifisert histologisk. Katten hadde tilsynelatende overfladiske hudforandringer ved tarsi, mens litteraturen beskriver kutant lymfom i tarsalegionen mer som en subkutan masse (17). Forandringene ved tarsi var såpass milde hos denne pasienten at det er mulig de ville blitt oversett dersom det ikke var et kjent predileksjonssted for kutant lymfom.

Ved epiteliotrope lymfomer er det ingen predileksjonssteder, men én studie viser at omtrent halvparten av kattene hadde lesjoner i ansiktet (9). Mukokutane lesjoner er vanlig hos hund, men er vesentlig sjeldnere hos katt (9,10,21).

Forløpet ved kutant lymfom kan variere sterkt. Det er beskrevet tilfeller med svært rask utvikling av sykdommen der neoplasien vokser raskt (16,28). Andre rapporterer lidelsen som sakte progredierende, der utviklingen skjer over måneder til år (25,26). Hvor lenge hudforandringene hadde vært til stede hos pasienten i denne kasuistikken før diagnosen ble stilt, er uklart. Det skjedde tilsynelatende ingen forverring av hudforandringene i perioden fra første konsultasjon og til behandlingen ble iverksatt etter 77 dager.

Det er i liten grad beskrevet vesentlige hematologiske eller biokjemiske avvik hos katter med kutant lymfom. Anemi forekommer i noen tilfeller (16,17,32). Paraneoplastisk hyperkalsemi er mindre vanlig hos katt enn hos hund, men det er blitt beskrevet også hos katt med kutant lymfom (16,33). Katten i denne kasuistikken hadde en mild hyperkalsemi ved første undersøkelse, men denne hadde gått ned til under øvre referansegrense ved kontrollmåling allerede før det ble igangsatt medisinering. Kalsiumnivået var ytterligere redusert på dag 91 etter igangsatt behandling (2,21 mmol/L, RI 1,95-2,83 mmol/L). Det er vanskelig å si om nedgangen skyldtes respons på behandlingen eller om det var en tilfeldighet.

Involvering av lymfeknuter er beskrevet i flere tilfeller med kutant lymfom. Dette kan omfatte kun forstørrede regionale lymfeknuter, men det er også beskrevet en generalisert lymfadenopati (17,22,28,32,34). Det finnes også eksempler i litteraturen der kutant lymfom er oppdaget samtidig med lymfom andre plasser i kroppen, som urinblære, ventrikkel, muskulatur, lunger og øye (32,34). Kutant lymfom hos katt er også sett i sammenheng med leukemi, men dette er svært sjelden (12).

Kutant lymfom forekommer hovedsakelig hos eldre katter. Det er derfor ikke overraskende å finne komorbiditeter. Både hypertyreose, kronisk nyresvikt, inflammatorisk tarmsykdom (IBD), hypertrofisk kardiomyopati, kolangiohepatitt, eosinofilt granulom, pankreatitt, mastcelletumor, diabetes mellitus og cerebellar hypoplasi er sett ved samtidig kutant lymfom hos katt. En større retrospektiv studie viste at hyporeksi, urinering og defekering på uønskede plasser, overdrevent pelsstell og halthet var vanlige anamnestiske funn. Dette ble også satt i sammenheng med aldersgruppen disse kattene representerer (10). Hos katten i denne kasuistikken var alopesi som følge av overdrevent pelsstell på halen årsaken til at veterinær ble oppsøkt. Det ble ikke gjort funn av lymfoide celler ved hudskrap i dette affiserte området, og det ble derfor antatt at dette var et tilfeldig funn. Det burde blitt tatt biopsi også av halen for å verifisere dette funnet. Hårene på halen vokste ut igjen under behandlingen for kutant lymfom. Dette indikerte at det overdrevne pelsstellet hadde opphørt.

Kutant lymfom kan ligne på mange andre hudlidelser, og har mange differensialdiagnoser, som parasittose, dermatofyttinfeksjon, allergi og eosinofilt granulom (5,9,10). En cytologisk undersøkelse vil kunne gi mistanke om diagnose. Funn av lymfoide rundceller vil indikere hemolymfopoietisk neoplasi. For å få en definitiv diagnose, må det gjøres en histologisk undersøkelse som vil kunne skille mellom epiteliotrop og non-epiteliotrop neoplasi. For å avgjøre klonaliteten må det gjøres en immunhistokjemisk undersøkelse eller en PARR-undersøkelse. I dette tilfellet ble begge disse undersøkelsene utført, noe som resulterte i at mistanken om kutant lymfom ble bekreftet.

Hos denne pasienten ble det valgt å igangsette behandling med lomustin og prednisolon. Lomustin er klassifisert som et antineoplastisk alkylerende middel (27,35,36). Humant er lomustin mye brukt med god effekt ved Hodgkin lymfom og ved hjernetumorer (36,37). Lomustin har også vist gode resultater hos hund, blant annet ved kutant lymfom (35,38). Antall studier er mer begrenset på katt, men lomustin er også brukt hos denne arten ved lymfom, fibrosarkom, malignt melanom, hepatocellulært karsinom, platecellekarsinom, mastcelletumor og histiocytose (30,39) med til dels gode resultater (26,39,40). Lomustin er også brukt som behandling ved kutant lymfom hos katt, ofte i kombinasjon med glukokortikoider (26). Det finnes ingen fullstendig enighet angående dosering av lomustin til katt, men det er angitt at 50-60 mg/m² hver 6. uke (39), eller 32-59 mg/m² hver 3. uke (30) kan brukes. I praksis doseres det ofte 10 mg per katt uansett størrelse, ut fra tilgjengelig kapselstørrelse (26,30). Hos denne pasienten ga det en dosering på 36,6 mg/m² hver 4. uke, dvs i nedre del av angitt doseintervall. En studie viste at dosering 45-59 mg/m² hver 3. uke ga noe bedre resultat enn ved 32-45 mg/m² hver 3. uke (30).

Det er, så langt forfatterne er kjent med, kun beskrevet ett tilfelle der en katt har blitt helt fri for hudlesjoner etter bruk av lomustin som behandling ved kutant lymfom (26). Den katten fikk 45,5 mg/kg PO hver 21. dag, totalt 3 ganger, og var fri for kliniske tegn på kutant lymfom etter 3 måneder. Den døde imidlertid av andre årsaker 2 måneder etter avsluttet behandling. Den kasuistikken refereres det til i en rekke artikler, hvilket belyser utfordringene med å finne resultater for sjeldne lidelser. Andre kilder angir at lomustin gir en flyktig respons som er assosiert med en kortvarig remisjonsperiode (16). Dette ser ut til å være svært forenlig med forløpet til katten i denne kasuistikken, der utbredelsen av hudforandringene først krympet etter en tids behandling, før utbredelsen igjen økte og ble mer diffus.

Humant er det registrert flere bivirkninger relatert til bruk av lomustin. Trombocytopeni, leukopeni, kvalme, oppkast, og nefrotoksikose er blant de vanligste. Kumulativ myelotoksikose er også kjent ved langvarig lomustinbehandling humant (36). Lomustin er godt tolerert hos katt, men det er også hos katt registrert lomustinrelaterte toksikoser med nøytropeni og trombocytopeni (27,30,39,40). De fleste studier på katt omfatter et relativt lavt antall katter, og mange av disse har fått et begrenset antall behandlinger med lomustin. Det er derfor få studier som viser en eventuell kumulativ toksisitet. En studie viser en tendens til at katter kan få progressiv nøytropeni ved langvarig lomustinbehandling. Det samme ble ikke sett når det gjaldt trombocytopeni, i motsetning til humant (30). Det regnes som sannsynlig at det var den kumulative effekten som førte til nøytropeni hos pasienten i denne kasuistikken, og det kan ikke utelukkes at dette kunne vært unngått ved økt intervall mellom behandlingene på et tidligere tidspunkt.

Humant er håravfall en kjent bivirkning av lomustinbehandling, men det forekommer hovedsakelig i en mild grad (41). Hos katt er håravfall i forbindelse med lomustinbehandling beskrevet, men er i liten grad dokumentert. Manglende dokumentasjon kan skyldes at de fleste studiene er retrospektive, og det er da kun de bivirkningene som har ført til endring av behandlingsregimet som er registrert (27). Katten i denne kasuistikken hadde markant lokal alopesi på hodet. Det ble ikke funnet andre årsaker til dette enn behandlingen med lomustin.

Nomustin er et annet antineoplastisk middel, i samme gruppe som lomustin. En nyere studie viste at nomustin kan være et godt alternativ til lomustin ved behandling av felint lymfom (42). Studien viser at nomustin har like god klinisk effekt som lomustin. Nomustin har vist seg å kunne gi de samme bivirkningene som lomustin, men antall katter som får alvorlige bivirkninger angis å være lavere. I motsetning til lomustin er nomustin vannløselig, og kan derfor administreres intravenøst (42). Dette gir bedre mulighet for nøyaktig dosering, i motsetning til lomustin der man er avhengig av tilgjengelige kapselstørrelser (10 mg, 40 mg, 100 mg). Det bør tas med i vurderingen at mange katter vil oppleve intravenøs behandling langt mer stressende, og at mange katter derfor må sederes før behandlingen.

Studier viser at metastasering ved kutant lymfom kan forekomme til lokale og regionale lymfeknuter, andre steder på huden, omentum, milt, lever og konjunktiva (17). Katten i denne kasuistikken utviklet pleural effusjon, men det lot seg ikke gjøre å bekrefte om det cellerike transudatet inneholdt maligne eller reaktive lymfocytter.

Funnene som ble gjort på katten i denne kasuistikken gir en påminnelse om kutant lymfom som en differensialdiagnose hos katter med diffuse dermatologiske forandringer som ikke forsvinner. Det må antas at lidelsen er underdiagnostisert, ut ifra kliniske tegn som lett kan overses eller feiltolkes (10). Cytologi med funn av store mengder lymfocytter bør gi en sterk mistanke om kutant lymfom. Hudbiopsi og immunhistokjemi må utføres for å bekrefte diagnosen. Det er foreløpig forsket for lite på behandling av lidelsen, men kliniske studier har vist at lomustin eller nomustin har bedret de kliniske tegnene hos flere pasienter (26,42). Pasienten bør uansett behandlingsform følges godt opp med tanke på eventuelle bivirkninger av behandlingen og progresjon av lidelsen.

Sammendrag

Kutant lymfom er en sjeldent forekommende kreftform hos katt og ses hovedsakelig hos eldre individer. Etiologien bak sykdommen er uklar, men det er antatt at kronisk inflammasjon kan ha betydning for vekst og utvikling av sykdommen. Det er svært få studier som beskriver sykdommen hos katt. Pasienten som er beskrevet i denne kasuistikken fikk diagnosen non-epiteliotropt T-celle-lymfom.

I denne artikkelen beskrives kliniske tegn, utredning og behandling av lidelsen. De kliniske tegnene kan variere og er i stor grad uavhengig av om lidelsen er epiteliotrop eller ikke. Lesjonene kan være solitære, multifokale eller diffuse, med erytematøse plakk eller flekker, og flassete alopesi. De kliniske tegnene ligner derfor mange andre hudlidelser. Kløe forekommer sjeldent hos katt med kutant lymfom i motsetning til hos hund der nesten halvparten angis å vise moderat til uttalt kløe.

Diagnosen stilles ved histopatologisk undersøkelse av hudbiopsier. Immunhistokjemi og PARR analyse brukes for å bestemme om det er T- eller B-celle variant. Prognosen er avventende.  

Kutant lymfom behandles vanligvis med lomustin, et antineo-plastisk alkylerende middel, ofte i kombinasjon med glukokortikoider. Katten i denne artikkelen ble behandlet i 198 dager. Vedvarende nøytropeni var årsaken til at behandlingen ble avsluttet.

Katten ble avlivet 351 dager etter oppstart av behandling på grunn av kliniske tegn fra luftveiene. Væske fra brysthulen viste rikelig med lymfocytter, men malignitet ble ikke bekreftet.

Summary 

Cutaneous lymphoma is a rare form of cancer in cats and is mainly seen in older cats. The disease etiology is unclear, but it is assumed that chronic inflammation may have an impact on growth and development. There are very few studies describing this disease in cats.

The patient described in this article was diagnosed with non-epitheliotropic T-cell lymphoma. This article describes clinical signs, diagnostics and treatment of this disorder. The clinical signs can vary, and are to a large degree independent of whether the disorder is epitheliotropic or not. The lesions can be solitary, multifocal or diffuse, with erythematous plaques or patches, and scaly alopecia. Therefore, the clinical signs resemble many other skin disorders. Itching rarely occurs in cats with cutaneous lymphoma, in contrast to dogs where moderate to severe itching is more common. The diagnosis is made by histopathological examination of skin biopsies. Immunohistochemistry and PARR analysis are used to determine whether it is a T- or B-cell type of lymphoma. The prognosis is guarded.

Cutaneous lymphoma is usually treated with lomustine, an antineoplastic alkylating agent, often in combination with glucocorticoids. The cat in the present article was treated for 198 days. Persistent neutropenia was the reason why the treatment was terminated. The cat was euthanized 351 days after the start of treatment due to severe clinical signs from the respiratory tract. Fluid from the chest cavity showed abundant lymphocytes, but malignancy was not confirmed.

Etterord

Vi vil gjerne rette en stor takk til Marianne Jensen Mandelin ved AniCura Jeløy Dyresykehus for gjennomlesning og gode innspill til artikkelen, og til Gjermund Gunnes ved PatLab Digital for grundige rapporter og gode innspill rundt både diagnostiseringen og histologiske beskrivelser.