Introduksjon

Alle typer av løk, hvitløk, vårløk og purreløk (allium) er giftig for hunder (1, 2). Avhengig av mengde inntatt løk og hundens risiko kan hundene utvikle ulik grad av hemolytisk anemi.

Hunderaser av japansk opprinnelse som akita og shiba inu er mer sensitive for løkforgiftning og kan dermed utvikle kraftigere forgiftningssymptomer enn andre hunderaser (3).

Dette kasuset beskriver en shiba inu med løkforgiftning og påfølgende alvorlige symptomer.

Anamnese

En seks måneder gammel shiba inu tispe ble bragt til veterinær grunnet to dager med dårlig allmenntilstand. Hunden hadde kastet opp, var slapp, hadde løs avføring og kaffefarget urin. Det var sannsynlig at hunden kunne ha spist sprøstekt løk noen dager tidligere i en barnebursdag.

En seks måneder gammel shiba inu tispe ble bragt til veterinær grunnet to dager med dårlig allmenntilstand.

Klinisk undersøkelse

Hunden var nedstemt og hadde en rektaltemperatur på 40,4 °C. Hjertefrekvensen var rytmisk på 120 slag i minuttet og normal av styrke. Det var et normalt respirasjonsmønster med normal frekvens. Slimhinnene var blekrosa- ikteriske, lett klebrige uten tegn til petekkier eller ekkymoser og med en kapillærfylltid på under 2 sekunder. Det var mildt ikteriske sklerae. Abdomen var myk ved palpasjon men hunden viste mild smertereaksjon. Resterende klinisk undersøkelse var uten avvik.

Diagnostiske undersøkelser

Blodprøveresultater

Biokjemisk blodprøveanalyse ble foretatt på Idexx Catalyst Dx (Figur 1). Det var moderat hyperbilirubinemi med total bilirubin på 72 µmol/L og mild hypokalemi med kalium på 3,3 mmol/L. Leververdiene var i normalområdet og proteinverdiene var i øvre referanseintervall hvilket antydet dehydrering. Det var en markant økt CRP på over 200 mg/L. Plasmaet hadde en rødbrun farge som ga mistanke om hemolyse (Figur 2).

En Idexx Snapshot 4Dx analyse på blodprøven var negativ for Anaplasma phagocytophilum og platys, Erlichia phagocytophilum og ewingii, Borrelia burgdorferi og Dirofilaria immitis. Det ble målt koagulasjonstider APTT og PT som var normale.

Hematologisk undersøkelse ble foretatt på Idexx ProCyte Dx (Figur 3). Hematologien viste moderat anemi med hematokrit på 28,7 % karakterisert som normocytær, normokrom og moderat regenerativ med en retikulocytprosent på 6,0 %. Det var mild leukocytose med mild nøytrofili, marginal monocytose samt basofili. Prøvesvaret viste moderat trombo-cytopeni og tegn til nukleære erytro-cytter og båndformet nøytrofile. Det var mulig noe måleusikkerhet, da mange av verdiene målt på ProCyte var markert med stjerne. Det var ingen makroskopiske tegn til agglutinasjon i EDTA blodprøveglasset.

Blodutstryk

Blodutstryk ble farget med Hemacolor® og utstrykene var av god kvalitet (Figur 4). Blodutstrykene viste ingen tegn til agglutinasjon av erytrocytter. Det var tydelig anisocytose av erytrocyttene med mange retikulocytter som bekreftet en regenerativ anemi. I tillegg ble det observert høyt antall heinz bodies og eccentrocytter som tegn til oksidative skader av erytrocyttenes cellemembraner. Det var funn av små erytrocytter som ble antatt å være pyknocytter som følge av oksidative forandringer, men det kunne ikke utelukkes å være spherocytter, da de ser like ut ved standard mikroskopering (4). Det var flere ghost cells som tegn på intravaskulær hemolyse.

Det var ingen blodplateklumper i utstryket og moderat trombocytopeni ble bekreftet. Leukocyttene hadde normal morfologi.

Urinundersøkelse

Det ble oppsamlet en skålurinprøve. Fargen på urinen var mørk rødbrun nesten kaffefarget (Figur 2) og etter sentrifugering var supernatanten fremdeles rødbrun. Urinen var veldig konsentrert med en spesifikk vektfylle over 1050 som tegn på dehydrering. Urinstiks viste ingen utslag på blod eller bilirubin og misfargingen av urinen ble antatt å være hemoglobin, methemoglobin eller myoglobin (5). Det var mild glukosuri og proteinuri (Figur 5), men ved såpass misfarget urin kan dette være ukorrekt.

Problemliste

• Moderat anemi karakterisert som moderat regenerativ, normokrom, normocytær og uten agglutinasjon

• Hemolyse karakterisert ved

  • Ikteriske slimhinner og bilirubinemi

  • Rødbrun urin og plasma

  • Cytologiske funn på blodutstryk: heinz bodies, retikulocytose, ghost cells og eccentrocytter

• Høy CRP og feber

• Moderat trombocytopeni

• Glukosuri og proteinuri

Tolkning av resultater

Blodprøveresultater viste en moderat grad av anemi med tegn til regenerasjon og ble bekreftet ved funn av retikulo-cytter på blodutstryk. Vanlige årsaker til regenerativ anemi er blødning eller hemolyse. Det ble ikke funnet tegn til blødning hos denne hunden. Hemolyse ble konkludert å være årsak til anemien ut ifra markante oksidative forandringer av erytrocyttene på blodutstryk samt tegn til intravaskulær hemolyse medførende ghostceller. Hemolysen medførte ikterus, samt misfarging av urin og plasma. Mikroskopi var avgjørende for å differensiere mellom mulige årsaker til hemolyse. Det er flere ting som kan forårsake oksidative skader på erytrocytter på hund, blant annet løk, hvitløk, zinkforgiftning, vitamin K forgiftning eller overdose av paracetamol (2, 4). Hemolyse medfører et inflammatorisk respons og forklarer den høye CRP samt feber (6).

Diagnose

Løkforgiftning med heinz body hemolytisk anemi.

Behandling og oppfølgning

Hunden fikk intravenøs væskebehandling og det ble administrert buprenorfin som analgesi da hunden viste tegn til buksmerter.

En kontrollblodprøve viste nedgang i hematokrit fra 28,7 % til 19,6 % fire timer etter ankomst. Grunnet hundens nedgang i blodprosent, dårlige allmenntilstand og uttalte hemolyse ble det valgt å gi blodoverføring i form av fullblod 20 ml/kg ved standard prosedyre og overvåking. Det kunne ha vært benyttet packed red blood cells, men dette var ikke tilgjengelig.

Etter endt blodoverføring var hunden i betraktelig bedre almenntilstand, var feberfri og mikrohematokritt var på 30 %.

På dag to var CRP og bilirubin synkende. Hematokrit var sunket til 27,5 %. Blodutstryk viste klart færre ghostceller, heinz bodies og eccentro-cytter enn på dag 1, dette indikerte mild grad av hemolyse (Figur 6). Urinen hadde en tilnærmet normal farge med bare et svakt brunlig skjær.

På dag 3 hadde hunden normal allmenntilstand og hematokrit var stabil. Det var fremdeles moderat regenerasjon og det var normalt antall trombocytter. Nytt blodutstryk viste færre oksidative forandringer. Om det hadde vært benyttet new methylen blue ved farging av blodutstryket ville heinz bodies enklere kunne verifiseres (7). CRP var redusert til 65 og bilirubin var normalisert. Hunden ble sendt hjem.

På kontroll fem dager senere var hunden i god form og hadde en mild regenerativ anemi med en hematokrit på 30 %. Blodutstryk viste ingen heinz bodies eller eccentrocytter. Etter ytterligere to uker var hundens hematokrit på 37,4 % i nedre normal referenseintervall og hunden ble friskmeldt.

Diskusjon

Plantearter av familien Allium, som løk, hvitløk, gressløk og purreløk er giftig for hunder og katter (1, 2, 3, 8). Løkforgiftning fører til oksidasjon av erytrocyttene slik at det dannes Heinz bodies og hunden eller katten utvikler hemolytisk anemi.

Inntak av 5 g/kg løk hos katter og mellom 15-30 g/kg hos hunder kan resultere i hematologiske forandringer. Ifølge felleskatalogen vil > 0,5 % løk av kroppsvekten (for eksempel 50 g løk til 10 kg hund) gi lett forgiftning og > 15 g/kg gir moderat forgiftning. Japanske hunderaser (for eksempel akita, shiba) er mer sensitive for forgiftning (3). Disse hunderasene kan ha en arvelig sykdom som gir et høyt nivå av erytrocytt-redusert glutation og kalium som øker følsomheten ovenfor den toksiske komponenten (9).

Kliniske symptomer kan forekomme så tidlig som 12-24 timer etter inntak av store mengder løk, derimot er det mer vanlig å se symptomer 3-5 dager etter inntak. Kliniske symptomer inkluderer oppkast, diare, buksmerter, anoreksi og nedstemthet. Dersom de utvikler hemolytisk anemi ses bleke slimhinner, takypne, takykardi, nedsatt utholdenhet, ikterus og rødbrun urin (3, 8).

Klinisk patologi inkluderer intravaskulær og ekstravaskulær hemolyse, dannelsen av heinz bodies, eccentro-cytose, hemoglobinemi, hemoglobinuri, hyperbilirubinemi, methemoglobinemi og dersom dyret overlever den initiale fasen vil en regenerativ respons med retikulo-cytose utvikles (8). Heinz bodies er presipitater av oksidert hemoglobin som er festet under erytrocytcelle-membranen. Eccentrocytter kalles også hemighostceller og er en ødelagt erytrocytt hvor det er en oppklaring i periferien av cellen (eksentrisk) grunnet kryssbinding av skadet cellemembran (4, 12).

Antall røde blodceller, hemoglobin-nivået og hematokritten faller allerede etter dag 1 og når en toppfase ved dag 5. På dag 1 ses også et økt antall heinz bodies med en topp på dag 3. I en studie ble retikulocytose observert allerede ved dag 1 med en topp på dag 8 mens en annen studie observerte det først fra dag 5 (10, 11).

Differensialdiagnoser inkluderer andre forgiftninger som inntak av paracetamol, zink, kobber, propofol, benzocain og andre stoffer. Hunden beskrevet i dette kasus hadde hatt tilgang på sprøløk og anses derfor som årsaken til utvikling av hemolyse hos denne.

Det finnes ingen antidot mot løkforgiftning, behandlingen er symptomatisk. Behandling inkluderer gastrointestinal dekontaminering og generell støttebehandling. Ved inntak innen to timer kan man forsøke behandling med brekkmiddel og aktivt kull. Dyr som utvikler alvorlig anemi vil trenge blodoverføring, og ved tegn på dehydrering som eksempelvis omfattende oppkast og diaré vil de ha behov for væskebehandling i tillegg. Nøye overvåkning med daglig kontroll av dyrets erytrocytter er anbefalt etter inntak av løk, da anemiens nadir vanligvis forekommer etter noen dager. Antioksidanter som vitamin C og vitamin E kan også tilføyes, samt N-acetyl-cystein (mucomust), men har vist å ha liten effekt (1, 8).

Sammendrag

Denne kasuistikken beskriver en shiba som ble behandlet etter en løkforgiftning som ga heinz body hemolytisk anemi. Løk er en lett tilgjengelig kilde til forgiftning for hund, og japanske hunderaser er mer utsatt enn andre.