Antibiotikaresistens er en trussel mot global helse

Antibiotika var tidligere sett på som det største gjennombruddet for behandling av infeksjonssykdommer i den medisinske verden. Nå er vi i ferd med å miste en av verdens viktigste medisiner. Resistensproblematikken betegnes som verdens største helsetrussel. Antibiotikaresistens er et raskt voksende problem og utgjør en alvorlig risiko for folkehelse, dyrehelse og miljøet.

Norge har en lavt forbruk av antibiotika sammenlignet med mange andre land og ligger blant de aller laveste i Europa når det gjelder forbruk av antibiotika til dyr (NORM/NORM-VET, 2018). Selv om antibiotikaresistens er et begrenset problem i Norge i dag, er det behov for felles innsats for å sikre at situasjonen holdes under kontroll. I 2015 lanserte regjeringen en nasjonal strategi mot antibiotikaresistens (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). Strategien forplikter seg til å se helhetlig på forbruket av antibiotika og spredning av resistens hos mennesker, dyr, i mat og miljø, altså i et “One Health”-perspektiv.

Handlingsplanen mot antibiotikaresistens for mat- og landbrukssektoren skiller seg ut fra de andre handlingsplanene, ved å være spesielt opptatt av One Health-tilnærmingen i sitt pågående arbeid mot antibiotikaresistens. Kan One Health være veien for å lykkes med antibiotikaresistens?

Antibiotikaresistens i et One Health-perspektiv

One Health-tilnærmingen erkjenner at det er en sammenheng mellom helsen til mennesker, dyr, natur og det miljøet vi lever i (One Health Initative, 2004). One Health er ikke et nytt konsept, men har i de siste årene fått økt oppmerksomhet i sammenheng med antibiotikaresistens. Konseptet har fått spesielt stor oppmerksomhet fra 2015, da WHO, FAO og OIE lanserte «The Global Action Plan (GAP) og siden den gang har One Health blitt trukket frem i strategier og handlingsplaner knyttet til antibiotikaresistens, så vel som i litteraturen på dette området (WHO/FAO/OIE 2015).

Det skyldes først og fremst at antibiotikaresistens er et tverrsektorielt problem som rammer mennesker, dyr og miljø. For å håndtere utfordringene knyttet til antibiotikaresistens, er det behov for samarbeid, kommunikasjon og koordinering på tvers av disse sektorene og denne tilnærmingen betegnes som One Health.

En multifaktoriell tilnærming mot antibiotikaresistens er nødvendig, men brukes det?

Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens bygger på et One Health-perspektiv. Dette viser seg gjennom strategiens inndeling av sektorspesifikke mål og strategier for at hver enkelt sektor skal utarbeide en egen handlingsplan mot antibiotikaresistens med utgangspunkt i denne tilnærmingen. Til tross for at implementeringen av One Health skal favne om alle sektorer, finnes det bare én sektor som faktisk tar i bruk denne tilnærmingen, og det er mat- og landbrukssektoren.

Sektoren for mat og landbruk har utarbeidet en egen handlingsplan mot antibiotikaresistens som følger opp de sektorspesifikke målene fra den nasjonale strategien (Landbruks- og Matdepartementet 2018). Hvert år gjennomføres det flere evalueringer av det pågående arbeidet mot antibiotikaresistens i regi av mat- og landbrukssektoren. Evalueringene viser at de sektorspesifikke målene innenfor denne sektoren allerede er nådd. På bakgrunn av evalueringene kan det stilles spørsmålstegn om det kun er mat- og landbrukssektoren som gjør en innsats for å håndtere resistensproblematikken. Dette er urovekkende, da det faktisk er helsesektoren som står for det største forbruket av antibiotika (ECDC, EFSA og EMA 2017). Det er her forbedringspotensialet er størst og hvor vi kan gjøre en innsats som kan ha stor betydning for antibiotikabruken i fremtiden.

Store kunnskapshull til One Health som implementeringsstrategi for å håndtere AMR

Det er knyttet store kunnskapshull til hvordan One Health-perspektivet kan fungere som implementerings-strategi for å håndtere antibiotikaresistens. Disse kunnskapshullene omfatter barrierer for å sikre effektiv implementering av One Health i arbeidet mot antibiotikaresistens. Først og fremst vet vi for lite om spredningsomfanget av antibiotikaresistente bakterier. Videre er det mangel på studier som undersøker effekten av One Health, og som på den måten kan si noe om hvilken operasjonalisert kunnskap denne tilnærmingen har for det praktiske arbeidet mot antibiotikaresistens.

Kunnskapsmangel om spredning og resistensproblematikk

Antibiotikaresistens er et komplekst problem og årsakene til resistensutvikling skyldes et sammensatt årsaksforhold som gjelder både mennesker, dyr, planter og miljø. Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens har tidligere påpekt at vi trenger mer kunnskap om forekomst av antibiotikaresistens i ulike miljøer for å forstå hvilke faktorer som best kan redusere bærerskap av resistente bakterier (Folkehelseinstituttet 2014). Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens i Norge, samt tilhørende sektorplaner, representerer en del av den innsats som blir gjort for å styrke det generelle kunnskapsgrunnlaget om AMR. I tillegg til dette gir utvikling av sektorplaner og sektorielle mål en pekepinn på hvilke AMR-strategier som ansees som nødvendig i kampen mot antibiotikaresistens.

Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens trekker spesielt frem tre områder der kunnskapsgrunnlaget må styrkes. For det første vet vi for lite om hvor og hvordan resistens oppstår og spres mellom bakteriepopulasjoner i ulike økologiske nisjer, eller hvordan de påvirkes i naturlige- og kliniske miljø (VKM 2015). For det andre er det også begrenset kunnskap knyttet til hvordan konsentrasjon av antibiotika kan bidra til seleksjon av resistente bakterier i ulike miljø (Folkehelseinstituttet 2014). Det tredje og siste kunnskapshullet er knyttet til spredning av resistensgener med matvarer. Vi har liten forståelse av hvilken risiko resistens i matproduksjon utgjør for forbrukerne (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015).

I hovedsak er kunnskapsgrunnlaget om AMR i Norge knyttet til overvåkingsprogrammer som rapporterer om salg og forbruk av antibiotika til både human-, og veterinærmedisin (NORM/NORM-VET, 2018) Sentralt for denne typen overvåking er også det som utpeker seg som ny kunnskap; viktigheten av en samlet overvåking på tvers av sektorer. I likhet med at nasjonale strategier mot AMR bør løses tverrsektorielt, er det rimelig å anta at også kunnskapsforståelse om antibiotikaresistens bør håndteres på samme måte. Kompleksiteten ved AMR og de mangfoldige hensyn man må ta for å håndtere det, peker i retning av at AMR må styrkes på flere områder samtidig. Dette er nødvendig for å operasjonalisere One Health-perspektivet i praksis.

Kunnskapsmangel om hvordan One Health skal operasjonaliseres i praksis

One Health-tilnærmingen er ingen ny fagdisiplin. Den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens påpeker at resistensproblemet må sees i en helhetlig kontekst for å håndteres. Strategien har utarbeidet overordnede og sektorspesifikke mål som gjensidig skal utfylle hverandre. Når det gjelder bruk av One Health som konsept for å arbeide mot AMR, refererer den norske handlingsplanen til termen “One Health” i en fotnote. Det ser likevel ut til at hensikten bak konseptet anerkjennes ettersom det pågående arbeidet mot antibiotikaresistens gjennom for eksempel systemer for overvåking, er rettet tverrsektorielt.

Mat- og landbrukssektoren og helsesektoren har over lengre tid samarbeidet om for eksempel overvåkning av antibiotikaresistente bakterier gjennom NORM/NORM-VET. Tilnærmingen byr likevel på utfordringer i sammenheng med samarbeid og koordinering. Det kan skyldes at det er mangel på kunnskap om hvordan One Health skal operasjonaliseres i praksis. Et godt eksempel på dette er at hver enkelt sektor har implementert tilnærmingen i ulik grad. Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens legger til rette for at arbeidet mot antibiotikaresistens skal følge en holistisk tankegang ettersom alle sektorer har overordnede mål. Når det kommer til sektorplanene foreligger det stor variasjon i hvorvidt One Health- tilnærmingen innlemmes som strategi.

I sektorplanen for mat og landbruk utarbeides det tiltak for at tverrfaglige yrkesgrupper kan jobbe mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier innenfor husdyrnæringen (Landbruk- og matdepartementet 2016). Denne sektorplanen refererer hyppig til One Health i sin handlingsplan mot AMR og i sine statusrapporter (Mat- og landbrukssektoren, 2018). Handlingsplanen til helsesektoren viser derimot at One Health-tilnærmingen er fullstendig fraværende (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). I denne sektorplanen er ikke One Health nevnt som strategi for å håndtere antibiotikaresistens. Det ser ikke ut til at handlingsplanen til helsesektoren i like stor grad bygger på en holistisk tilnærming, slik som handlingsplanen til mat- og landbrukssektoren. Når det gjelder miljøsektoren, finnes det ingen egen handlingsplan mot antibiotikaresistens for miljø og planter.

Slik det ser ut til er det tett samsvar mellom nasjonalt nivå og sektornivå for sektorplanen i mat- og landbruk når det gjelder implementering av One Health som forvaltningsstrategi. Dette samsvaret er derimot løst koplet for helsesektoren, og nærmest fraværende for miljø. One Health-tilnærmingen er dermed ikke godt nok implementering i det pågående arbeidet mot AMR i Norge.

Kompleksiteten ved antibiotika-resistens

Antibiotikaresistens kan sees på som et “wicked problem”. Et “wicked problem” kan defineres som et komplekst problem som lekker i flere retninger, hvor årsak og løsning på problemet er omdiskutert (Head, 2008). Videre kjennetegnes et slikt problem av at det går på tvers av departementer og organisasjoner, og at det finnes ikke nødvendigvis bare en løsning på problemet. One Health-tilnærmingen sees på som en mulig løsning for å håndtere resistensproblematikken. Kompleksiteten rundt AMR og manglende kunnskap kan derimot legge begrensninger for hvordan One Health skal operasjonaliseres i praksis.

Veien videre

Slik det ser ut til, kreves det en betydelig innsats for å skaffe en bedre oversikt over omfanget av antibiotikaresistens hos mennesker, mat, dyr, planter og miljø. One Health-tilnærmingen er én måte å håndtere antibiotikaresistens på, men dette begrenses av et mangelfullt kunnskapsgrunnlag.

Dersom vi ønsker å sikre tilgang til effektive og virksomme antibiotika for fremtiden, er vi nødt til å gjøre noe nå. For å klare det, er det nødvendig med felles innsats på tvers av sektorer. Sektorplanen for mat- og landbruk er gjeldende frem til 2019, men bekjempelse av antibiotikaresistens utgjør en langsiktig oppgave. Det gjør at arbeidet mot AMR bør være en høy prioritet blant alle sektorer. Nøkkelen til suksess ligger i samhandling, hvorav bruk av One Health-tilnærmingen kan bidra til nettopp det.