Fagartikkel

Regulering av linguoverterte hjørnetenner hos hund

Hunder kan ha tannstillinger som resulterer i smerte og som behøver korrigering. En hyppig feilstilling er linguoverterte mandibulære hjørnetenner (LMH) hvor tennene lager en indentasjon (grop) i den harde ganen (1). I denne artikkelen beskrives to eksempler på hvordan dette kan korrigeres med tannregulering.

Kjetil Ueland

Veterinær, Dr. Scient., GPCert(SAS), Spesialist i smådyrsykdommer - hund og katt

EMPET Stabekk Dyreklinikk

ueland.kjetil@gmail.com

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Innledning

Prinsipper for tannregulering

Tenner er festet til alveolarbeinet med periodontalt ligament (PDL). Dette ligamentet består av kollagenfibre som strekker seg fra cementum, som omgir tannroten, til lamina dura i alveolarbeinet. PDL er elastisk og velegnet for å kunne oppta kreftene fra tygging.

Dersom tannen påføres en kontinuerlig svak kraft i en retning, vil osteoklaster svare med å resorbere kjevebein på den ene siden av roten, og på den andre siden vil osteoblaster bygge kjevebein. Tannen kan tilføres horisontale krefter, tippende krefter, roterende krefter, intrusive krefter og ekstrusive krefter. Man kan i prinsippet regulere en tann dit man vil. Kraften må være av riktig styrke. Hvis den er for sterk, oppstår iskemi og nekrose i og rundt PDL, og prosessen går langsommere eller stopper helt opp (2). Definisjonene av de vanligste posisjonsangivelsene relatert til tenner er vist i Tabell 1. De ulike okklusjonsklassene med underklasser er listet i Tabell 2.

Normalt bitt (Okklusjon Klasse 0)

Det normale hundebittet består av 42 tenner, 12 fortenner (incisiver), 4 hjørnetenner (canini), 16 premolarer og 10 molarer. Det ideelle bittet hos en hund med lukket munn kan beskrives som følger: De maksillære incisivene er posisjonert rostralt for de korresponderende mandibulære incisivene. De mandibulære hjørnetennene skrår labialt og ligger i diastema mellom tredje incisiv og hjørnetennene i maksillen. De maksillære premolarene har ikke kontakt med de mandibulære premolarene. Kronene til premolarene i mandibelen peker mot diastema mellom premolarene i maksillen (3).

Malokklusjon Klasse 1

Dette beskrives på kjever av normal innbyrdes lengde, men hvor en eller flere tenner er ute av normal posisjon (3). Eksempler er listet i Tabell 2.

Malokklusjon Klasse 2 - overbitt

Maksillene er relativt for lange i forhold til mandiblene (3). Overbittet kan medføre at hjørnetennene nede ikke rekker fram til diastema. De kan bli liggende palatinalt for hjørnetennene i maksillen hvor de danner en indentasjon (grop) i ganen. Beste tid for justering av overbitt er ved 6 måneders alder mens tennene bryter fram og før det etablerer seg indentasjoner i ganen. Det er vanskeligere å flytte på disse tennene jo eldre dyret blir (4).

Tabell 1. Retnings- og posisjonsangivelser for tenner (3)

Distal

Bort fra midten og bakover i tannrekken

Mesial

Mot midten og fremover i tannrekken

Lingual

Mot tungen

Palatal

Mot ganen

Labial

Mot leppen

Bukkal

Mot kinnet

Rostral

Mot snuten

Apikal

Mot tannrotspissen

Koronal

Mot kronen

Diastem

Mellomrom mellom tenner

Tabell 2. Okklusjonsklasser (3)

Okklusjon klasse 0:

Normalt bitt

Malokklusjon klasse 1:

Kjever av normal innbyrdes lengde, men hvor en eller flere tenner er ute av normal posisjon

En tann med anatomisk normal posisjon i tannrekken med:

• Distoversjon

har distal retning

• Mesioversjon

har mesial retning

• Linguoversjon

har lingual retning

• Palatoversjon

har palatal retning

• Labioversjon

har labial retning

• Bukkoversjon

har bukkal retning

Malokklusjon klasse 2:

Overbitt

Malokklusjon klasse 3:

Underbitt

Regulering hos hunder med linguoverterte mandibulære hjørnetenner (LMH)

LMH må tilføres krefter som leder den i riktig posisjon i diastema mellom tredje incisiv og hjørnetannen i maksillen. Tidligere har det vært vanlig å regulere LMH ved å konstruere et skråplan i akrylmasse med en glidefure som leder den feilstilte hjørnetannen i riktig retning (3).

Noen ganger kan hjørnetannen oppe reguleres i kaudal retning for å gi plass til hjørnetannen nede. Dette kan gjøres med ortodontisk strikk fra hjørnetannen oppe til knapper som limes på fjerde premolar og første molar, eller til et midlertidig beinanker. Fordelen med et beinanker er at plasseringen av fjerde premolar og første molar ikke endres (4,5). I den senere tid har det blitt mer vanlig å benytte temporær kroneforlenging (TK). TK består i å bygge opp kronen i ønsket retning. Hensikten er å lede/regulere tannen inn i riktig posisjon. Kraften på tannen oppstår når hunden biter sammen. Valper sover mye med lukket munn, og da oppstår en kraft på tannen i ønsket retning. Ved mindre alvorlige tilfeller oppnås gode resultater på kort tid (5, 6).

Noen ganger kan mindre viktige tenner ekstraheres for å gi plass. Dette gjelder spesielt tredje incisiv i mandibelen og første premolar i maksillen. Slik behandling av en malokklusjon under utvikling, herunder ekstraksjon av tenner, kalles interceptiv ortodonti (3, 6). I det følgende beskrives to kasus med bruk av disse metodene.

Kasus 1. Regulering av hjørnetenner ved bruk av ortodontisk strikk

En finsk lapphund, hannhund, 6 måneder gammel ble presentert med et 5 mm LMH (Figur 1). Hjørnetennene hadde ikke fullstendig brutt ut enda, men de mandibulære hjørnetennene satt allerede trangt på den palatinale siden av de maksillære hjørnetennene. De maksillære hjørnetennene devierte noe labialt som følge av dette. Det var begynnende små indentasjoner uten pigment der de mandibulære hjørnetennene traff den harde ganen (Figur 2). Røttene til samtlige hjørnetenner hadde vid pulpa og åpen apeks, som forventet på tenner under erupsjon. Det ses en alveolær atrofi palatinalt markert med prikker
(Figur 3).

Fremgangsmåte:

  1. Første premolar i venstre maksille ekstraheres for å gi bedre plass til hjørnetannen oppe.

  2. Plassering av et midlertidig beinanker i gingiva mellom mesiale og distale rot av fjerde premolar i maksillen (PinEasy 8mm, Forestadent®) (Figur 4).

  3. Røntgenbilde tas for å kontrollere korrekt plassering av beinanker (Figur 5).

  4. En ortopedisk wire (Cerclage wire 0,5mm) tilpasses og formes som en løkke rundt hjørnetannen.

  5. Emaljen etses med 38 % fosforsyre (Top dent Etch gel, Kerr Dental), for at kompositten (VertiseTM Flow) skal få bedre tilhefting på emaljen. Syren påføres som en gel i 15 sekunder, og spyles deretter grundig av med vann i 30 sekunder.

  6. Den ortopediske wiren festes med kompositt (VertiseTM Flow).

  7. Kompositten herdes med herdelys i bølgelengde 440-480nm (blått lys) i 20 sekunder (Starlight PRO, Mectron).

  8. Metalltråden formes som en krok.

  9. Avstanden mellom krok og skrue måles med antall hull i gummistrikken (Power chain medium, Accesia®). Strikken tøyes og festes i skruen slik at strikken strekkes 25 %. Dette gjøres ved å telle antall hull mellom krok og skrue, og deretter strekke strikken slik at antall hull reduseres med 25 % (Figur 6).

(Kasus 1. Regulering av hjørnetenner ved bruk av ortodontisk strikk)

Figur 1: En 6 måneder gammel finsk lapphund med 5 mm overbitt. Hjørnetennene i maksillen hindrer hjørnetennene i mandiblene å finne plassen i diastema. Foto: Guro Skarsholt

Figur 2: Indentasjoner i ganen palatinalt for de maksillære hjørnetennene.
Foto: Guro Skarsholt

Figur 3: Røntgen av maksillær hjørnetann. Det ses alveolar atrofi som følge av trykket fra den mandibulære hjørnetannen (røde prikker). Forventet normal linje er markert med grønne prikker. Foto: Guro Skarsholt

Figur 4: Et midlertidig beinanker (PinEasy, 8mm, Forestadent®) før plassering. Foto: Guro Skarsholt

Figur 5: Røntgenbilde for å kontrollere korrekt plassering av midlertidig beinanker. Foto: Guro Skarsholt

Figur 6: En ortodontisk strikk er aktivert mellom et midlertidig beinanker og en krok festet til hjørnetannen. Foto: Guro Skarsholt

Figur 7: Posisjon etter en ukes behandling. Hjørnetannen har forflyttet seg kaudalt. Det ses en reaksjon i gingiva ved beinankeret. Foto: Guro Skarsholt

Figur 8: Etter to ukers behandling er tennene er i ønsket posisjon. Skruen og kompositt må fjernes. Foto: Guro Skarsholt

Figur 9: Røntgenbilde dokumenterer at det ikke er iatrogen skade på tennene. Foto: Guro Skarsholt

Figur 10: Ferdig resultat. Legg merke til at det er foretatt en liten gingivoplasti (fjerning av gingiva) i diastema. Foto: Guro Skarsholt

Kontroll etter en uke

Tennene hadde beveget seg fint i riktig retning. Den maksillære hjørnetannen hadde forflyttet seg kaudalt, og den mandibulære hjørnetannen hadde forflyttet seg noe labialt og var posisjonert mesialt for den maksillære hjørnetannen. Det har dannet seg litt plakk på hjørnetannen. Det ses en reaksjon i gingiva rundt beinankeret (Figur 7).

Kontroll etter to uker

Den mandibulære hjørnetannen var nå posisjonert i diastema mellom tredje incisiv og den maksillære hjørnetannen. Den mandibulære hjørnetannen ble holdt i korrekt posisjon av den maksillære hjørnetannen og gingiva i diastema, så reguleringen kunne fjernes med liten risiko for tilbakefall (Figur 8). Kompositten satt godt, og det groveste ble fjernet først med tang (Tartar removing forceps, iM3®). Rester av kompositt ble fjernet med en håndscaler. Skruen ble fjernet og det ble tatt et røntgenbilde for å dokumentere at tannen ikke hadde fått iatrogene skader (Figur 9). Det var fremdeles antydning til at den mandibulære hjørnetannen møtte motstand i gingiva mesialt for den maksillære hjørnetannen. Et lite stykke gingiva ble derfor fjernet med et 12 sporet gingivalbor i et high speed håndstykke.

Tennene var nå ferdig regulert. Det var ikke noe som hindret normalt frambrudd av hjørnetennene, eller som bremset lengdeveksten av mandibelen. I dette tilfellet var det ikke behov for temporær kroneforlening (TK) (Figur 10).

Kasus 2. Regulering av hjørnetenner ved bruk av TK

En Bedlington terrier, tispe, 6 måneder gammel ble presentert med malokklusjon Klasse 1. Den mandibulære hjørnetannen på venstre side dannet en indentasjon i den harde ganen palatinalt for den maksillære hjørnetannen (Figur 11 og 12). Hjørnetennene på høyre side hadde normal okklusjon. Røntgenbilder viste at hunden manglet første premolar i venstre mandibel – videre hadde andre premolar fusjonerte røtter (Figur 13). Denne feilutviklingen kan være en medvirkende faktor til malokklusjonen, som i dette tilfellet var moderat. TK ble i dette tilfellet ansett å være beste løsning.

Behandling

Hunden ble sedert etter vanlige protokoller, men ikke intubert fordi bittet må kontrolleres fortløpende under kroneoppbyggingen. Hunden ble lagt i ryggleie fordi vi ønsket å bruke tyngdekraften når kompositten ble applisert.

  1. Tannen ble etset med 38 % fosforsyre i 15 sekunder.

  2. Fosforsyren ble skyllet bort med rikelig med vann i 30 sekunder.

  3. Tannen ble blåst tørr.

  4. Det ble applisert et tynt lag med kompositt som priming (Vertise™ Flow A3, Kerr Dental).

  5. Det ble lysherdet med lys i bølgelengde 440-480nm (blått lys) (Starlight PRO, Mectron).

  6. Det ble applisert lag på lag med kompositt med påfølgende lysherding.

  7. Tyngdekraften ble brukt for å få kompositten til å flyte i ønsket retning (Figur 14).

  8. Overskudd av kompositt ble polert vekk med white stone (Meisinger hvit 661XF/025).

  9. Prosessen ble gjentatt på den kontralaterale hjørnetannen nede – for å lage motkraft når hunden biter sammen.

  10. Kroneforlengelsen ble til slutt behandlet med en monomer (OptiBond™ Solo Plus, Kerr Dental) for å oppnå en glatt overflate.

Det endelige resultatet vises i Figur 15 og 16. Begge hjørnetennene nede har kroneforlenging på tross av at kun den ene var feilstilt. Dette skyldes at mandibelen er bevegelig sidelengs, og det behøves forlenging på motsatt side for å hindre sideveis bevegelse av kjeven. Denne vurderingen gjøres fra pasient til pasient. I første tiden etter behandling vil ikke hunden klare å bite helt sammen.

(Kasus 2. Regulering av hjørnetenner ved bruk av TK)

Figur 11: Den mandibulære hjørnetannen på venstre side har dannet en indentasjon i den harde ganen. Foto: Guro Skarsholt

Figur 12: Pilen peker på indentasjonen i ganen. Foto: Guro Skarsholt

Figur 13: Røntgenbildet viser at hunden mangler første premolar og at andre premolar har fusjonerte røtter. Foto: Guro Skarsholt

Figur 14: Hunden ligger i ryggleie og tyngdekraften brukes for å få kompositten til å flyte i ønsket retning. Foto: Guro Skarsholt

Figur 15: Temporær kroneforlenging (TK) høyre side. Foto: Guro Skarsholt

Figur 16: Temporær kroneforlenging (TK) venstre side. Legg merke til at hunden ikke kan bite helt sammen. Foto: Guro Skarsholt

Figur 17: Endelig resultat etter fjerning av temporær kroneforlenging (TK). Foto: Guro Skarsholt

Kontroll etter 12 dager og avslutning etter 30 dager

Bilder ble mottatt fra eier etter 12 dager som viste at TK fungerte godt. Etter 30 dager ble TK fjernet på samme måte som beskrevet i bildeserien om regulering med ortodontisk strikk. Resultatet ble et velfungerende bitt (Figur 17).

Diskusjon

LMH er vanlig forekommende hos hund. Det er den hyppigste årsaken til ortodontisk behandling (4). I en norsk studie ble det funnet at 74 % av hundene med LMH hadde Malokklusjon Klasse 1, 19 % hadde Malokklusjon Klasse 2 og 7 % hadde Malokklusjon Klasse 3 (7). Feilstillingen kan lede til bløtdelsskader, dannelse av oronasal fistel, periodontitt, attrisjon av tenner, feilstilling av motstående tenner, tannfraktur, endodontitt, forstyrring av orofacial utvikling og smerte (7).

LMH kan skyldes arv og miljø. Forsinket tannfelling av hjørnetennene er en predisponerende faktor hvor melketannen i maksillen opptar plassen for den blivende tannen som fortrenges rostralt, mens melketannen nede fortrenger den blivende tannen lingualt (4). Til sammen kan dette hindre at hjørnetannen nede får plass i diastema. Det er anbefalt å trekke persistente melketenner så snart hunden utvikler et dobbelt sett, eller ved tidlig tegn på feilstilling av melketenner som kan lede til feilutvikling av kjeven (4).

Regulering av tenner er mulig på grunn av kjevebeinets og PDLs respons på ytre krefter. Hvilken type respons avhenger av størrelsen på kraften som utøves på tanna. Den mest effektive reguleringen oppstår ved et lett trykk. Når man fester en strikk mellom tanna og et anker oppstår det tensjon av PDL på den ene siden av tanna, og et trykk mot PDL på den andre siden av tanna. Blodkar komprimeres på trykksiden, og dilateres på tensjonsiden. Blodstrømmen endres og oksygentrykket forandres, dermed frigjøres prostaglandiner og cytokiner. På grunn av signalstoffene endres den cellulære aktiviteten. Etter bare 2 dager begynner osteoklaster og osteoblaster å remodellere alveolen. På trykksiden jobber osteoklastene med å fjerne beinvev, og på tensjonssiden jobber osteoblastene med å bygge beinvev. Dersom kraften som utøves på tanna er for stor, stopper blodtilførselen til PDL på trykksiden med påfølgende celledød og nekrose. Det er da cellene under lamina dura som må starte prosessen med remodellering. Det forsinker reguleringsprosessen betraktelig i tillegg til at det fører til betydelig større smerte for dyret (2,4).

Det finnes flere måter å behandle LMH. En måte er å redusere høyden på tennene. Da må det samtidig foretas behandling av pulpa for at den fortsatt skal være vital (pulpa-capping). Metoden krever jevnlig oppfølging, og det anbefales å rotfylle tannen når den er ferdig utviklet (5).

De mildeste tilfellene kan løses ved gingivaplasti, det vil si å fjerne egnet mengde gingiva i diastema. Andre milde tilfeller kan løses ved at hunden leker minst tre ganger daglig i minst 10 minutter med en gummiball av riktig størrelse og fasthet (8).

Tradisjonelt har LMH blitt behandlet med skråplan laget av akrylmasse. Denne metoden har ulemper på hunder i vekst fordi tennene låses innbyrdes i overkjeven. Dessuten forårsaker det betydelig paliatitt i kontaktflate mellom akrylat og mucosa (6).

En annen metode er bruk av en ekspansjons-skrue som festes mellom hjørnetennene i mandiblene. Det følger med en nøkkel som brukes til å dreie skruen jevnlig inntil ønsket avstand er oppnådd (4).

TK er egnet på hunder med tenner i frambrudd (4-7). TK leder tannen i riktig retning, samtidig som den påvirker antagonisten. En TK kan bidra til å utvide et for trangt diastema. TK kan også kombineres med ortodontisk strikk som beskrevet over. I en nyere publikasjon er det hevdet at TK også kan være egnet på moderate til alvorlige feilstillinger, og dette samsvarer med våre observasjoner (7).

Det foreligger få beskrivelser av teknikker (7). Vi har benyttet en flytende lysherdende kompositt (Vertise™ Flow, Kerr Dental). Den er selvetsende, og trinnet med fosforsyre er ikke nødvendig ifølge produsenten. I disse tilfellene har Vertise™ Flow blitt brukt til en annen indikasjon enn foreslått av produsenten, og vi har funnet at etsing med fosforsyre har redusert risikoen for at TK løsner. Et nyttig tips er å la tyngdekraften trekke ut kompositten for deretter å lysherde i riktig øyeblikk (Figur 14).

Tipping av hjørnetenner kan oppnås ved bruk av aktiv regulering, i dette tilfellet med bruk av anker og strikk. Det finnes ulike måter å feste ankeret på. Den klassiske metoden er å lage et feste til strikken på andre tenner i overkjeven ved bruk av «brackets» eller «buttons». Ulempen ved bruk av tenner som festepunkt er at også ankertennene kan bevege seg. Kraften som ankertennene blir utsatt for er like stor som kraften som flytter hjørnetanna. Det fører til at fjerde premolar og første molar også kan flytte seg, men ikke i like stor grad som hjørnetanna siden de har større overflate på røttene å fordele kraften på. Ved bruk av anker i benvev (intraosseøs orthodontisk implantat, temporary anchorage device) får man et stabilt festepunkt som ikke flytter på seg (2). Dermed forstyrres ikke ankertennenes posisjonering i munnen under reguleringen. Skruen er relativt enkel å sette inn, kan settes så nært som 0,5 mm fra PDL, og den kan brukes som anker med en gang (2,5).

Det er ønskelig å behandle hundene mens tennene bryter fram (4). Korrigering med TK og/eller ortodontisk strikk tar vanligvis 2-6 uker. Ferdig utvokste tenner kan også reguleres, men det tar betydelig lenger tid enn hos unge hunder (4). Hunden må bruke munnkurv for å hindre at den plukker opp pinner, leker og lignende. Den må heller ikke leke med andre hunder. Det er økt risiko for tannfraktur hos hunder med TK fordi økt lengde på tannen gir øket dreiemoment (kraft x arm) (5).

Sammendrag

I denne artikkelen beskrives steg for steg to metoder for å regulere linguoverterte mandibulære hjørnetenner (LMH) hos hund. I det ene tilfellet benyttes ortodontisk strikk for å trekke en maksillær hjørnetann kaudalt for å gi plass til en LMH. I det andre tilfellet benyttes temporær kroneforlenging (TK) for å lede en LMH i riktig posisjon. Disse metodene kan kombineres. I artikkelen diskuteres prinsippene for tannregulering samt flere andre tilgjengelige teknikker.

Summary

This paper describes two methods for correcting linguoverted mandibular canine teeth (LMC) in dogs. The first case describes orthodontic movement of a maxillary canine tooth caudally by the use of an orthodontic elastic band from the maxillary canine tooth to a temporary anchorage device. The second case describes orthodontic movement of a LMC using a temporary composite crown extension. The paper discusses the principles for orthodontic tooth movement and describes different methods for achieving this.

Referanser

  1. Martel D. Correction of mandibular canine linguoversion. I: Niemiec BA, ed. Veterinary orthodontics. San Diego, Calif.: Practical Veterinary Publishing, 2013: 81-98.

  2. Proffit WR.The biologic basis of orthodontic therapy. I: Proffit WR, Fields HW, Sarver DM, eds. Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis, Miss.: Mosby Elsevier, 2007: 331-58.

  3. American Veterinary Dental College. AVDC nomenclature. https://avdc.org/avdc-nomenclature/ (10.04.2020)

  4. Lobprise HB. Occlusion and orthodontics. I: Lobprise, HB, Dodd, JR, eds. Wiggs’s veterinary dentistry: Principles and Practice. 2nd ed. Hoboken, N.J.: Wiley-Blackwell, 2018: 411-37.

  5. Theuns P. Orthodontic tooth movement. I: Niemiec BA, ed. Veterinary orthodontics. San Diego, Calif.: Practical Veterinary Publishing, 2013: 22-35.

  6. Storli SH. Class II malocclusions. I: Niemiec BA, ed. Veterinary orthodontics. San Diego, Calif.: Practical Veterinary Publishing, 2013: 99-109.

  7. Storli SH, Menzies RA, Reiter AM. Assessment of temporary crown extensions to correct linguoverted mandibular canine teeth in 72 client-owned dogs (2012-2016). J Vet Dent 2018; 35: 103-13.

  8. Verhaert L. A removable orthodontic device for the treatment of lingually displaced mandibular canine teeth in young dogs. J Vet Dent 1999; 16: 69-75.