Anamnese:

Hunden hadde vært hos lokal veterinær og fått Fucithalmic vet (fusidinsyre) øyesalve for ca. 7 dager siden med beskjed om å ta kontakt med klinikk dersom den ikke ble bra. Grunnen til at eier oppsøkte veterinær, var en rødlig hevelse i høyre øye. Det hadde vært en rød klump, og den hadde blitt litt større. Det andre øyet hadde vært normalt hele tiden. Det ble ikke laget noen papirer / journal ved undersøkelsen hos lokal veterinær, men eier hadde med øyesalven. Hunden hadde ikke vært syk eller fått medisiner for noe før i livet i følge eier. Hunden hadde fått anbefalte valpevaksiner og ormekurer.

Klinisk undersøkelse:

Allmenntilstanden ble oppfattet som normal. Valpen var kvikk og aktiv ved undersøkelsen. Valpen var tidkrevende å undersøke, ettersom den var motvillig til å sitte i ro og til å bli fiksert.

Ernæringsstatus, muskulatur og beinbygning var uten avvik fra det som ble oppfattet som normalt. Valpen hadde normal størrelse og kondisjon i forhold til alder.

Slimhinner og kapillærfylningstid (kft): Valpen hadde rosa farge på munnslimhinnen med normal fuktighet og kft. < 2 sek.

Auskultasjon thorax og palpasjon femoralispuls: Hjertefrekvensen var samsvarende med den perifere pulsfrekvensen, det kunne ikke tas ut rytmeavvik eller noen pulsdeficit. Det var ingen detekterbare bilyder og hjertefrekvensen/pulsfrekvensen var ca 130/min.

Respirasjonen var costoabdominal med frekvens på 32/min. Temperatur: 38,1 grader.

Hud og øreganger: Det var ingen forandringer i huden eller i ørene.

Lymfeknuter: Palperbare lymfeknuter ble oppfattet som normale.

Palpasjon av abdomen: Det kunne ikke tas ut unormale forhold ved palpasjon av abdomen.

Kjønnsorganer: Hunden hadde to palperbare testikler i normal posisjon.

Øyne: Det var en nodulær prominerende masse medialt i høyre øye som lå i område for tredje øyelokk. Det ble oppfattet som massen lå på caudalflaten av tredje øyelokk. Massen målte ca. 1,5 cm i diameter, hadde lys rosa farge og glatt overflate. Det var betydelig mucopurulent sekresjon i høyre øye, og tilsvarende sekret i mindre mengder i venstre øye.

Begge øyne hadde normal størrelse. Palpebralrefleksen var normal på begge sider, og hunden hadde normal truerespons. Pupillene hadde normal størrelse, direkte og indirekte pupillreflekser var intakte og fullstendige. Dazzle refleks var positiv i begge øyne. Det var mild blefarospasme i høyre øye, ingen blefarospasme i venstre øye. Det ble oppfattet som valpen hadde normal blunkefrekvens.

Valpen utviste normal oppførsel og mentalstatus ved undersøkelsen. Det var etter opptak av anamnese og den innledende undersøkelsen ingen mistanke om nevrologiske problemer hos valpen.

Videre undersøkelse av øyne:

Ettersom det umiddelbart ble klart at valpen hadde et lokalt problem knyttet til øynene, ble en fullstendig undersøkelse av øynene gjennomført. Det ble målt tåreproduksjon og intraokulært trykk, før øynene ble undersøkt ved hjelp av spaltelampe-biomikroskop og indirekte oftalmoskop.

Tåreproduksjonen ble målt ved hjelp av Schirmer tåretest. Denne ble målt til 25 mm/min i høyre øye og 18 mm/min i venstre øye. (Normalverdier 15-25 mm på 1 minutt). Intraokulært trykk (IOP) ble målt ved hjelp av Tonovet. IOP ble målt til 15 og 16 i høyre og venstre øye henholdsvis. (Normalområde 15-25 mmHg).

Det kunne ikke tas ut feilstilte hår eller andre unormale forhold ved øyelokkene, og det var normalt utviklede tårepunkter. Det var tydelig overflatisk karinjeksjon i konjunktiva i høyre øye. Det var ingen dypere karinjeksjon i episklera eller cornea. I venstre øye var det mild overflatisk karinjeksjon, og det var også i dette øyet fravær av dypere karinjeksjon. I høyre øye var det i tillegg betydelig chemose, hvilket ikke var tilfellet i venstre øye. Det var tydelig follikulær reaksjon i konjunktivas ventrale fornix i begge øyne, og denne var mest uttalt i høyre øye.

Tyndall var negativ og forkammeret hadde normal dybde og var uten andre funn i begge øyne. Cornea var Fluorescein-Na negativ i begge øyne.

Valpen ble ikke dilatert da det ikke var mistanke om funn i bakre segmenter i forhold til problemet valpen var inne for, og da det var begrenset tålmodighet for undersøkelse i våken tilstand. Synsaksen var klar og nervus opticus med retinale kar, tapetum og non-tapetum var i fokus ved inspeksjon med 30 D linse og indirekte oftalmoskop på udilatert hund.

Problemliste:

• Mild blefarospasme i høyre øye.

• Mucopurulent sekresjon fra begge øyne HØ > VØ (=høyre øye mer uttalt enn venstre øye).

• Konjunktivitt i begge øyne HØ > VØ.

• Follikulær reaksjon og konjunktival reaksjon i begge øyne HØ > VØ.

• Sterk mistanke om fremfall av tredje øyelokkskjertel med fare for skade på denne og permanent nedsatt tåreproduksjon.

• Mulighet for blinkhinneknekk.

• Fare for corneasår på grunn av økt risiko for selvtraume i forbindelse med irritasjon fra nodulær masse i tilknytning til tredje øyelokk i høyre øye.

• Fare for corneasår som følge av nodulær masse som ligger i kontakt med cornea.

Kommentarer til problemlisten:

Blefarospasmen i høyre høye indikerte at tilstanden der medførte smerte og/eller var til irritasjon for hunden.

Sekresjon fra øynene kan skyldes økt produksjon av sekret med eller uten samtidig redusert drenasje av tårevæske fra øynene via tårekanalene. Økt produksjon av sekret på grunn av irritasjon av cornea og konjunktiva ble vurdert som hovedårsaken i dette tilfellet. Den nodulære massen i høyre øye ble vurdert som en plausibel forklaring på kraftigere irritasjon der, samtidig som massens plassokkuperende effekt sannsynligvis interfererte med normal drenasje av tårevæske fra øyet.

Konjunktivitter hos hund er i hovedsak sekundære, og det var ingen mistanke om primær infeksjonsbetinget sykdom hos valpen. En allergisk konjunktivitt ble vurdert som sannsynlig basert på alder og den follikulære reaksjonen i begge øyne.

Irritasjon fra massen i høyre øye, ble vurdert som en plausibel forklaring på mer uttalt reaksjon i konjunktiva i dette øyet.

Konjunktivitten ble vurdert som underordnet og differensialdiagnose-listen ble laget med hensyn på den nodulære massen som skapte ubehag for valpen i høyre øye.

Differensialdiagnoser:

• Prolabert tredje øyelokkskjertel

• Blinkhinneknekk

• En kombinasjon av prolabert tredje øyelokkskjertel og blinkhinneknekk

• Konjunktival cyste

• Neoplasi

Videre undersøkelser:

1 dråpe oxybuprocain 0,4 % (Oksybuprokainhydroklorid) ble gitt topicalt i begge øyne. Blinkhinnen og området bak denne ble inspisert ved hjelp av assistent (for holdehjelp til hunden) og blinkhinnepeang i begge øyne. Undersøkelsen bekreftet prolabert tredje tårekjertel i høyre øye. Denne reprolapset omgående ved forsiktig manipulering av kjertelen til normal posisjon ved hjelp av bomullspinne. Kjertelen lå på plass i venstre øye. Ingen blinkhinneknekk kunne avdekkes. Det ble påvist kraftig follikulær reaksjon på bulbærsiden av tredje øyelokk i høyre øye, samt moderat follikulær reaksjon i samme området i venstre øye.

Ultralyd for å utelukke konjunktival-cyste ble ikke gjennomført da det utfra den nodulære massens posisjon og utseende ikke var tvil om at det var tredje tårekjertel som var prolabert i høyre øye etter nærmere inspeksjon. Valpen ble heller ikke sedert, da det ikke ble behov for dette for adekvat inspeksjon.

Funn ved tilleggsundersøkelser og vurdering av disse:

Det ble bekreftet prolabert tredje øyelokkskjertel «Cherry eye» i høyre øye og follikulær konjunktivitt i begge øyne.

En prolabert tredje øyelokkskjertel, utøver en masseeffekt i øyet som forstyrrer øyets normale anatomiske forhold og kan være til irritasjon for hunden. Prolaps av tårekjertelen forstyrrer interfasen mellom cornea og tårefilm, samt normal fordeling og drenasje av tårefilmen. Tilstanden disponerer således for sekundærinfeksjoner i øyet.

I prolabert posisjon er kjertelen disponert for skade og uttørring, og dersom kjertelen skades, kan dette medføre permanent nedsatt tåreproduksjon og kronisk keratitt med fare for ulcusdannelse og sekundærinfeksjoner resten av hundens liv.

Den prolaberte tårekjertelen ble vurdert som en medvirkende årsak til at det var kraftigere inflammasjon i høyre øye enn venstre. Ung hund og mulighet for underliggende reaksjon på allergener i miljøet, ble vurdert som den mest sannsynlige årsaken til den follikulære reaksjonen i konjunktiva som ble påvist i begge øyne. Konjunktivitten ble vurdert som så uttalt at behandling var indisert. Konjunktivitten ble vurdert som et bilateralt problem av underordnet betydning, men det kunne ikke utelukkes at moderat follikulær reaksjon og konjunktivitt hadde bidratt til å trigge prolaps av tredje øyelokkskjertel i høyre øye. Anatomiske forhold i området for tredje øyelokkskjertel knyttet til hundens rasetrekk, ble vurdert som den viktigste årsaken til prolaps av tårekjertlen.

Diagnose:

«Cherry eye», prolabert tredje øyelokkskjertel i høyre øye. Follikulær konjunktivitt bilateralt.

Videre plan:

Kirurgisk reponering av den prolaberte tårekjertelen i høyre øye, og behandling av valpens follikulære konjunktivitt ble planlagt gjennomført.

Preoperative blodprøver ble diskutert, men med hensyn til hundens lave alder, fravær av avvik ved grundig klinisk undersøkelse og fravær av tidligere sykdomshistorikk, ble dette ikke utført.

Ettersom valpen allerede hadde gått 1 uke med prolabert tårekjertel, og kjertelen på undersøkelsestidspunktet var konstant prolabert, ble det vurdert som gunstig å operere valpen i løpet av de nærmeste dagene. Det ble diskutert å sette valpen på antiinflammatorisk og videre antibakteriell behandling topicalt 2-4 dager før operasjonen for å redusere chemosen og reaksjonen i område for den prolaberte kjertelen i høyre øye. Eier hadde betydelig reisevei og ønsket operasjon samme dag dersom dette var mulig og forsvarlig. Dette ble vurdert som akseptabelt i forhold til inflammasjonen som forelå, og hunden ble derfor satt opp for operasjon samme dag.

Behandling:

Valpen ble sedert med 0,01 ml Calmivet inj. 5 mg/ml (acepromazine) fortynnet i 0,1 ml sterilt fysiologisk saltvann (0,9 % Nacl), og 0,1 ml vetergesic 0,3 mg/ml (buprenorfin-hydroklorid) sc. Det ble altså gitt acepromazine i dosen 0,02 mg/kg og buprenorfin i dosen 0,01 mg/kg.

Det ble gitt Onsior 20 mg/ml (robenakoksib) injeksjon i dosen 2 mg/kg sc. preoperativt for analgetisk og antiinflammatorisk effekt.

Narkose ble gjennomført etter standard protokoll på klinikken med intubering ved hjelp av propofol multidose 10 mg/ml (propofol) til effekt, totalt 1 ml, dvs. 4 mg/kg, og sevofluran inhalasjonsanestesi. (Narkoseskjema vedlegges originaljournal på vetnett.no).

Operasjonsbeskrivelse:

Øvre og nedre øyelokk, samt konjunktivalsekken og øyet ble rengjort med jod i 1:50 fortynning og videre spylt med sterilt fysiologisk saltvann før inngrepet. Sistnevnte ble også benyttet som skyllevæske under inngrepet.

Det ble dekket opp sterilt og brukt operasjonsmikroskop. Hunden lå i brytsleie under operasjonsmikroskopet og hodet ble posisjonert ved hjelp av sandsekker. Tredje øyelokk ble evertert ved hjelp av en blinkhinnepeang. Kjertelen ble reponert og fiksert i normal posisjon ved hjelp av «pocket- teknikk» i form av modifisert ad modum Morgan.

Det ble lagt et snitt i konjunktival-slimhinnen cranialt og caudalt for den prolaberte kjertelen. Incisjonene ble videre fordypet vha konjunktivalsaks, slik at det ble dannet en lomme kjertelen kunne reponeres i og dekkes av. Kjertelen ble reponert og det ble suturert fortløpende med start og avslutning cranialt i 3.øyelokk ca. 5 mm distalt for blinkhinnens frie rand. Det ble ikke lukket fullstendig i mediale og laterale del av snittene for å unngå cystedannelse.

Det ble benyttet vicryl 5-0 som suturmateriale.

Post operativt ble det foreskrevet Onsior (robenakoksib) tabletter 5 mg i dosen 2 mg/kg 1 gang daglig i 4 dager.

Topicalt ble valpen satt på Maxitrol øyedråper (deksametason, neomycinsulfat og polymyksin B-sulfat) 4 x daglig i begge øyne i 5 dager/frem til første kontroll. Lubrithal tåresubstitutt (aqua, sorbitol, carbomer, sodium hydroxid, cetrimide, disodium EDTA) ble brukt i samme periode 2-3 ganger daglig.

Det ble gitt beskjed om at halskrage skulle benyttes frem til kontrollen, og at eier skulle skylle øynene med fysiologisk saltvann daglig før første drypping for å fjerne sekret fra øynene.

Første kontroll,5 dagerpost op.:

Ved kontroll var valpen bekvem og holdt begge øyne normalt oppe. Chemosen i høyre øye var gått tilbake og suturen satt fint på plass. Den mucopurulente sekresjonen som tidligere var observert, var nå borte. Det var lavgradig seromukøs sekresjon i begge øyne, og denne var noe mer påfallende i høyre øye. Dette ble oppfattet som innenfor normalen mht tidsaspektet fra operasjonen. Det var fremdeles noe overflatisk karinjeksjon i begge øyne. Den follikulære reaksjonen i begge øynene var mindre. Fluorescein-Na test var negativ i begge øyne. Siden det fremdeles var noe follikulær reaksjon, fikk eier beskjed om å bruke Maxitrol og Lubrithal videre frem til ny kontroll 7 dager senere.

2. kontroll, 15 dager post op.:

Hunden var fremdeles bekvem og holdt begge øyne normalt oppe. Det var ingen påfallende sekresjon eller karinjeksjon, og den follikulære reaksjonen var tilnærmet borte. Schirmer tåretest var 20 mm/min og 19 mm/min i høyre og venstre øye hhv. Fluorescein-Na test var negativ i begge øyne. Hunden ble oppfattet som symptomfri, og behandlingen med Maxitrol (deksametason, neomycinsulfat og polymyksin B-sulfat) ble avsluttet. Eier fikk beskjed om å ta kontakt igjen dersom hunden skulle begynne å renne eller knipe med øynene igjen ved en senere anledning. Det ble opplyst om mulighet for residiv, slik eier også hadde fått beskjed om før operasjonen.

Det ble også opplyst om at det med hensyn til follikulær reaksjon i konjunktiva på en ung hund ville være gunstig om øynene ble rengjort daglig med fysiologisk saltvann fra apotek, og at Lubrithal med fordel kunne legges på 2-3 ganger daglig for å beskytte slimhinnen mot allergener og smuss fra miljøet.

Diskusjon:

Tredje øyelokkskjertel ligger normalt ved basis av tredje øyelokk og produserer ca. 1/3 av tårevæsken i øyet. De resterende 2/3 av tårevæsken produseres hovedsakelig av tårekjertelen dorsalt for øyet, mens de aksessoriske tårekjertlene bare produserer sparsomme mengder tårevæske. Ved prolaps av kjertelen, ses den typisk som er rosa hevelse med variert grad av follikulær reaksjon som hvelver seg opp over kanten av blinkhinnen (1).

Prolaps av tredje øyelokkskjertel kan forekomme sporadisk hos alle hunderaser, men brachiocephale raser, amerikansk cocker spaniel og store selskapshunder som Great Dane er predisponert (2, 3). Tilstanden ses hyppigere hos valper og unge hunder enn voksne hunder (1, 3). Etiologien bak tilstanden er ikke fullstendig klarlagt og trolig multifaktoriell. Bløtvevssvakhet i området, chondrodystrofi og økt laxity i retinaculumet som skal holde tredje øyelokk på plass i periorbita er beskrevet som mulige forklaringer på rasedisposisjonene (2). Lymfoid hyperplasi i respons på antigeneksponering fra miljøet er en forklaringsmodell for overhyppigheten sett hos valper og unge hunder (3). Hos pasienten i denne oppgaven var det trolig en kombinasjon av disponerende bygningstrekk og lymfoid reaksjon på antigener fra miljøet som utløste tilstanden.

Behandling går ut på å raskest mulig reponere kjertelen for å bevare normal tårevæskeproduksjon og hindre kronisk irritasjon og konjunktivitt. Kjertelen kan forsøksvis reponeres manuelt med en bomullspinne etter topical anestesi, men i de aller fleste tilfeller vil kjertelen reprolabere dersom den ikke fikseres kirurgisk (2).

Det er beskrevet en rekke ulike kirurgisk metoder og modifiseringer av disse for hvordan kjertelen kan reponeres på en best mulig måte. Metoden kan deles i de to gruppene forankringsteknikker og «pocket»-teknikker (3). «Episkleral og skleral tacking» var de første forankningsteknikken som ble beskrevet av Blogg og Bross hhv (4). Teknikkene går ut på at tredje øyelokkskjertel friprepareres og sutureres til episklera eller sklera (hhv.) så langt distalt for corneas ventrale avgrensning som mulig. En annen aktuell forankringsteknikk som benyttes, går ut på at kjertelen festes til periost i den ventrale kanten på orbita. Dette gir noe begrenset bevegelighet i tredje øyelokk, og «pocket»-teknikkene kan generelt anses som mer fysiologiske enn forankringsteknikkene (3).

En av de eldste «pocket» teknikkene som er beskrevet som velfungerende er ad modum Morgan, som er utført i modifisert variant på pasienten i denne oppgaven. Metoden går ut på at det legges et snitt på hver side av den prolaberte kjertelen i bulbare konjunktiva, ca. 4-5 mm fra den frie randen av tredje øyelokk og ventrale limbus for det craniale og caudale snittet henholdsvis. De to konjunktivalkantene sutureres så sammen med en fortløpende resorberbar sutur (for eksempel vicryl 5-0 eller 6-0) med start og avslutning cranialt på tredje øyelokk. Modifiseringer av metoden omfatter blant annet å lage konjunktival-lommene kjertelen begraves i dypere, og i at man ikke lar snittene møtes medialt og lateralt. Effekten av dette med hensyn til å unngå henholdsvis residiv og cystedannelse varierer med ulike læreverk og forfattere, og litteraturen er ikke konklusiv.

I alle tilfeller er det viktig at det under prosedyren utvises tilstrekkelig skånsomhet ved håndtering av vevet i området under reponeringen, at det brukes egnede mikrokirurgiske instrumenter og adekvat forstørrelse eller operasjonsmikroskop og en lyskilde. Blinkhinnen skal også eksamineres med forstørrelse for blinkhinneknekk, da dette kan foreligge samtidig og da eventuelt må korrigeres samtidig for å unngå residiv (2).

Det er anbefalt å gi post-operativ behandling i form av NSAIDs systemisk for analgesi i tillegg til topical antibiotika de første 7-10 dagene (2). Varigheten av behandlingen avpasses i enkelttilfellet. Det er angitt at bruk av topicale kombinasjonspreparater med både antibiotika og corticosterioder kan være fordelaktig i en post-operativ periode på 2-3 uker for å redusere eventuelle reaksjoner på den resorberbare suturen (2). Dette er også angitt som gunstig for å forebygge residiv, og prolaps av tårekjertelen i det uopererte øyet i unilaterale tilfeller med bilateral follikulær konjunktivitt. (5). Dersom det er kraftig inflammasjon eller infeksjon innledningsvis, anbefales det at topical behandling startes noen dager før operasjon (3).

Tåresubstitutt/eyegel er angitt å ha en positiv effekt ved allergisk betingede konjunktivitter som følge av en «coating» og vehikkel-effekt, som dermed beskytter konjunktiva mot ubikvitære allergener (5).

Pasienten i denne oppgaven fikk tåresubstitutt i form av Lubrithal (aqua, sorbitol, carbomer, sodium hydroxid, cetrimide, disodium EDTA) for å beskytte reaktiv konjunktiva fra antigeneksponering. Grunnlaget for dette var at det var en valp med follikulær konjunktivitt. Det ble i tillegg valgt et kombinasjonspreparat med antibiotika og corticosteroider.

Dette ble blant annet gjort som følge av konjunktivitten, og protrahert forløp med manglende diagnostisering av hundens primærproblem første gang eier oppsøkte veterinær. Valp som var vanskelig å dryppe, begrenset evne til å håndtere flere topicale medikamenter hos eier og tilgjengelige kombinasjonsformuleringer, var bidragsgivende i forhold til at Maxitrol (deksametason, neomycinsulfat og polymyksin B- sulfat) ble valgt istedenfor et mer smalspektret rent antibiotikapreparat i kombinasjon med et rent corticosteroidpreparat.

Bibliografi

1. Bjerkås, Ellen. Veterinær oftalmologi. s.l. : Tell forlag, 2010.

2. Dealing with nictitans gland prolaps. MRCVS, Christine L Heinrich DVOphtal DipECVO. Stavanger : Nordic eye meeting, 2012.

3. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology, edition 4. s.l. : Saunders elsvier, 2008.

4. Glatt 5 th ed. Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. s.l. : Wiley-Blackwell, 2013.

5. Personlig meddelelse ECVO dipl. Ernst Otto Ropstad og Nils Wallin Håkansson.