Fysiologi og forekomst

PDA er en av de vanligste medfødte hjertelidelsene hos hund (1). Ductus arteriosus (DA) kommer fra den sjette aortabuen og går fra bifurkasjonen på hoveddelen av pulmonalarterien til det ventrale aspektet av aorta mellom venstre arteria subclavia og intrakostalarteriene (2). DA fører blodet bort fra lungesirkulasjonen så kun 5-8 % av blodet i pulmonalarterien når lungene til fosteret. Vanligvis skal DA lukke seg få timer etter fødsel som en respons på økt oksygentrykk etter at lungene fylles med luft. Innen en måned har muskelcellene blitt brutt ned og det eneste som gjenstår er en liten elastisk struktur, ligamentum arteriosum (3).

Hos friske fostre består DA av 98 % glatt muskulatur. Histologi av hunder med PDA viser en kortere DA med hypoplastisk muskelmasse og områder med elastisk materiale der det burde vært glatt muskulatur (4, 5). Både mangel på muskelmasse og kortere lengde på DA bidrar til at den ikke lukker seg. Minst muskelmasse ses ved aorta, og dette er årsaken til at denne delen av PDA er større enn delen mot pulmonalarterien (3).

PDA er arvelig (6). Tisper har høyere forekomst av PDA enn hannhunder, og raser som toy- og dvergpuddel, malteser, pomeranian, shetland sheepdog, engelsk springer spaniel, keeshond, bichon frise, yorkshire terrier, collie og schæfer er overrepresentert (2, 7).

Om lag 5,5-15 % av hunder med PDA utvikler arteriell pulmonal hypertensjon. Dersom trykket i lungesirkulasjonen overstiger trykket i den systemiske sirkulasjonen vil blodstrømretning over PDA reverseres, «høyre-til-venstreshuntende PDA» (8). Hunder med reversert PDA kan vise kliniske tegn som kaudal cyanose, nedsatt utholdenhet, bakbenssvakhet og anfall som følge av polycytemi. Hos disse pasientene er det ikke anbefalt å lukke PDA da dette vil kunne føre til dødelig pulmonal hypertensjon (9).

Kliniske tegn og diagnose, venstre-til-høyreshuntende PDA

Venstre-til-høyreshuntende PDA fører til oversirkulasjon av pulmonal vaskulatur og venstresidig eksentrisk hypertrofi. Kliniske tegn er ofte ikke tydelige før pasienten utvikler lungeødem som følge av kongestiv venstresidig hjertesvikt som kan skje fra hunden er noen uker til flere år gammel (2, 10). Noen eiere kan kjenne et svirr over hjertet til hunden. Defekten blir ofte, men ikke alltid, oppdaget på rutinevaksinasjon fra 6 til 12 ukers alder når hunden auskulteres (11). Ubehandlet dør opptil 65 % av PDA pasienter av hjertesvikt innen et år etter at diagnosen er stilt (12). Noen få hunder kan overleve og leve et normalt liv med ingen eller få kliniske tegn uten behandling (13).

Klassisk for disse pasientene er en kraftig kontinuerlig bilyd med svirr over venstre kraniale hjertebase og en hyperkinetisk bankende puls. Ekkokardiografi brukes for å stille diagnosen. PDA kan best visualiseres i høyre parasternale kortakse og i venstre kraniale «vindu». Kontinuerlig turbulent blodstrøm med høy hastighet observeres i pulmonalarterien ved hjelp av spektral og fargedoppler. Morfologisk sees ofte et forstørret venstre for- og hovedkammer og i noen tilfeller nedsatt systolisk funksjon. Hastighet over aorta og mitralklaffen er vanligvis økt og ofte påvises en sekundær mitral lekkasje som følge av dilatasjon av venstre hovedkammer (14). Røntgen viser ofte kardiomegali med aorta- og pulmonalarteriedilatasjon (15). Elektrokardiografi kan vise høye R-takker og dype Q-takker eller være normal (16). Dilatasjon av venstre forkammer kan også føre til arteriell fibrillasjon (17).

Behandling

Til mennesker brukes prostaglandin-syntesehemmere som ibuprofen for å stimulere naturlig lukking av PDA. Hos hunder, som diagnostiseres senere enn mennesker og hvor hypoplasi av muskelen er problemet, har dette ingen effekt (18). Det er derfor kun mekanisk okklusjon som er effektiv behandling hos hunder. Den første kirurgiske behandlingen av PDA hos hund ble beskrevet i 1952 og utført av Dr. Willis Potts mindre enn to tiår etter den første kirurgiske behandlingen av PDA hos mennesker (19). Kirurgisk lukking av PDA hos hund utføres via fjerde interkostalrom som beskrevet i Kasuistikk 1 i denne artikkelen.

Den første transvaskulære okklusjonen av PDA på hund ble utført i 1994 ved hjelp av trombogeniske coiler plassert i PDA via femoralarterien (20). Det har siden blitt utviklet flere transvaskulære okklusjonsmetoder med bruk av forskjellige innretninger inkludert Amplatzer^TM Vascular Plugs, Amplatzer^TM Duct Occluder og Amplatz^® Canine Duct Occluder (ACDO). Både transvenøse og transarterielle ruter brukes. Siden ACDO ble utviklet mellom 2005 og 2007 har den vist å ha bedre suksessfrekvens og mindre komplikasjoner enn de andre innretningene, og er den mest brukte metoden i nyere tid (20). Den er laget av en nitinolnetting med en proksimal- og en distal disk og finnes i forskjellige størrelser (21). Valg av riktig størrelse er essensielt for suksess og korrelerer ikke med kroppsvekt (22). Diameter på PDA ostium og ampulla måles ved hjelp av transtorakal og/eller transøsofageal ekkokardiografi, og angiografisk med fluoroskopi. Ved hjelp av guide wires og intravaskulære kateter plasseres ACDO i femoralarterien som beskrevet i kasuistikk (21).

Signalement og anamnese

En åtte måneder gammel pomeranian, hannhund, ble henvist for ekkokardiografisk undersøkelse og eventuell behandling av en mistenkt PDA. Hunden veide tre kg. Hunden viste ingen kliniske tegn på sykdom, men en bilyd over hjertet ble oppdaget da hunden var inne for helsesjekk ved seks måneders alder. Det var ifølge eier også bemerket en bilyd da valpen ble kjøpt.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse av hunden viste god allmenntilstand og normalt hold. Hjertefrekvens var 114/minutt, pulsfrekvens var 114/minutt og pulskvalitet i femoralarteriene var hyperkinetisk. Respirasjonsfrekvens var 24/minutt, respirasjonsmønsteret var kostoabdominalt, og det var ingen økte lungelyder ved auskultasjon av thorax. Hunden hadde en kraftig kontinuerlig bilyd med svirr som var tydeligst over venstre kraniale hjertebase. Slimhinnene var rosa med en kapillærfylningstid på 1-2 sekunder. Buken var myk og indolent, og rektaltemperaturen var 38,3 °C. Det var ingen andre avvikende funn ved klinisk undersøkelse.

Ekkokardiografi

Hunden ble lagt i høyre sideleie og EKG-apparat koblet på. Ekkokardiografisk undersøkelse ble utført med ultralydmaskin GE Vivid^TM E90 og «phased array» probe 6S og 12S (2,4-8 og 4-12MHz). Hunden ble deretter lagt i venstre sideleie og undersøkt fra andre siden. Undersøkelsen viste økt diastolisk og systolisk volum samt økt diameter av venstre hovedkammer (økt LVVd, LVVs, LVIDDN og LVIDSN), samt en mild dilatasjon av venstre forkammer (økt LA:Ao SAX). Systolisk funksjon var nedsatt og fylningsmønster i venstre hovedkammer var restriktivt (økt mitral E og E:A) (Tabell 1). En sentral mitralislekkasje ble visualisert i venstre forkammer ved hjelp av fargedoppler.

I pulmonalarterien var det kontinuerlig turbulent retrograd blodstrøm, og det ble funnet en PDA med blodstrøm fra venstre til høyre side med en hastighet på 4,9 m/sek (Figur 1- 3). Elektrokardiografi viste sinusrytme med gjennomsnittlig hjertefrekvens på 136 slag per minutt, forkortet P-Q intervall og mistanke om aberrant atrioventrikulær konduksjon.

Diagnose

Venstre-til-høyre shuntende PDA med mildt forstørret venstre for- og hovedkammer samt nedsatt systolisk funksjon.

Behandling

Det ble plassert en 22G venflon iv i høyre forben. Pasienten ble preoksygenert i 5 minutter og ble deretter sedert med 0,4 mg/kg metadon (Metadon NAF^®, 10mg/ml) og 0,3 mg/kg midazolam (Midazolam Accord, 1 mg/ml) intravenøst. Anestesi ble indusert med 4 mg/kg propofol (Propovet^TM Multidose, Zoetis, 10 mg/ml) og hunden ble intubert med en 5 mm endotrakealtube. Deretter ble den koblet til en ventilator og anestesi ble opprettholdt med isofluran (Isofluran^®, Baxter) blandet med oksygen. En infusjon med 4 ml/kg/time ringeracetat (Ringer-acetat Fresenius Kabi AS) ble startet. Kontinuerlig infusjon med 10-30 µg/kg/time fentanyl (Fentadon vet, Eurovet, 50µg/ml) og 0,3 mg/kg/time (Ketalar, Pfizer, 50 mg/ml) ble igangsatt, og hunden fikk 2 mg/kg Robenacoxib (Onsior, Elanco, 20 mg/kg) og 1 mg/kg maropitant (Cerenia, Zoetis, 10 mg/ml) subkutant postoperativt. Hunden lå stabilt i anestesi under prosedyren med en hjertefrekvens på rundt 80/min og temperatur 38,1 °C. Blodtrykket før lukking var 89/39, MAP 55, og etter lukking 100/50, MAP 60. Det ble injisert 1 mg/kg bupivacain (Marcain, aspen, 2,5 mg/ml) lokalt mellom interkostalrom 3-5.

Det ble utført en torakotomi gjennom fjerde intrakostalrom på venstre side. Venstre kraniale lungelapp ble pakket kaudalt. Vagusnerven ble isolert med en holdesutur og deflektert ventralt. Det ble dissekert kranialt, kaudalt og medialt rundt PDA slik at det ble mulig å plassere en høyrevinklet Lahey forceps under, og PDA ble ligert med to Prolene 2.0 suturer (Figur 4). Vagus og lungelappen ble så frigjort. Det ble deretter verifisert at alveolene i lungelappen var luftfylte før lukking. En venflon ble plassert før lukking. Luft ble evakuert med venflonen som så ble fjernet. Det ble tatt postoperativt thoraxrøntgen som ikke viste tegn til pneumothorax eller kollaberte lunger. Det ble så plassert et 12 µg/time fentanyl depotplaster på høyre side av flanken og fentanylinfusjon ble fortsatt til dette ga effekt. Denne ble justert opp og ned etter behov og smertevurdering av hunden gjennom natten. Ketamininfusjonen ble avsluttet.

Hunden våknet raskt og ukomplisert med en hjertefrekvens på 98/min, pustefrekvens var 28/min, kapillær-fylningstid 2 sekunder og slimhinnene var rosa. Det ble ikke hørt noen bilyd etter lukking.

Kontroll postoperativt

Hunden ble oppstallet til påfølgende dag, hvor det ble utført en ny ekkokardiografisk undersøkelse. Denne viste ingen residual blodstrøm over ductus (Figur 5), det var heller ingen mitrallekkasje. Diastolisk diameter av venstre hovedkammer var fortsatt økt (LVIDDN), men mindre enn preoperativt, og systolisk diameter var større enn før (LVIDSN). Venstre forkammer hadde normal størrelse (LA:Ao SAX). Fylningsmønsteret i venstre hovedkammer var nå normalt (E, A, og E:A) (Tabell 1). EKG viste normal sinusrytme med normal konduksjon og gjennomsnittlig hjertefrekvens på 92 slag per minutt. Det ble avtalt en kontroll om ti dager, og hunden fikk med en resept på 1 mg/kg robenacoxib (Onsior, Elanco) som skulle gis én gang daglig.

Kontroll etter to uker

Operasjonssåret hadde grodd fullstendig og det var ingen hevelse, rødhet eller smerte i området. Ultralydundersøkelsen viste at diameter på venstre forkammer var enda lavere (LA:Ao SAX). Hovedkammer var fortsatt forstørret i diastole og systole (LVVd, LVVs, LVIDDN, LVIDSN), så hunden ble startet på 0,25 mg/kg pimobendan (Vetmedin, Boehringer Ingelheim Vetmedica Gmbh) to ganger daglig.

Kontroll etter seks måneder

Siden sist hadde hunden vært i fin form, eier hadde seponert vetmedin tidlig av ukjent årsak. Hunden hadde 96/min hjertefrekvens, rosa slimhinner og jevn og fyldig femoralpuls.

Ekkokardiografisk undersøkelse viste ingen residualblodstrøm over PDA, ingen mitrallekkasje, normal størrelse på venstre forkammer (LA:Ao SAX), men fremdeles noe forstørret hovedkammer i systole (LVVs, LVIDSN) (Tabell 1).

Det ble ikke avtalt ytterligere kontroll, men eier ble anbefalt kontroll ved nye auskultatoriske funn som ny bilyd eller mistanke om rytmeforstyrrelser ettersom konduksjonsavvik hadde blitt påvist preoperativt.

Signalement og anamnese

En to år gammel Welsh springer spaniel, intakt tispe, ble henvist for ekkokardiografisk undersøkelse og eventuell behandling av en nyoppdaget bilyd. Denne hunden hadde heller ingen kliniske sykdomstegn, men hadde også en kraftig bilyd som ble oppdaget da hunden var nesten to år.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse av hunden viste en kraftig kontinuerlig bilyd med maksimum intensitet over venstre kraniale base. Et tydelig kontinuerlig svirr kunne kjennes kranialt over hjertet på venstre side. Pulsen var synkron med hjertet og hadde hyperkinetisk kvalitet. Hjertefrekvensen var 140/min, og respirasjonen var rolig og uanstrengt med en frekvens på 20/min. Slimhinnene var rosa, og kapillærfylningstiden 1-2 sekunder. Buken var myk og indolent og temperaturen var 38,3 °C. Det var ingen øvrige avvik ved klinisk undersøkelse.

Ekkokardiografi

Hunden ble lagt i høyre sideleie, koblet på EKG-apparat og en ekkokardiografisk undersøkelse ble utført med en GE Vivid E90 ultralydmaskin og «phased array» probe 6S (2,4-8 MHz). Hunden ble deretter lagt i venstre sideleie og undersøkt fra andre siden.

Undersøkelsen viste et volumoverloadet venstre for- og hovedkammer (økt EDVI, LVIDN, LA:Ao SAX) (Tabell 2). En sentral lekkasje ble påvist over mitralklaffen. Det var også en lekkasje over trikuspidklaffen som målte 2,5 meter per sekund. Det var retrograd turbulens i pulmonalarterien, og det ble påvist en PDA med blodstrøm fra venstre til høyre side med en hastighet på 5,34 meter per sekund (Figur 6-8).

Diagnose

Venstre-til-høyre shuntende PDA med forstørret venstre for- og hovedkammer.

Behandling

Pasienten ble sedert med 0,4 mg/kg metadon (Metadon NAF®, 10 mg/kg) intramuskulært og 0,01 mg/kg acepromazin (Plegicil, 10mg/ml) intravenøst. Det ble gitt 1 mg/kg maropitant (Prevomax, Le vet beheer b.v., 10 mg/ml) og 2 mg/kg robencoxib (Onsior, Elanko, 10 mg/ml) subkutant. Anestesi ble indusert med 1,4 mg/kg propofol (Propovet multidose, Zoetis, 10 mg/ml) intravenøst. Hunden ble intubert med en 10 mm endotrakealtube og koblet på en ventilator med isofluran (Isofluran^®, Baxter) blandet med oksygen gjennom prosedyren med en respirasjons-frekvens på 13-14 pust per minutt. Det ble gitt en isoton infusjon med 4 ml/kg/time ringeracetat (Ringer-acetat Fresenius Kabi AS).

Hunden lå stabilt i anestesi gjennom prosedyren med kapillær-fylningstid på 2 sekunder, rosa slimhinner, blodtrykk på 110/55 med MAP 70-80 (MAP økte etter lukking av PDA) og en temperatur på 36,7 °C.

Hunden ble plassert i høyre sideleie, med venstre bakben strukket opp og ut til siden slik at medialsiden av høyre lår ble tilgjengelig. Høyre bakben ble aseptisk preparert fra lysken til kneet. Personalet involvert i prosedyren, inkludert to veterinærer og tre assistenter, hadde på seg heldekkende blyfrakker og blykrager for å beskytte seg mot stråling. Veterinærene hadde steril operasjonsfrakk over blyfrakken. Protokoll for minimering av stråling ble fulgt gjennom hele prosedyren, pulsert gjennomlysing ble hovedsakelig brukt istedenfor kontinuerlig gjennomlysing, og avstand mellom fluoroskopienhet og pasient var minimal (Figur 9).

Det ble dissekert ned til høyre femoralarterie, og to holdesuturer ble plassert rundt den. En «introducer» ble plassert ved hjelp av seldingers teknikk (33). Den distale holdesuturen ble ligert, og en guidewire ble introdusert videre gjennom aorta og til like distalt for PDA med hjelp av fluoroskopi (Phillips BV Pulsera). Et endehullkateter ble ført over guidewire, og guidewire ble fjernet. 120 mg/kg iohexol (omnipaque, GE healthcare, 300 mg/ml) ble sprøytet inn i kateteret. Ostium ble målt til 4,4 mm og ampulla til 8,5 x 13,6 mm. Leveringskateter ble ført inn gjennom PDA med dilator og guidewire som så ble fjernet slik at kun leveringskateter ble liggende i pulmonalarterien. En størrelse 8 ACDO ble ladet inn i leveringskateteret og ført inn i pulmonalarterien. Den distale disken ble åpnet, og ACDO ble dratt inn mot ostiumet. Den proksimale disken ble så åpnet på andre siden av ostium. Nye mål ble tatt av ACDO for å sikre god passform, og etter åtte minutter ble ACDO sluppet. 120 mg/kg iohexol (Omipaque, GE healthcare, 300 mg/ml) ble sprøytet inn i kateteret. Det passerte ingen kontrast gjennom PDA. Arterien ble ligert og såret ble lukket. Det ble lagt trykk på såret i fem minutter. Figur 10 viser kontraststudiet før ACDO er plassert, Figur 11 viser ACDO etter at den har blitt sluppet og Figur 12 viser kontraststudiet etter at ACDO er plassert. Klinisk audit ble journalført i etterkant av prosedyren som en del av dyresykehusets kvalitetsforbedrende rutiner, og inkluderte strålingsdose, tidsintervaller for ACDO slipp og pasientdetaljer.

Kontroll postoperativt

Hunden ble oppstallet til neste dag og virket komfortabel i buret og på tur, og spiste med god appetitt. Postoperativt hadde hunden en hjertefrekvens på 80 slag i minuttet, og en pustefrekvens på 32 pust i minuttet.

Neste dag ble det utført ny ekkokardiografisk undersøkelse. Det var ingen blodstrøm over PDA, og ACDO var på plass (Figur 13). Volumet i venstre hovedkammer var redusert og innenfor referanseverdien (EDVI og LVIDDN). Diameter på venstre forkammer var også redusert og innenfor normalen (LA:Ao SAX) (Tabell 2). Hunden ble sendt hjem med instruks om å holdes i ro de neste tre dagene. Deretter skulle de gradvis trappe opp aktivitetsnivået til normalt de neste to ukene. Bandasjen over såret i lysken skulle de fjerne etter tre dager, og for å unngå slikking på såret måtte hunden bruke halskrage til såret hadde grodd.

Kontroll etter to uker

Hunden hadde vært i fin form etter at den kom hjem. Den var noe roligere enn før med nedsatt mat- og drikkelyst, men eierne mistenkte at det var på grunn av halskragen. Såret hadde grodd fullstendig, og kun et lite arr var synlig. Det var ikke rødt eller hovent. Ved klinisk undersøkelse var hunden kvikk og alert med rosa slimhinner og en kapillærfylningstid på under 2 sekunder. Det kunne ikke høres bilyd, hjerterytmen var regelmessig og hjertefrekvensen var 114/minutt. Pustefrekvensen var 24/min og uanstrengt, og det kunne ikke høres noen økte lungelyder. Det var ingen blodstrøm over PDA, og ACDO satt fortsatt på plass. Diameter og volum på venstre hovedkammer var ytterligere redusert (EDVI, LVIDDN), det samme var diameteren på venstre forkammer (LA:Ao SAX) (Tabell 2).

Kontroll etter seks måneder

Hunden hadde vært i fin form siden inngrepet. Ved klinisk undersøkelse var hunden kvikk og alert, med rosa slimhinner, kapillærfylningstiden var 1 sekund, og hjertet hadde en rolig jevn rytme uten bilyd. Hjertefrekvensen var 100/minutt og pustefrekvensen 24/minutt. Pusten var rolig og uanstrengt.

Ekkokardiografisk undersøkelse viste ingen lekkasjer eller defekter (Tabell 2), og det var normal hjertekammerstørrelse og funksjon. ACDO satt i korrekt posisjon. Det ble ikke avtalt ytterligere kontroller.