Mulig idiopatisk pankreatitt

Forkortelser
cPL – canine pancreatic lipase
BCS – body condition score
DIC – disseminert intravaskulær koagulopati
IV – intravenøs
NSAIDs – nonsteroidal antiinflammatory drugs
PO – per os

Datoer/steder for konsultasjonene:
1. 09.03.2022: dag 1, konsultasjon og undersøkelse utført av Henriette Bonstad ved Anicura Drammen
2. 10.03.2022: dag 2, kontroll utført av Henriette Bonstad og Anne Line Meltzer ved Anicura Drammen
3. 21.03.2022: dag 12, kontroll utført av Anne Line Meltzer ved Anicura Drammen

Ansvarshavende:
Hovedansvarlig: Henriette Bonstad
Medvirkende: Anne Line Meltzer

Signalement:
Art: Hund
Rase: Miniature American Shepherd
Kjønn: Tispe, i anøstrus
Alder: 2 år på undersøkelsestidspunktet
Vekt: 15 kg
BCS: 4/9

Henriette Bonstad. Jeg studerte ved University of Veterinary Sciences Brno, i Tsjekkia. Jeg trivdes veldig godt der, og kunne tenkt meg flere år på skolen. Mitt nåværende arbeidssted er Fredrikstad Dyrehospital hvor jeg jobber mye med kardiologi, skopi, indremedisin og ultralydundersøkelser av buk og hjerte.

1. Hvorfor begynte du på spesialiseringen?
Jeg begynte på utdanningen fordi jeg liker å tilegne meg kunnskap, og jeg liker å kunne gi en så god behandling til dyrene som mulig - det krever kompetanse. Jeg har alltid vært glad i å studere, så det å ta en spesialistutdannelse passet meg fint.

2. Hva var mest utfordrende med spesialistutdannelsen?
Det mest utfordrende var å finne ut av hva jeg skulle lese på til eksamen.

3. Hvilken verdi har spesialistutdannelsen gitt deg i hverdagen i klinisk praksis?
Utdannelsen har gitt meg stor verdi, fordi arbeidet blir mye mer givende når forståelsen for sykdom, patologi og behandling er høyere. Det å ha god kunnskap i bunn gjør at jobben blir mer og mer gøy. Jeg stortrives i min jobbhverdag.

Journal

Anamnese:

Hunden hadde kastet opp noen få ganger i løpet av et par dager. Natten før klinikkbesøket kastet hun opp fem til seks ganger. Oppkastet inneholdt gulaktig magesyre, og samme dag som klinikkbesøket ble det observert litt blod også. Hun hadde også fått diare i løpet av det siste døgnet før besøket. Diareen var vandig i konsistensen, lys brun med slim, og hun måtte ofte ut for å defekere. Hun ble også stående å trykke, som hun gjør ved defekering, uten at det kom mer ut. Hun virket slapp og hadde ikke drukket eller spist noe i løpet av de siste 24 timene. Hun tygget på ting hjemme av og til som papir/kvitteringer og noen ganger på ting ute, men var ikke en type hund som svelget ting. Eier hadde ikke endret på dietten eller godbiter i det siste. Hunden fikk ingen faste medisiner og var fulgt opp med vaksiner. Hun hadde løpetid for fem måneder siden. Eier mistenkte ikke at hun hadde spist noe ute på tur, og hadde heller ingen medikamenter hjemme hunden kunne ha fått i seg. Hun hadde ikke vært utenlands og hadde ikke fått ormekur.

Klinisk undersøkelse:

Mental status: Hun var våken, alert og responsiv.  

Stilling, holdning og bevegelse: Hun bevegde seg rundt på klinikken med god holdning. Det var ingen tegn til ataksi eller muskelsvakhet.

BCS: 4/9, fint hold.

Hydreringsstatus: Huden i nakke var elastisk og falt tilbake uten forsinkelser.

Slimhinner var noe klebrige. Øynene opplevdes ikke som innsunket. Hunden ble vurdert som dehydrert, beregnet til 5 %.

Temperatur: 38,8 ˚C 

Puls: frekvens: 105 slag per minutt; rytmisk, kvalitet: fyldig og jevn bilateralt.

Kapillærfylningstid: 2 sekunder.  

Respirasjon: 28 per minutt.

Problemliste:

• Oppkast

• Tykktarmsdiare (økt frekvens på defekering, tenesmer og slim i avføringen)

• Kraniale buksmerter

• Dehydrering

• Anoreksi

Differensialdiagnoser til de overnevnte problemene denne hunden hadde var svært mange og kan variere fra primær årsak i det gastrointestinale systemet, til sykdom i lever og galleblære, det urogenitale systemet, intraabdominale tumorer og hormonsykdommer. Det ble bestemt først å utføre en hematologi og kjemiblodprøve for å undersøke om de kliniske tegnene kom fra det gastrointestinale systemet eller andre organsystemer.

Tilleggsundersøkelser:

Blodprøver:

Den hematologiske undersøkelsen viste ingen betydelige avvik. Det ble notert at retikulocyttene var svakt forhøyet, men det ble det ikke lagt stor vekt på. På kjemiblodprøven var amylase svakt forhøyet og lipase var betraktelig forhøyet. CRP målingen var mildt forhøyet og hadde sannsynlig lite klinisk relevans.

Differensialdiagnoser:

Utifra problemlisten og blodprøvefunnene ble oppkast, tykktarmsdiare og forhøyet amylase og lipase ansett som de viktigste funnene. Differensialdiagnosene ble satt opp utifra det.

Tykktarmsdiare med oppkast og kraniale buksmerter⁷:

• Pankreatitt

• Infeksjon (bakterier, virus, parasitter)

• IBD

• Diett sensitivitet

• Neoplasi

Forhøyet amylase og lipase⁷:

• Sykdom i pankreas

  1. Inflammasjon

  2. Neoplasi

  3. Nekrose

  4. Pankreas dukt obstruksjon

• Enteritt

På grunn av hyppige oppkast hos hunden uavhengig av matinntak, kraniale buksmerter på klinisk undersøkelse og høy amylase og lipase ble det videre besluttet å utføre en snap cPL test da sykdom i pankreas var av stor sannsynlighet.

Snap testen cPL var abnormal. Denne testen kan være unormal ved en bukspyttkjertelbetennelse, ved sykdommer i tarm og hvis det er et fremmedlegeme til stede.³ Det var viktig å se sammenhengen mellom en positiv cPL, anamnesen, den kliniske undersøkelsen og andre blodprøver før en diagnose kunne stilles.

Oppdatert differensialdiagnoser til diare med oppkast, positiv cpl og forhøyet amylase og lipase⁷:

Sykdom i pankreas:
Akutt pankreatitt

• Inflammasjon i pankreas

• Abscess i pankreas

• Neoplasi i pankreas

• Nekrose

• Pankreas dukt obstruksjon

Sykdom tykktarm:

• Kolitt

• Fremmedlegeme

• Parasitter

• Virus

• Bakterier

• Gastrointestinal neoplasi

Det ble videre besluttet å utføre en spesifikk cpl test for å støtte opp om mistanken rundt pankreatitt.

Utifra kliniske tegn som svak dehydrering og bukømhet, sammen med blodprøvesvarene ble det mistenkt en bukspyttkjertelbetennelse. En positiv snap cPL test kan også gi utslag ved andre tilstander i pankreas og tynntarm, og derfor ble det utført en spesifikk cPL test som ble sendt til et eksternt laboratorium. Vi ville også se hvorvidt videre undersøkelser som ultralyd og røntgen ble nødvendig utifra respons på behandlingen. Vi valgte å ikke utføre bildediagnostikk med en gang grunnet hundens relativt stabile form. Vi anså det som trygt å avvente dette basert på hundens mentale, sirkulatoriske og respiratoriske status. Det hadde ikke blitt utelukket parasitter som årsak til diare hos denne hunden, men med et sterkt positiv spesifikk cPL resultat var det lite sannsynlig at parasitter var årsaken til hundens tilstand. Hunden ble stallet opp på klinikken for behandling og oppfølging.

Diagnose:

Utifra anamnesen, den kliniske undersøkelsen, blodprøveundersøkelsen og den spesifikke cPL testen var diagnosen pankreatitt den mest sannsynlige diagnosen.

Prognose:

Prognose hos hunder med pankreatitt varierer og er avhengig av alvorlighetsgraden. I dette tilfelle var det en mild pankreatitt som denne pasienten hadde og dermed en god prognose. Ved en moderat og alvorlig pankreatitt vil prognosen være dårligere.

Behandling:

Da hunden var 5 % dehydrert ble hun behandlet med IV væskebehandling. Totalt fikk hunden 900 mL ringer acetat over 6 timer som tilsvarte 10 mL/kg/time. Væskemengden ble regnet utifra % dehydrering. 15 kg x 0,05 % = 750 mL. Dette ble lagt til vedlikeholdshastigheten på 2 mL/kg/time som ble 30 mL/time. Over seks timer utgjorde dette 30 mL x 6 timer = 180 mL. Hunden hadde behov for 930 mL med væske for å erstatte væsketapet. Væsken ble stoppet etter 900 mL, og ble ansett som tilstrekkelig som behandling den dagen da kapillærfylningstiden viste ett sekund og slimhinnene ikke var klebrige som ved inntak. Hunden kunne rehydreres med vann per os frem til neste dag og det ble derfor ikke ansett som nødvendig å sende den videre til vakthavende på et hospital.

Prevomax (maropitant) 1 mg/kg (totalt 1,5 mg) ble gitt IV mot kvalme, og paracetamol 15 mg/kg (totalt 225 mg) IV mot smerte. Hunden ble behandlet videre hjemme med Cerenia (maropitant) 2,1 mg/kg (totalt 32 mg) daglig PO i tre dager og Paracet (paracetamol) 16 mg/kg (totalt 250 mg) tre ganger daglig i tre dager. Wepharm webiotic 1 mL ble gitt PO daglig i tre dager mot diare. Det ble anbefalt å gi små hyppige måltider med Hills i/d low fat.

Hunden ble tatt inn til kontroll etter én dag.

Kontroll dag 1:

Hunden hadde ikke hatt flere episoder med oppkast, og hadde spist litt våtfor. Hun var fortsatt litt anspent ved bukpalpering men ikke tydelig øm. Almenntilstanden var god, og hun hadde fortsatt diare med litt fastere konsistens enn dagen før. Slimhinnene var svakt klebrige, og hun ble derfor behandlet en dag til med intravenøs væskebehandling med Ringer-Acetat. Ved hjemsending var hun mindre spent i buk, hjerteraten hadde gått ned fra 110/min til 80/min og slimhinnene var ikke klebrige.

Kontroll dag 12:

Hunden fikk tilbake normal avføring to dager etter første besøk på klinikken. Almenntilstanden var god, og hun spiste med god appetitt. Hun hadde god hydreringsstatus og var ikke anspent i buk. Det ble tatt ut en ny cPL blodprøve som var normal, hunden ble med det friskmeldt.

Diskusjon:

Pankreatitt er den mest vanlige sykdommen i den eksokrine delen av pankreas, og kan være akutt eller kronisk. Forskjellen på en akutt og kronisk pankreatitt sees på histologisk undersøkelse.⁴ En hund med akutte symptomer på en pankreatitt kan enten ha en akutt pankreatitt eller ha en akuttisering av en kronisk pankreatitt.

Akutt pankreatitt oppstår oftest hos middelaldrene hunder hvor terrier raser og miniatyr schnauzere har høyere risiko for å utvikle denne sykdommen.⁶ Det kan også oppstå hos både eldre og yngre individer, hos aller raser, slik tilfelle var ved denne pasienten som var en ung blandingshund. Det mistenkes at det er en genetisk årsak som forårsaker pankreatitt hos hunder som er overrepresenterte, slik det er hos mennesker. De fleste årsakene til pankreatitt er idiopatiske.⁶ Andre årsaker kan være et inntak av høy andel fett i maten, overvekt, tilstander som gir hyperlipemi (hypotyroidisme, hyperadrenokortisisme og diabetes mellitus). Det kan også være forårsaket av medisininntak (azatioprine, antibiotika, kalium bromid, furosemid), og iskemi i forbindelse med kirurgi, magedreining, sjokk og alvorlig anemi.⁶ Hos denne pasienten ble det ikke mistenkt noen underliggende årsak og ble klassifisert som idiopatisk.

Kliniske tegn varierer avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen.³ De kan variere fra å være milde buksmerter og anoreksi til akutt abdomen og mulig DIC. Hunder med alvorlig pankreatitt har et akutt forløp med oppkast, markert buksmerte, varierende grad av dehydrering, kollaps og sjokk. Denne pasienten hadde oppkast og milde buksmerter som kliniske tegn, men var ikke påvirket i den grad at det var tegn til alvorlig dehydrering eller sjokk. Oppkast er forårsaket av smerte og forsinket magetømming som en konsekvens av en peritonitt som oppstår ved en pankreatitt. Hunder kan kaste opp ufordøyd mat lenge etter matinntak. Noen hunder med store buksmerter kan stå i en bedende stilling hvor framben er strukket fremover, og står oppreist med bakben. Denne posisjonen blir kalt «prayer position» og indikerer kraniale buksmerter. Det kan også oppstå en tykktarmsdiare med friskt blod hos hunder med pankreatitt da det forårsaker lokal peritonitt i området ved kolon transversus. Dette kan forklare årsaken til diareen til denne pasienten.

For å diagnostisere pankreatitt bør kliniske tegn sammen med billeddiagnostikk, typiske forandringer på biokjemi og en positiv cpl styrke mistanken om diagnosen. Histopatologi av pankreas er gull standarden for å gi en definitiv diagnose,⁴ men er ikke indikert i de fleste tilfeller da det er invasivt og det ble heller ikke utført på denne pasienten. I de fleste tilfeller vil en pankreatitt bli diagnostisert ved hjelp av blodprøver, enzymtester og bildediagnostikk.

Hos en pasient med høy amylase og lipase kan pankreatitt mistenkes da disse kan være elevert ved sykdommen, men har lav sensitivitet og spesifisitet. Dette var tilfelle hos vår pasient da disse verdiene var betraktelig økt på den kjemiske blodprøven. Mer spesifikk blodprøvetest for å oppdage en pankreatitt er cPL med høy sensitivitet og spesifisitet.⁵ Denne utførte vi på vår pasient og fikk et unormalt utslag på den testen. Denne testen er organspesifikk slik at den ikke blir påvirket av ekstrapankreatiske organer slik amylase og lipase kan bli. En cPL test kan være abnormal hvis det er andre årsaker som skaper en betennelse i bukspyttkjertelen, slik som fremmedlegeme i nærliggende område. Videre kan man utføre bildediagnostikk for å utelukke fremmedlegeme. Røntgenundersøkelse av en pasient med pankreatitt uten intestinal obstruksjon viser ofte milde eller ingen endringer som avviker fra normalen. Det som kan oppdages er nedsatt kontrast i kraniale del av abdomen grunnet lokal peritonitt, og dilatert duodenum som er lateralt forskjøvet på ventrodorsal projeksjon.³ Det kan og sees kaudalt forskjøvet kolon transversus.⁶

Det som er det mest sensitive hjelpemiddelet for å evaluere pankreas er ultralyd. Hvis denne pasienten ikke hadde hatt god og rask bedring av behandlingen ville vi gått videre med bildediagnostikk for å vurdere pankreas og utelukke et fremmedlegeme. Det ble ikke utført, men i retrospekt ser jeg at en ultralydundersøkelse burde blitt gjort for å se etter forandringen på pankreas, og utelukke andre sykdommer som kan forårsake en forhøyet cPL test. Pankreas kan ha et utseende som tilsier neoplasi på ultralyd, men dette må verifiseres med biopsi før diagnosen stilles.

Behandling av en pasient med pankreatitt avhenger av alvorlighetsgraden. De behandles med intravenøs væskebehandling og analgetiske medisiner. Hvis årsaken til pankreatitten er kartlagt, bør dette bli adressert. De fleste tilfeller av pankreatitt er idiopatisk og dermed blir behandlingen symptomatisk.⁴ Hos denne pasienten behandlet vi med Ringer-Acetat IV, og ga kvalmedempende for å dempe oppkastsymptomer. Det ble også bestemt at pasienten skulle få webiotic for å stabilisere diaréen. Hos pasienter med store smerter gis opioider mot smerte, men denne pasienten hadde såpass milde tegn til smerte at vi anså ikke opioider som nødvendig.

Ved smertebehandling av pankreatittpasienter kan det gis partielle opioid agonister som buprenorfin, og fulle agonister som metadon og fentanyl. NSAIDs bør unngås på grunn av økt risiko for gastrodudenale sår og økt risiko for å utløse nyresvikt ved en hypotensjon.⁶ Denne pasienten fikk paracetamol som smertelindring. Det er viktig å jobbe mot å øke appetitten til pasienter med pankreatitt. Ved å dempe kvalmefølelsen til disse pasientene slik det ble gjort i dette tilfelle kan appetitten øke raskere. Et fôr med lavt fettinnhold som er lett fordøyelig bør tilbys. Vi anbefalte eier å fôre hunden med Hills i/d low fat, og gi små måltider om gangen. Prognosen på pankreatitt avhenger av alvorlighetsgraden. Ved milde tilfeller og rask respons på behandling ansees prognosen å være god. Ved de mer alvorlige tilfellene av pankreatitt er mortaliteten høy. Denne pasienten kom seg raskt med behandling og hadde et godt utfall av sykdommen.