Innledning

Capnocytophaga canimorsus er en zoonotisk bakterie som kan smitte fra hunder og katter til mennesker samtidig som den er en del av normalfloraen i munnhulen hos disse dyrene (3). Navnet canimorsus er sammensatt av de latinske ordene canis (hund) og morsus (bite) (4). Bakterien smitter via bittskader, og har ved flere anledninger vært årsak til alvorlig sykdom hos mennesker (5).

Det første beskrevne tilfellet av C. canimorsus infeksjon hos menneske etter hundebitt stammer fra 1976, da en tidligere ukjent Gramnegativ bakterie ble isolert fra en pasient med sepsis og meningitt (6). Bakterien ble den gang betegnet som CDC group DF-2, og fikk sitt offisielle navn C. canimorsus i 1989.

Ved hunde- og kattebitt er infeksjonsrisikoen betydelig fordi bakterier fra dyrets munnhule avsettes i sårlommen. Slike sår kan gi gode vekstvilkår for bakterier, blant annet på grunn av høy temperatur, god blodtilførsel og rikelig tilgang på næring. Infeksjon med C. canimorsus kan føre til alvorlige komplikasjoner som sepsis, septisk sjokk og multiorgansvikt.

Om bakterien 

C. canimorsus er en Gramnegativ stavbakterie som tilhører familien Flavobacteriaceae i rekken Bacteroidetes (7). Det er beskrevet totalt ni arter i slekten Capnocytophaga, hvor de fleste forekommer i munnhulen hos mennesker, spesielt hos immunsupprimerte individer. Tre av artene er derimot assosiert med dyr og regnes som zoonotiske (8), hvorav C. canimorsus er én av disse. Det finnes flere serovarianter av bakterien, der de mer virulente variantene er de som gir alvorlig sykdom hos menneske. Basert på forskjeller i 16S rRNA-genet kan bakterien fordeles på gruppe I og gruppe II (9). Nesten alle isolater av C. canimorsus fra humane pasienter tilhører gruppe I, noe som tyder på at denne gruppen kan smitte fra dyr til menneske og føre til sykdom.

Diagnostikk

Bakterien er vanskelig å påvise fra prøvemateriale. Den er saktevoksende, mikroaerofil og bør helst dyrkes på selektive dyrkingsmedier som begrenser vekst av øvrig normalflora (5). En protokoll anbefalt av The Global Capnocytophaga consortium ved Universitetet i Zürich anbefaler selektiv agar tilsatt gentamicin for å redusere vekst av andre bakterier i prøven, samtidig som blod må tilsettes for å dekke bakteriens jernbehov. Bakteriekoloniene har en konveks og glatt overflate og er gråaktige med et lillaskjær.

Identifisering av C. canimorsus som årsak til sykdom er tilsvarende utfordrende. Symptomene ved C. canimorsus infeksjon er ofte diffuse og uspesifikke, og det er anbefalt at bakterien alltid inkluderes i differensialdiagnoser dersom dyreeiere utvikler feber uten kjent årsak (10). Den vanligste prosedyren for å påvise C. canimorsus er dyrking fra blodkultur. På grunn av bakteriens spesielle vekstkrav er rutinedyrking av blodkulturer fra smittede mennesker imidlertid ofte negative. Det kan ta opptil 14 dager før C. canimorsus påvises, og det er stor variasjon i påvisningstiden (11). MALDI-TOF MS er den mest anvendte metoden for identifisering av mistenkte C. canimorsus kolonier. Ved bruk av MALDI-TOF MS kan bakterien identifiseres på arts- eller slektsnivå (12). PCR basert på 16S rRNA med påfølgende sekvensering kan også brukes for identifisering og til å skille mellom virulente og avirulente varianter av C. canimorsus (gruppe I og gruppe II). Påvisning i cerebrospinalvæske er mindre vanlig, men enkelte studier har vist at følsomheten ved denne metoden kan være bedre enn ved tradisjonell dyrking fra blod (13,14).

Utfordringene knyttet til diagnostikk av C. canimorsus fører sannsynligvis til mange falske negative prøvesvar. I tillegg til at dette kan føre til at pasienter ikke får riktig behandling, bidrar falske negative resultater til manglende oversikt over forekomsten av C. canimorsus-infeksjoner. I kapitlet Bittskader og infeksjoner i Folkehelsas Smittevernhåndbok er C. canimorsus oppgitt som en sjelden årsak til infeksjon (15). Som diagnostisk metode anbefales først og fremst dyrking fra infiserte sår og abscesser, eventuelt supplert med blodkultur ved systemisk infeksjon. Det er mulig at denne veiledningen kan bidra til en undervurdering av forekomsten av infeksjoner med C. canimorsus- i Norge, ettersom dyrking fra blodkultur eller cerebrospinalvæske fremheves i litteraturen.

Forekomst hos dyr

Ulike studier viser at C. canimorsus er til stede hos 67–86 % av hunder og 55–84 % av katter (3,9,16,17). Dersom disse forekomsttallene ekstrapoleres til de cirka 1,2–1,3 millioner hunder og katter som finnes i Norge, må det antas at det finnes et betydelig reservoar av C. canimorsus blant disse. Fordelingen mellom avirulente og virulente grupper er imidlertid ikke kjent. I et forsøk på å få konkrete data fra norske hunder, ble det i 2023 satt i gang et prosjekt med mål om å kartlegge forekomsten av C. canimorsus hos norske hunder, samt karakterisere innsamlede bakterieisolater. Studieutvalget besto av hunder, uavhengig av rase, kjønn og alder. Svaberprøver ble innhentet etter rekruttering av hunder via ansatte og studenter ved Veterinærhøgskolen, smådyrklinikker, samt venner og bekjente av de prosjektinvolverte. Det ble samlet inn prøver fra totalt 86 hunder, men til tross for iherdig innsats, bruk av selektive medier og lang inkuberingstid i mikroaerofil atmosfære lyktes det ikke å påvise bakterieisolater som kunne bekreftes som C. canimorsus. De to mest sannsynlige forklaringene til at det ikke var mulig å isolere C. canimorsus vurderes å være usikkerhet knyttet til 1) om bakterien overlevde i svaberen i tidsrommet fra prøvetaking til utsæd på laboratoriet, og 2) identifisering av mulige C. canimorsus isolater i de primære blandingskulturene som vokste på agarskålene. Resultatet sier trolig mer om de diagnostiske utfordringene ved påvisning av bakterien enn om den reelle forekomsten. Studien er oppsummert i fordypningsoppgaven til daværende veterinærstudenter Johanne Fjellså og Kaja Farsethås Ilbråten ved Veterinærhøgskolen, NMBU (2).

Forekomst hos mennesker

På grunn av de diagnostiske utfordringene er den reelle forekomsten av C. canimorsus i humanpopulasjonen sannsynligvis høyere enn det som framkommer i publiserte studier. En studie mener for eksempel at identifiseringsraten for C. canimorsus kan være så lav som 32 % (18). Den rapporterte forekomsten er høyest i USA, Nederland, Danmark og Frankrike (19). I tillegg finnes det studier fra en rekke andre land som Canada, Sør-Afrika, Finland, Japan, Tsjekkia og Australia (2,20–22). Det finnes i dag ingen publiserte studier som dokumenterer forekomst av C. canimorsus infeksjon i Norge.

Ifølge opplysning fra professor Jørgen Vildershøj Bjørnholt (Personlig meddelelse, Universitetet i Oslo/Oslo Universitetssykehus) undersøkes det for C. canimorsus ved bittskader. Bakterien identifiseres imidlertid sjelden ved bakteriologisk avdeling ved Rikshospitalet, men av og til i prøver fra Legevakten i Oslo som analyseres ved Bakteriologisk avdeling ved Ullevål sykehus. I nasjonale/kommunale pasientregistre finnes det imidlertid kun registrerte data om bitt av dyr/menneske, og ikke ytterligere detalj om årsak.

Frem til 2014 er det totalt registrert omtrent 500 dokumenterte tilfeller av C. canimorsus infeksjon (23). Det er viktig å presisere at dette tallet ikke viser et enkelt land, men er et globalt, litteraturbasert estimat. Hästbacka et al. (2016) rapporterte dessuten en økning i antall tilfeller fra 2005–2014, med totalt 65 registrerte tilfeller i denne perioden (20). En annen studie viser også 2,5 ganger økning i antall tilfeller siden 2013 (24). I Nederland ble insidensen av invasiv C. canimorsus infeksjon estimert til 0,67 tilfeller per million innbyggere per år i perioden 2003–2005 (25).

Patogenese og virulensfaktorer

Virulente stammer av C. canimorsus setter ikke i gang noen potent immunrespons hos verten. Bakterien induserer i liten grad frigjøring av proinflammatoriske cytokiner, chemokiner og nitrogenoksid som normalt bidrar til å rekruttere immunceller til infeksjonsstedet. På denne måten unngår bakterien aktivering av det medfødte immunforsvaret.

C. canimorsus har et lipopolysakkaridlag (LPS) i den ytre cellemembranen som beskytter bakterien mot vertens immunforsvar og hemmer fagocytose. Lipid A-delen av LPS vil normalt binde til toll-like receptor 4 på immunceller, men det skjer i liten grad for Lipid A fra C. canimorsus. Dette tyder på at Lipid A-strukturen fra C. canimorsus skiller seg fra Lipid A hos mange andre patogener. Evnen til immunsuppresjon hos verten er en av de viktigste virulensegenskapene bakterien har. En annen viktig egenskap er hvordan bakterien ernærer seg av verten for å overleve og formere seg. Det er vist at C. canimorsus kan hente næring fra overflateeksponerte glykoproteiner på dyrkede pattedyrceller in vitro, og sannsynlig at en tilsvarende mekanisme også er viktig in vivo (26). Bakterien bryter ned glykoproteinene i vertens cellemembran ved å skille ut enzymet neurominidase (sialidase), som kløyver av sialinsyre i enden av glykoproteinet. Dette gjør glykoproteinene mer tilgjengelige for videre nedbrytning og opptak av bakterien (26). Sialinsyre brukes også av verten for å lede nøytrofile granulocytter frem til infiserte områder. Det er mulig at bakteriens produksjon av sialidase er en mekanisme bakterien bruker for å unngå også det cellulære immunsystemet.

Sykdom hos menneske

Virulente stammer av C. canimorsus kan føre til alvorlig sykdom hos mennesker og det er rapportert fatale tilfeller (27). Inkubasjonstiden fra smitte til utvikling av symptomer ved infeksjon med C. canimorsus er svært varierende. Symptomene utvikles oftest etter to til tre dager (28), men det er også beskrevet et tilfelle med en inkubasjonstid på 91 dager. I dette tilfellet var det imidlertid usikkert om hundebitt faktisk var årsaken til infeksjonen (10).

De vanligste symptomene som oppstår etter smitte med C. canimorsus inkluderer hodepine, feber, stivhet i nakke og rygg, magesmerter og kvalme. Disse symptomene varierer i intensitet, avhengig av hvor alvorlig verten er påvirket av infeksjonen. Hos enkelte smittede kan milde smerter være ledsaget av forvirring, mens andre opplever sterke smerter som utvikler seg til betydelige plager, og fører til at de oppsøker medisinsk hjelp. Senere i sykdomsforløpet er utslett et vanlig symptom. Spesielt utsatte steder for hudforandringer er lår, håndledd, mage og ankler (29). Den mest alvorlige sykdomsutviklingen oppstår dersom det utvikles en raskt progressiv bakteriell infeksjon (30), som kan føre til sepsis og septisk sjokk (31). En retrospektiv studie fra Frankrike over en tiårsperiode, rapporterte at infeksjon med C. canimorsus var assosiert med bakteriemi og sepsis i 88 % av tilfellene, og med septisk sjokk i 29 % (4). Dersom infeksjonen utvikler seg til sepsis, er mortaliteten rapportert å være 40 % (32), og ved septisk sjokk stiger den til 60 % innen 30 dager (33).

Alkoholmisbruk og aspleni er to sentrale risikofaktorer for alvorlig sykdom og død (11). Høyt alkoholforbruk kan svekke både leverfunksjon og immunforsvar, mens individer med aspleni har redusert evne til å fjerne bakterier fra blodet i tidlig fase av infeksjonen. Dette øker risikoen for rask utvikling av sepsis, septisk sjokk og organsvikt, og er assosiert med høyere mortalitet (19). I tillegg er immunsupprimerte pasienter særlig utsatt for alvorlig sykdom. Sammenligning av resultater fra ulike litteraturstudier der kjønn er oppgitt, viser at menn er overrepresentert blant rapporterte tilfeller av infeksjon med C. canimorsus og oftere utvikler alvorlig sykdom. Det er ikke tilsvarende tydelige forskjeller mellom aldersgrupper, men sammenligning av studiene tyder på at mennesker i 50–60-årsalderen er mest utsatt.

Behandling

Behandling av infeksjon med C. canimorsus bør begynne så raskt som mulig, da tidlig behandling gir bedre prognose og reduserer risikoen for alvorlige komplikasjoner. Behandlingen består vanligvis av antibiotika, væskebehandling og individuelt tilpasset støttebehandling basert på pasientens symptomer og kliniske tilstand (22). Det er gjennomgående i litteraturen at anbefalte antibiotika ved alvorlig C. canimorsus infeksjon er bredspektret penicillin, tredjegenerasjons cefalosporiner og karbapenemer. Ved alvorlig sykdom brukes ofte bred behandling initialt, før behandlingen eventuelt målrettes når mikrobiologiske svar foreligger.

Det er ikke vist at C. canimorsus produserer betalaktamaser (4), og bakterien er derfor sensitiv overfor betalaktamer (11), med ett unntak for monobaktamer. Det er også vist at C. canimorsus har redusert følsomhet overfor aminoglykosider, og disse anses derfor generelt som uegnede for behandling av denne infeksjonen (10). Ved infeksjon med C. canimorsus er det ofte nødvendig med relativt langvarig antibiotikabehandling. Ifølge en studie var median behandlingstid 15 dager (13). Etter utskrivning fra sykehus kan videre peroral antibiotikabehandling være aktuelt (34).

En beslutning om å starte profylaktisk antibiotikabehandling ved bittskade med mistanke om C. canimorsus-smitte bør være individbasert og avhenge av ulike risikofaktorer. For individer med aspleni, alkoholmisbruk eller nedsatt immunforsvar, vil det være fordelaktig å begynne med profylaktisk behandling med et bredspektret betalaktamantibiotikum, til tross for risiko for resistensutvikling. Tidlig intervensjon kan være avgjørende for å redusere alvorlige komplikasjoner og forbedre pasientens prognose. For pasientgrupper uten betydelige risikofaktorer, bør profylaktisk antibiotikabehandling derimot vurderes som unødvendig ettersom C. canimorsus i utgangspunktet sjelden fører til alvorlig sykdom hos individer uten underliggende risikofaktorer.

Dyrehelsepersonell

Arbeid i smådyrklinikker er ofte preget av en stressende hverdag med krevende situasjoner. For å forebygge bittskader og eksponering for C. canimorsus og andre zoonotiske patogener er det likevel viktig å opprettholde gode HMS-rutiner. Dette omfatter bruk av egnet beskyttelsesutstyr, god planlegging, tilstrekkelig tid og sikker håndtering av dyr, samt bruk av assistanse ved behov. I tillegg er god kommunikasjon med dyreeiere en viktig faktor i forebygging av bittskader.

Ved bittskader er grundig sårstell essensielt. Sår rengjøres umiddelbart og nøye. Eksisterende hudlesjoner tildekkes og hansker brukes for å redusere risikoen for eksponering for dyrespytt. Ved hudpenetrerende bittskader er det viktig å oppsøke helsehjelp for medisinsk vurdering av skaden og for å sikre korrekt behandling, inkludert vurdering av behov for profylaktisk antibiotikabehandling hos personer i risikogrupper.

Konklusjon

Mange kjæledyreiere og dyrehelsepersonell er ikke klar over hvilken risiko et bitt fra en hund eller katt kan medføre når det gjelder eksponering for ulike patogene bakterier og infeksjonsfare. C. canimorsus er en av bakteriene som kan overføres ved en slik eksponering og som hos mennesker i risikogrupper kan være årsak til svært alvorlige infeksjoner, av og til med fatal utgang. Det er derfor viktig at dyrehelsepersonell er kjent med risikobildet, og at de gjør gode forebyggende tiltak både overfor egne yrkesgrupper og dyreeiere, samt gir råd om at videre behandling av bittskader bør gjennomføres av medisinsk personell.

Sammendrag

Capnocytophaga canimorsus er en zoonotisk, Gramnegativ stavbakterie som inngår i normalfloraen i munnhulen hos hunder og katter, og kan overføres til mennesker via bitt. Selv om bakterien ofte forekommer hos friske dyr, kan den i sjeldne tilfeller forårsake alvorlig sykdom hos mennesker, inkludert sepsis, septisk sjokk og multiorgansvikt, med høy mortalitet ved alvorlig forløp. Risikofaktorer for alvorlig sykdom er særlig aspleni, alkoholmisbruk og immunsuppresjon.

Diagnostikk er krevende fordi bakterien er saktevoksende og krever mikroaerofile forhold og selektive medier. Blodkultur kan være negativ, og påvisning kan ta opptil to uker. Metoder som MALDI-TOF MS og PCR-baserte analyser kan bedre identifikasjonen, men utfordringene medfører sannsynlig underrapportering av forekomst.

Studier viser høy forekomst av bakterien i munnhulen hos hunder og katter internasjonalt, men norske data er begrenset, og en pilotstudie klarte ikke å isolere bakterien fra friske hunder, trolig grunnet metodiske utfordringer. Globalt er rundt 500 tilfeller dokumentert frem til 2014, med økende rapportering de siste årene.

Tidlig behandling med et bredspektret betalaktamantibiotikum er avgjørende ved alvorlig infeksjon. Profylaktisk antibiotika etter bittskade bør vurderes individuelt og anbefales særlig til risikopersoner. God sårbehandling og forebyggende HMS-rutiner i dyrehelsetjenesten er viktige tiltak for å redusere smitterisiko.

Summary

Capnocytophaga canimorsus , a relatively unknown but potentially dangerous zoonotic bacterium that is transmitted via dog and cat bites.

Capnocytophaga canimorsus is a zoonotic Gramnegative rod that forms part of the normal oral flora of dogs and cats and can be transmitted to humans through bites. Although commonly present in healthy animals, it may in rare cases cause severe human disease, including sepsis, septic shock, and multiorgan failure, with high mortality in advanced cases. Major risk factors for severe infection include asplenia, alcohol abuse, and immunosuppression.

Diagnosis is challenging because the bacterium is slowgrowing and requires microaerophilic conditions and selective media. Blood cultures are frequently negative, and detection may take up to two weeks. Identification can be improved using MALDI-TOF MS and PCR-based methods, but diagnostic difficulties likely lead to underreporting.

International studies show a high prevalence of the bacterium in dogs and cats, whereas Norwegian data are limited. A small Norwegian study failed to isolate the bacterium from healthy dogs, probably due to methodological challenges rather than true absence. Approximately 500 cases had been documented globally by 2014, with increasing reports in recent years.

Early treatment with broadspectrum betalactam antibiotics is crucial in severe infections. Prophylactic antibiotic treatment following animal bites should be considered individually and are particularly recommended for highrisk individuals. Proper wound care and preventive occupational health measures in veterinary settings are important to reduce transmission risk.