Nasjonal én helse-strategi mot antimikrobiell resistens

Høsten 2024 kom regjeringens «Nasjonal én helse-strategi mot antimikrobiell resistens 2024-2033» (https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-en-helse-strategi-mot-antimikrobiell-resistens-20242033/id3054035/). Strategien er viktig for dyrehelsepersonell på mange områder. Forebyggende helsearbeid og overvåking av antimikrobiell resistens (AMR) skal styrkes. Det skal være restriktiv og forsvarlig bruk av antimikrobielle midler. Bruk av antimikrobielle midler skal begrunnes, og det må ikke forskrives mer legemidler enn det som kreves for behandlingen. Videre skal forbruket av antimikrobielle midler skje i et én-helse-perspektiv. Det skal arbeides for at nye mikrober med alvorlig sykdomspotensial ikke etablerer seg i dyrepopulasjonen.

Bakgrunnen for regjeringens nye strategi er at AMR utgjør en av de ti største globale folkehelsetruslene, og antibiotikabruk er den fremste driveren. Uten effektive tiltak for å bremse utviklingen av AMR, er det anslått at AMR vil føre til tap av 10 millioner menneskeliv årlig innen 2050, og reduksjon i husdyrbestanden på 7,5 %. Uten effektive antimikrobielle midler vil det bli vanskelig å behandle infeksjoner, samt å gjennomføre mange av dagens kirurgiske inngrep og kreftbehandlinger.

For å bidra til fortsatt lavt forbruk av antimikrobielle midler til matproduserende dyr og kjæledyr, er det behov for å videreføre oppfølgingen av dyrehelsepersonellets forskrivnings- og behandlingspraksis ved å bruke det veterinære legemiddelregisteret (VetReg).

Tilsyn med dyrehelsepersonell

Mattilsynet skal føre tilsyn med dyrehelsepersonell. De siste par årene har tilsyn med bruk av antimikrobielle midler vært prioritert, og det arbeidet vil fortsette. I tilsynet med dyrehelsepersonells bruk av antimikrobielle midler prioriterer Mattilsynet tilsyn med forskriving av legemidler som gir størst risiko for resistensutvikling, legemidler som bør forbeholdes humanmedisinen og legemidler som er forbudt å bruke til matproduserende dyr.

European Medicines Agency (EMA) har i samarbeid med Antimicrobial Advice Ad Hoc Expert Group (AMEG) kategorisert antibiotika for bruk i veterinærmedisin i fire grupper; A (Avoid), B (Restrict), C (Caution) og D (Prudence). Kategori A består av antibiotika som ikke skal brukes til matproduserende dyr og kun i helt spesielle tilfeller til selskapsdyr. Kategori B er også kritisk viktige antibiotika for humanmedisinen, som fluorokinoloner, 3. og 4. generasjons cefalosporiner og polymyxiner, og bør unngås brukt til dyr. Kategori C skal kun brukes i veterinærmedisin når ingen midler i kategori D er klinisk effektive. Kategori D er førstevalg ved behandling av dyr. Preparatene skal brukes med forsiktighet og kun når det er medisinsk nødvendig. Veterinærer med en høy andel av antibiotikaforbruk i kategori B gir grunn til bekymring om uforsvarlig legemiddelbruk.

Terapianbefalinger skal følges

I følge dyrehelsepersonelloven § 13 skal dyrehelsepersonell utøve sin virksomhet på en faglig forsvarlig måte. I § 23, punkt 3 står det at dyrehelsepersonell skal utføre sin virksomhet etter allment aksepterte faglige og etiske normer. Terapianbefalingene utarbeidet av Direktoratet for medisinske produkter er faglige normer som veterinærer skal følge. I regjeringens nye, nasjonale én helse-strategi mot AMR står det også at terapianbefalinger skal følges.

Veterinærpreparater skal etter nytt regelverk brukes i samsvar med vilkårene i markedsføringstillatelsen, både når det gjelder dosering og behandlingslengde. Avvik fra terapianbefalinger og preparatomtaler kan gjøres, men da skal vurderingene begrunnes og dokumenteres i pasientjournalen.

Ved infeksjonstilstander hos dyr skal det vurderes grundig om det er et reelt behov for antibakteriell behandling. Bruk av antibakterielle midler skal være basert på diagnostikk som sannsynliggjør bakterieinfeksjon. Dersom det er mulig skal bakteriologisk undersøkelse og resistenstesting legges til grunn for valg av preparat, dosering og behandlingsvarighet. Et smalspektret antibakterielt middel som påvirker dyrets normalflora i minst mulig grad, og som gir liten risiko for utvikling av AMR, bør være førstevalg. Terapianbefalingene bidrar til at regelverket for bruk av legemidler følges. På områder uten terapianbefalinger er det viktig at regelverket for bruk av legemidler følges, herunder at man følger både legemidlenes preparatomtaler og kaskadeprinsippet, som er en lovpålagt rekkefølge for valg av legemidler.

Forbruket av antimikrobielle midler til dyr

I henhold til NORM/NORM-VET rapporter for 2019 og 2024 har salget av aktiv substans i antibakterielle veterinære medisinske produkter til matproduserende landdyr, inkludert hest, de siste årene gått ned. I 2019 ble det solgt 4673 kg, mens det ble solgt 3984 kg i 2024. Salget av aktiv substans i antibakterielle veterinære medisinske produkter markedsført kun til kjæledyr var 335 kg i 2019, og 357 kg i 2024.

I 2019 ble det til kjæledyr brukt 5,9 kg og til matproduserende dyr 7,7 kg virkestoff med kinoloner, 3. og 4. generasjons cefalosporiner og polymyxiner. I 2024 ble det til kjæledyr brukt 5 kg og til matproduserende dyr 6 kg virkestoff med kinoloner, 3. og 4. generasjons cefalosporiner og polymyxiner.

Ved tilsyn av antimikrobielle midler brukt i svinehold har vi observert at det er stor variasjon i forbruket av antibiotika i ulike dyrehold, selv om bygningsmasse og besetningsstørrelse er relativt like, se Tabell 1.

Forordninger fra EU

EU har flere forordninger om bruk av legemidler til dyr der formålet er effektiv legemiddelbruk, trygg mat og redusert forekomst av AMR. Forordningene er gjennomført i norsk regelverk, se Veiledning om regler for bruk av legemidler til dyr, Mattilsynet (https://www.mattilsynet.no/dyr/dyrehelsepersonell/legemidler-til-dyr/veileder-om-nye-regler-for-bruk-av-legemidler-til-dyr).

Forordning (EU) 2019/6 om legemidler til dyr har som hovedmål å begrense forbruket og bidra til riktig bruk av legemidler, og da spesielt antimikrobielle midler. Resepter for antimikrobielle legemidler har en gyldighetsperiode på bare fem dager. Veterinærer skal ikke forskrive mer medisiner enn det som kreves for behandlingen og skal i hvert enkelt tilfelle begrunne hvorfor det forskrives antimikrobielle midler. Krav til innholdet i resepter er utvidet, og regler for bruk av legemidler i henhold til kaskadeprinsippet er blitt tydeligere. Videre har tilbakeholdelsestiden for legemidler etter bruk av kaskaden fått en ny beregningsmetode. Forordningen krever videre at veterinærpreparater som hovedregel skal brukes i samsvar med vilkårene i markedsføringstillatelsen, inkludert dosering og behandlingslengde. Dette kravet kan fravikes ved risiko for uakseptabel lidelse. Når veterinærer forskriver legemidler til matproduserende dyr, skal også folkehelsen ivaretas (mattrygghet). Forordning 2019/6 er Europaparlamentets og Rådets forordning, og er overordnet flere kommisjonsforordninger med samme hovedmål.

Forordning 2022/1255 fastsetter antimikrobielle stoffer eller grupper av stoffer som er forbeholdt behandling av mennesker. Disse stoffene skal ikke brukes til dyr, og apotekene skal bidra til at de ikke utleveres for bruk til dyr.

Forordning 2024/1973 har som formål en mer målrettet og forsvarlig bruk av antimikrobielle midler i veterinærmedisin. Forordningen fastsetter en liste over antimikrobielle virkestoffer som ikke skal brukes på dyr, eller bare brukes under visse vilkår. De viktigste vilkårene er krav om identifikasjon av sykdomsfremkallende organisme og resistenstesting før behandling. Det kan gjøres unntak fra dette kravet dersom dyrets tilstand krever umiddelbar behandling. For noen legemidler er individuell behandling og ikke gruppebehandling et vilkår, og noen legemidler kan ikke nyttes til visse dyrearter eller ved spesifikke sykdommer. Forordningens vedlegg II gir oversikt over utvalgte antimikrobielle stoffer med betingelser for bruk. Eksempler på slike stoffer er aminopenicilliner med betalaktamasehemmere (for eksempel Synulox), 3. og 4. generasjons cefalosporiner (for eksempel Convenia), polymyxiner (for eksempel Maxitrol, Otisur, Saniotic), amfenikoler (for eksempel Resflor, Zeleris, Neptra, Osurnia) og kinoloner (for eksempel Posatex, Baytril).

I forordning 37/2010 er det i vedlegg (ANNEX), Tabell 2, liste over forbudte stoffer som ikke skal brukes til matproduserende dyr, og det omfatter for eksempel klorpromazin, metronidazol, og kloramfenikol, inkludert øyepreparater med kloramfenikol. Brukes slike virkestoffer til matproduserende dyr, kan dyret ikke gå inn i matkjeden. Kloramfenikol har vært forbudt å bruke til matproduserende dyr siden 1995. Bruk av kloramfenikol til matproduserende dyr kan medføre vedtak om avliving og destruksjon. Hest behandlet med kloramfenikol skal formelt tas ut av matkjeden ved at veterinæren melder fra til Nasjonalt Hesteregister om dette senest syv dager etter behandling.

Forskrift om grenseverdier for legemiddelrester i næringsmidler fra dyr viser en oversikt i Tabell 1 over tillatte stoffer til matproduserende dyr (37/2010). Stoffer som ikke står på oversikten, er ikke-tillatte stoffer og skal ikke brukes til matproduserende dyr. Eksempler på slike ikke-tillatte stoffer til matproduserende dyr er fipronil, fusidinsyre, polymyxin B (unntatt hest), Virkon S og blåspray uten MRL-verdi. Dersom slike stoffer brukes til matproduserende dyr, kan melk og kjøtt ikke inngå i matkjeden, og dyret kan heller ikke selges eller gis bort.

Kaskadeprinsippet i forordning 2019/6

Kaskadeprinsippet i forordning 2019/6 er en lovpålagt rekkefølge for valg av legemidler. Noe forenklede oversikter over kaskadene for matproduserende dyr og ikke-matproduserende er gitt i tekstbokser.

For alle trinnene i kaskaden for matproduserende dyr må stoffene i legemidlene stå oppført i Tabell 1 i forordning (EU) 37/2010 over tillatte stoffer, som er gjennomført i forskrift om grenseverdier av legemiddelrester i næringsmidler.

Innenfor hvert relevant kaskade-trinn skal valg av antimikrobielt middel gjøres i tråd med prudent‑use prinsippene i artikkel 107 i forordning 2019/6 og EMA/AMEG‑anbefalingene. Det innebærer å prioritere et egnet smalspektret alternativ når det er klinisk og mikrobiologisk forsvarlig.

Faglig forsvarlig virksomhet med hensyn til bruk av antibakterielle midler

Dyrehelsepersonelloven stiller krav om at dyrehelsepersonell skal utøve forsvarlig virksomhet, og bidra til god dyrehelse, forsvarlig dyrevern, trygg mat og ivaretakelse av miljøhensyn. Bruk av antibakterielle midler skal være basert på grundig diagnostikk som indikerer en behandlingskrevende bakterieinfeksjon. En god praksis utgjør kjernen i forsvarlighetskravet, og er en praksis som baserer seg på anerkjente faglige metoder og normer.

Noen avvik fra terapianbefalinger og legemidlers preparatomtaler kan være forsvarlige, men handlingsrommet avgrenses av etiske og faglige rammer. Veterinærer må være forberedt på å redegjøre for avvik fra preparatomtalen til legemidler, primært ved å dokumentere skjønnet og de faglige vurderingene i journalen. Det er viktig å dokumentere og begrunne eventuelle avvik grundig i pasientjournalen, slik at de kan etterprøves. Det skal være mulig å se hvilke vurderinger som er gjort og hvilke hensyn og forholdsregler som er tatt.

Foreløpige undersøkelser i det veterinære legemiddelregisteret (VetReg) har vist at en del veterinærer i hestepraksis bruker aminoglykosider, som for eksempel gentamicin, forebyggende ved terapeutisk leddbehandling. Slik bruk av gentamicin eller andre antibakterielle midler har ifølge terapianbefalingene ingen påviselig effekt og er derfor ikke indisert.

Journalføring og rapportering av legemiddelbruk

Forskrift om journal for dyrehelsepersonell stiller krav til journalføring. Forskrift om melding av opplysninger om utleverte og brukte legemidler til dyr krever at dyrehelsepersonell rapporterer legemiddelbruk innen sju dager etter behandling. Dyrehelsepersonell må oppfylle kravene i begge disse forskriftene for å kunne drive faglig forsvarlig virksomhet etter dyrehelsepersonelloven.

For at vi skal kunne ivareta Norges internasjonale forpliktelser med hensyn til rapportering av legemiddelbruk er det krav om at dyrekategori skal oppgis på resepten for noen dyrearter. For storfe finnes dyrekategoriene «storfe kjøttproduksjon», «storfe melkeproduksjon» og «storfe andre». For svin finnes dyrekategoriene «svin kjøttproduksjon» og «svin andre». For høns finnes dyrekategoriene «høns slaktekylling», «høns konsumeggproduksjon» og «høns andre». For kalkun finnes dyrekategoriene «kalkun kjøttproduksjon» og «kalkun andre». Dyrekategori oppført på reseptene er et viktig grunnlag for at apotekene rapporterer korrekt bruk til VetReg.

Kort informasjon om noen utvalgte antimikrobielle midler og tilstander

Baytril vet. er et preparat med det aktive stoffet enrofloksacin som er et fluorokinolon, et bredspektret antibiotikum. I preparatomtalen står det at bruk av Baytril vet. skal baseres på resistenstesting. Bruk skal hensynta offentlige og lokale retningslinjer. Feilaktig bruk kan gi økt prevalens av AMR og redusert effekt av andre kinoloner på grunn av kryssresistens. Innen humanmedisinen er det sendt ut påminnelser i 2018, 2020, 2023 og 2025 om å begrense bruken av fluorokinoloner på grunn av alvorlige, langvarige og mulig irreversible bivirkninger. I terapianbefalingene for svin og storfe oppgis kinoloner generelt som sistevalg. De skal kun brukes ved akutte, livstruende tilstander hvor det antas at behandling med andre antibakterielle midler ikke vil ha ønsket virkning og i de tilfellene hvor dyrking og resistensbestemmelse viser at andre alternativer ikke kan forventes å ha effekt. Forordning 2024/1973 stiller krav om at Baytril kun skal brukes etter prøvetaking, dyrking og resistenstesting. Unntak fra dette er kun når dyrets tilstand krever umiddelbar behandling.

Det europeiske legemiddelbyrået, European Medicines Agency (EMA) har i samarbeid med Antimicrobial Advice Ad Hoc Expert Group (AMEG) kategorisert enrofloxacin som kategori B (Restrict use), som består av antibiotika som er kritisk viktige for humanmedisinen og bruk på dyr skal begrenses til tilfeller med risiko for human helse, og etter resistenstesting.

Terramycin prolongatum vet. og Terramycin vet. er bredspektrede antibiotika som i henhold til preparatomtalen kan brukes ved infeksjoner forårsaket av tetrasyklinfølsomme mikroorganismer. Aktuelle sykdomstilstander som nevnes under «Indikasjoner» for Terramycin prolongatum er mastitt, pasteurellose, sjodogg og smittsom abort hos sau. I Terapianbefalingene for produksjonsdyr oppgis tetrasykliner som aktuelt preparat ved smittsom øyebetennelse med Mycoplasma spp., og ved behandling av sekundærinfeksjoner etter sjodogg. Langtidsvirkende systemiske antibakterielle preparater skal brukes svært restriktivt fordi det mangler tilstrekkelig dokumentasjon med hensyn til utvikling og spredning av resistens ved bruk av slike preparater.

Synulox er et aminopenicillin med betalaktamasehemmer, og er i forordning 2024/1973 et legemiddel hvor det er krav om identifikasjon av målorganisme og resistenstesting før bruk dersom preparatet skal brukes utenfor oppgitt indikasjon i markedsføringstillatelsen. I henhold til preparatomtalen skal Synulox brukes kun ved infeksjoner forårsaket av bakterier følsomme for amoksicillin og klavulansyre (inklusiv betalaktamaseproduserende stafylokokker) etter resistensundersøkelse, eller når behandling med smalspektret preparat ikke har ført frem. Synulox er derfor ikke et førstevalgspreparat såfremt ikke resistensundersøkelsen begrunner det.

Convenia er et langtidsvirkende tredjegenerasjons cefalosporin i AMEG–kategori B. I forordning 2024/1973 er Convenia et legemiddel hvor det er krav om identifikasjon av målorganisme og følsomhetstesting før bruk dersom preparatet skal brukes utenfor oppgitt indikasjon i markedsføringstillatelsen. I preparatomtalen står det under indikasjon oppgitt infeksjon med navngitte bakterier. Det innebærer at prøvetaking er utført og analysert før eventuell behandling igangsettes.

Denagard vet. inneholder det aktive stoffet tiamulin (AMEG-kategori C). Bruk av Denagard vet. bør i henhold til preparatomtalen baseres på identifisering og følsomhetstesting av målpatogen. Hvis det ikke er mulig, skal behandlingen baseres på epidemiologisk informasjon og kunnskap om målpatogenenes følsomhet på gårdsnivå eller på lokalt/regional nivå. Bruk av preparatet skal skje i henhold til offisielle, nasjonale retningslinjer for antimikrobielle midler. Et antibiotikum med lavere risiko for resistensutvikling i bakterier (lavere AMEG-kategori) bør brukes som førstelinjebehandling der følsomhetstesting indikerer sannsynlig effekt med denne tilnærmingen.

Til sintidsbehandling hos storfe er det ingen intramammarier som er registrerte. De mest brukte legemidlene til sintidsbehandling er per nå Orbenin og Benestermycin som begge er på registreringsfritak. Orbenin inneholder kloksacillin (AMEG-kategori D) som kan brukes som førstelinjepreparat. Benestermycin inneholder benzylpenicillin, penetamat og framycetin. Framycetin er et aminoglycosid i AMEG-gruppe C med høyere risiko for utvikling av AMR enn D-preparatene. C-preparater bør unngås brukt i veterinærmedisin dersom det finnes alternativer med lavere risiko for utvikling av AMR. Før igangsetting av sintidsbehandling skal det tas enkeltspeneprøver for dyrking av bakterier, og behandling skal baseres på analyseresultatet.

Ørebetennelse er en vanlig diagnose i smådyrpraksis. Flere av øredråpene markedsført til behandling av ørebetennelse inneholder framycetin (AMEG-gruppe C), gentamicin (AMEG-gruppe C), florfenikol (AMEG-gruppe C), polymyxcin B (AMEG-gruppe B) og orbifloksacin (AMEG-gruppe B) som er antimikrobielle midler som bør brukes restriktivt. I henhold til terapianbefalingene er betennelse i ytre øre ofte et resultat av underliggende årsaker som ektoparasitter og allergiske sykdommer. God utredning og diagnostikk som inkluderer cytologi og vurdering av underliggende årsaker er viktig ved alle ørebetennelser. Mikrobiologisk undersøkelse med resistensbestemmelse bør utføres ved tilbakevendende, proliferative og/eller ulcerative otitter, samtidig otitis media og ved mistanke om infeksjon med MRSP, MRSA og pseudomonas. Resultatene fra den cytologiske og mikrobiologiske undersøkelsen bør alltid sammenholdes.

Oppsummering

Lavt forbruk og riktig valg av antimikrobielle midler er særdeles viktig for å redusere utviklingen av AMR. God diagnostikk med prøvetaking og resistensbestemmelse er viktig for å utøve faglig forsvarlig yrkesutøvelse. Ved behandling med antimikrobielle midler skal regelverket etterleves. Terapianbefalinger og preparatomtaler skal som hovedregel følges. Høyt kvalifisert dyrehelsepersonell har bidratt til restriktiv bruk av antimikrobielle midler i Norge, og det er viktig at det gode arbeidet fortsetter.