Historikk

Storfetuberkulose ble erklært utryddet fra Norge i 1963, og Norge har i dag fristatus for sykdommen. Siden den gang har det vært noen få tilfeller av storfetuberkulose i Norge (1).

Ett utbrudd startet med at ei kronisk syk ku fra Jølster ble slaktet ved Førde slakteri i 1983, der mistanke ble fattet i kjøttkontrollen. Hele besetningen ble slaktet. Det ble også sporet opp to kviger som var solgt til Førde som fikk påvist smitte og ble slaktet. I 1986 ble det påvist smitte hos både storfe og sau i en besetning i Naustdal som hadde fått dyr fra besetningen i Jølster (personlig meddelelse Gisle Thomasgaard og Agnar Kvellestad).

Påvising i primærbesetning i Nord-Rogaland

Ei ku på 2,5 år ble sendt til slakt 3. november 2022. Kua kom fra en melkebesetning med over 100 dyr i Suldal kommune i Nord-Rogaland. Produsenten hadde merket seg at kua hadde dårlig melkeproduksjon etter kalving og at den var noe tynn. Det ble vurdert at det ikke var behov for tilsyn av veterinær fordi kua ellers virket i god form, og den ble sendt til ordinært slakt.

Det var generelt bra dyrehelse i besetningen, normal gjennomsnittlig melkeytelse og ingen reduksjon i melkeytelsen.

Funn i kjøttkontrollen

Mistanke ble fattet i kjøttkontrollen på slakteri på bakgrunn av omfattende tuberkler i flere organ (Bilde 1 og 2). Mattilsynet tok ut prøver som ble sendt til Veterinærinstituttet (VI) for videre undersøkelser.

Patologi og bakteriologi

Veterinærinstituttet mottok organprøver fra lever, lunge, mellomgulv og lymfeknuter 4. november 2022 for ulike diagnostiske undersøkelser. Mistanken ble ytterligere forsterket etter innledende histopatologiske vevsundersøkelser ved VI, som påviste rikelig med flerkjernede kjempeceller og syrefaste staver ved Ziehl-Neelsen farging. Direkte PCR-undersøkelse fra vev var positiv for Mycobacterium tuberculosis-komplekset (IS6110) og negativ for Mycobacterium avium (IS1245). Mycobacterium tuberculosis-komplekset inneholder flere nært beslektede mykobakterier som gir lignende patologiske forandringer, inkludert Mycobacterium bovis, Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium caprae. Tuberkulose med disse tre smittestoffene er en Liste-2 sykdom. Samtidig ble det satt opp til dyrkning fra lesjonene, men endelig dyrkningssvar ville først foreligge flere uker frem i tid. Resultater fra PCR-analyser utført ved Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) i Sverige bekreftet Veterinærinstituttet sine funn.

Prøvemateriale ble også sendt til EU sitt referanselaboratorium for storfetuberkulose i Madrid, hvor det ble påvist DNA fra Mycobacterium bovis 8. desember 2022. Den foreløpige diagnosen med storfetuberkulose ble satt på bakgrunn av typiske histopatologiske forandringer som var forenlige med storfetuberkulose og tilstedeværelse av DNA fra Mycobacterium bovis. Selve bakterien var enda ikke påvist.

Videre undersøkelser

Besetningen ble fulgt opp med immunologisk testing for storfetuberkulose. Blodprøver fra 69 storfe ble tatt ut den 18. desember 2022 for gammainterferontest (IFN-g-test). Resten av dyrene i besetningen ble ikke prøvetatt denne datoen. Årsaken til dette var HMS-hensyn rundt store okser i binger, og dyr som var under 6 måneders alder ved prøvetakingstidspunktet var uegnet for testen på grunn av alder. Målet med prøvetakingen var å få et overordnet bilde av omfanget av smitte i besetningen. Prøvesvarene kom 12. januar 2023, og resultatene var nedslående. Trettifem av 69 dyr som var prøvetatt, slo positivt ut på IFN-g-test for storfetuberkulose. Samtidig ble Mycobacterium bovis påvist ved dyrkning fra innsendt materiale fra kjøttkontrollen.

Under prøvetaking i felt var det flere kompliserende faktorer. Det var lang reisevei til anlegget og flere logistiske utfordringer ved frakting av blodprøvene til VI på Ås. Blodprøvene ble tatt ut i et vinterkaldt fjøs. Det var svært viktig at blodprøvene ble holdt mellom 18-25 grader celsius samt at VI mottok prøvene senest åtte timer etter uttak.

Klinikk og smitteveier

Sykdommen smitter ved direkte kontakt mellom smittede dyr eller mennesker. Det er beskrevet i litteraturen at man må ha tett kontakt over tid. Det vil si flere timer innenfor 1-2 meter fra et smittet dyr.

Den vanligste smitteveien er via dråpesmitte til lungene dersom det er lungeaffeksjon. Videre kan dyr og mennesker smittes indirekte ved inntak av upasteurisert melk, via avføring og via forurenset fôr eller drikkevann. Kalver kan være født med tuberkulose, eller de kan bli smittet gjennom å drikke infisert melk.

Tuberkulose er en krevende sykdom med tanke på symptomer og inkubasjonstid. Sykdommen utvikler seg over tid, det kan ta alt fra uker til flere år før dyrene viser symptomer på smitte. En rekke symptomer er beskrevet, avhengig av hvor primærfokus for lesjoner ligger. Symptomene kan være luftveissymptomer, sikling eller pusteproblemer dersom svelg er affisert, avmagring dersom gastrointestinaltraktus er affisert, redusert melkeproduksjon, nedsatt allmenntilstand, eller lite til ingen symptomer. Veldrevne besetninger med god helse kan potensielt maskere symptomer over en lengre periode enn besetninger med andre samfallende helseproblemer.

Det er svært viktig å ha godt smittevern i besetninger med mulig smitte. Er det noe vi har lært i denne hendelsen, er at det kan være umulig å se klinisk om det er smittede dyr i besetningen.

Diagnostiske utfordringer

Diagnostikk av storfetuberkulose er komplisert og krevende. Dette gjelder både ante og post mortem undersøkelser, og den endelige diagnosen kan kun settes ved påvisning av bakterien. Sensitivitet og spesifisitet for de ulike metodene avhenger blant annet av når i sykdomsforløpet prøven tas, hvordan prøveuttaket gjøres og teknisk utførelse av undersøkelsen.

Ante mortem tester er basert på metoder som identifiserer immunologiske reaksjoner hos et infisert dyr. Den mest benyttede og kjente tuberkulosetesten er komparativ intrakutantest som sammenligner cellulær immunreaksjon i huden (endringer i hudtykkelse) etter intradermal injeksjon av bovint tuberkulin og aviært tuberkulin (Bilde 4). Denne testen har høy spesifisitet med svært få falske positive. Derimot varierer sensitiviteten mellom 50 og 100 prosent, og i Storbritannia er den er angitt å være 80 prosent. Variasjonen skyldes individuelle faktorer hos dyret, test-tidspunktet i sykdomsforløpet og forhold ved testprosedyren. Dette resulterer i at en andel positive dyr ikke oppdages. IFN-g-testen er en annen immunologisk test som gjøres på blod ved å stimulere cellene i blodprøven med tuberkulin, og ved positiv reaksjon måles en økning av IFN-g-nivået. Fordelen med denne testmetoden er at den kan oppdage positive dyr tidligere i sykdomsforløpet enn intrakutantesten, og den har høyere sensitivitet. Utfordringene med metoden er lavere spesifisitet og høyere sannsynlighet for falske positive resultater. Logistikken rundt prøvetaking var utfordrende da analysen krever levende celler og blodet bør stimuleres innen åtte timer etter prøveuttak. I de senere årene er det utviklet tester for å detektere antistoff mot Mycobacterium bovis i blod og melk, men humoral immunitet utvikles hovedsakelig sent i sykdomsforløpet og disse testene er derfor best egnet til i besetninger hvor storfetuberkulose er etablert. Denne typen tester har lavere sensitivitet enn måling av cellulær immunitet, men de kan være et godt supplement i et ante mortem testregime.

Post mortem undersøkelser og diagnostikk er nødvendig for endelig diagnose av pågående storfetuberkulose. Undersøkelser i kjøttkontrollen spiller en viktig rolle i overvåkningen, som vist i denne hendelsen. Likevel har undersøkelser i kjøttkontrollen relativt lav sensitivitet da den er avhengig av synlige lesjoner. Undersøkelser i Storbritannia viser at det er kun en liten andel (25 til 30 prosent) av dyr med positiv intrakutantest som har synlige lesjoner ved slakting, noe som tilsvarer funn i denne besetningen hvor 11 av 35 IFN-g test-positive dyr hadde synlige lesjoner. Patologiske, bakteriologiske og molekylærbiologiske undersøkelser, som er basert på deteksjon av typiske makroskopiske og mikroskopiske påvisninger av bakterier, er avhengig av uttak av prøvemateriale fra lesjoner og tilstedeværelse av bakterier. Dette krever generelt at uttaket skjer et stykke ut i sykdomsforløpet når det har vært utvikling av patologiske lesjoner og oppformering av bakterier. Post mortem metoder vil ha høy sensitivitet i et fremskredet sykdomsforløp hvor makroskopiske og mikroskopiske lesjoner er synlige. Spesifisiteten vil være nær 100 prosent. Dersom initiell diagnose baseres på deteksjon av cellulær immunitet ante mortem, kan det være utfordrende å bekrefte diagnosen post mortem tidlig i et sykdomsutbrudd.

Kartlegging og sporing

Den mest sannsynlige årsaken til spredning av storfetuberkulose mellom anlegg er flytting av levende, infiserte dyr. Mattilsynet sporet innledningsvis kontaktbesetninger som hadde levert storfe til primærbesetning og besetninger som hadde mottatt storfe fra primærbesetningen de siste 2,5 årene. Søket ble senere utvidet til fem år. I tillegg var det et nærliggende anlegg med storfe der det hadde vært mulig beitekontakt over gjerdet.

Alle disse 25 anleggene ble kontaktet og båndlagt (Bilde 3). De fikk også sin fristatus for tuberkulose suspendert. Mattilsynet gjennomførte deretter kartleggingsbesøk der tilstand og risikofaktorer i hvert anlegg ble vurdert. Dette ble nedtegnet i et EPI-skjema. Videre ble kassasjonsrapporter og USR-rapporter fra kjøttkontrollen for de samme anleggene gjennomgått for å se om det var tidligere funn som kunne være forenlige med tuberkulose.

To kontaktbesetninger som hadde levert storfe til primærbesetningen hadde avsluttet driften, så der ble anlegg som hadde mottatt dyr fra disse i opphørsfasen sporet. Disse anleggene ble ansett som kontakt til kontaktbesetninger, og ble ikke båndlagt. Næringen gjennomførte tiltak som begrenset livdyrsalg inntil en utredning var ferdig.

Alle kontaktbesetninger og de nevnte kontaktene til opphørte kontaktbesetninger ble vurdert, og Mattilsynet foretok en prioritering av rekkefølge for videre undersøkelse i form av prøvetaking. Førsteprioritet var de som hadde mottatt dyr de siste 2,5 år. Dette gjaldt to anlegg.

Intrakutane tuberkulintester

Ved utføring av intrakutane tuberkulintester skiller besetninger i Norge seg fra besetninger i andre land hvor hudtester gjennomføres rutinemessig. Det har hos enkelte produsenter vært manglende fikseringsmuligheter for dyr i anlegget. Det var også dyr i flere anlegg som ikke var vant til fiksering, noe som kompliserte arbeidet. Produsentene har vært uvurderlige i denne jobben. De har tilrettelagt og møtt våre inspektører med forståelse for at dette arbeidet må gjennomføres.

Økt fare for smittespredning

Konklusjon sporing

Mattilsynet har ikke identifisert sannsynlig smittekilde ennå. Videre sporing lenger bak i tid kan være aktuelt for å lete etter sannsynlig smittekilde.

I de to anleggene som hadde mottatt dyr fra primærbesetningen de siste 2,5 år, ble det ved gjennomføring av immunologiske tester (IFN-g) funnet test-positive dyr. I henhold til regelverket blir dette definert som bekreftede tilfeller når dyra på anlegget har en epidemiologisk forbindelse til bekreftet tilfelle. Disse anleggene blir fulgt opp av Mattilsynet med sanering, det ene anlegget med full utslakting, og det andre med et opplegg med utslakting av test-positive dyr.

Listeført sykdom

EØS-regelverket kategoriserer infeksjon med Mycobacterium tuberculosis-komplekset (M. bovis, M. caprae, M. tuberculosis) hos storfe som en EU-kategori B-sykdom. Norge har ikke valgt å listeføre tuberkulose på et høyere nivå nasjonalt og den er listeført som en liste-2 sykdom i Norge. Det at Norge har sykdomsfri status for storfetuberkulose har betydning for de tiltakene som må innføres ved mistanke eller påvisning av tuberkulose.

Plikt til å varsle

Som nevnt innledningsvis er det en plikt å melde ifra til Mattilsynet umiddelbart ved grunn til mistanke eller ved påvisning av tuberkulose (dyrehelseforskrift § 19). Veterinæren skal sende hastemelding via Mattilsynets meldesystem (dyrehelseforskrift § 38). For å kunne få erstatning etter offentlige pålegg i plante- og husdyrproduksjon, må varslingsplikten være oppfylt. Den driftsansvarlige må heller ikke ha forsettlig eller grovt uaktsomt forvoldt sykdommen, utlegget eller tapet.

Driftsansvarlig innfører tiltak

Når det er mistanke eller påvisning, plikter den driftsansvarlige å stanse all forflytning av dyr som er mottakelige for sykdommen ut av anlegget (dyrehelseforskrift § 22). Den driftsansvarlige skal også iverksette tiltak for å hindre smittespredning og bekjempe sykdommen. Uvedkommende personer skal ikke gis adgang til dyrerom der slike dyr oppholder seg, og inngang til driftsbygninger skal være merket med Mattilsynets varselskilt. I tillegg, skal driftsansvarlige sørge for at anleggets journaler over produksjon, helse og sporbarhet ajourføres.

Mattilsynet innfører tiltak

Ved mistanke om tuberkulose skal Mattilsynet forby forflytning av dyr av mottakelige arter ut av anlegget, og der nødvendig for å hindre sykdomsspredningen pålegge isolasjon av dyr, begrense innførsel av dyr til anlegget og begrense forflytningen av produkter til og fra anlegget (dyresykdomsbekjempelsesforskriften jf. dyrehelseovervåkningsforskriften). Ved påvisning av tuberkulose skal Mattilsynet, dersom de mener det er nødvendig, også pålegge at forflytning av mottakelige dyr innenfor anlegget begrenses og utvide tiltakene til dyr og produkter fra ytterligere dyrepopulasjoner for å hindre spredning av sykdommen. Mattilsynet må suspendere sykdomsfri status for anlegget ved mistanke og tilbakekalle sykdomsfristatus ved påvisning.

Slakting innen frist

Mattilsynet skal pålegge at alle dyr i infiserte anlegg som anerkjennes som bekreftede tilfeller, og om nødvendig mistenkte tilfeller, slaktes innen en frist (dyresykdomsbekjempelsesforskriften jf. dyrehelseovervåkningsforskriften). Slaktingen skal gjennomføres under offentlig tilsyn. Slakteriet som skal ta imot dyrene må utpekes av Mattilsynet lokalt. Mattilsynet kan pålegge avliving og destruering av noen av eller alle av disse dyrene i stedet for slakting. Tiltakene skal utvides til dyr fra ytterligere dyrepopulasjoner dersom det er nødvendig for å utrydde sykdommen i det infiserte anlegget.

Animaliehygieneforskriften åpner for at dyr som er smittet med tuberkulose kan transporteres til slakteriet etter tillatelse fra Mattilsynet. Animaliehygieneforordningen stiller krav om at det skal foreligge relevante opplysninger om dyr som sendes til slakt. Relevante opplysninger i dette tilfellet er blant annet dyrets helsetilstand og resultatene av prøver for tuberkulose. Dyrene kan ikke slaktes før den offentlige veterinæren har gitt tillatelse til det.

Regler for melk

Det er spesielle regler om håndtering av produkter fra anlegg der tuberkulose er påvist, blant annet om husdyrgjødsel og melk (dyresykdoms-bekjempelsesforskriften jf. dyrehelse-overvåkningsforskriften). Når det gjelder melk fra kuer med bekreftet tuberkulose skal Mattilsynet pålegge at melken avhendes i henhold til biproduktregelverket eller bare gis som fôr til dyr i samme anlegg etter at den er blitt foredlet for å sikre inaktivering av sykdomsagenset. Dette henger sammen med kravene i animaliehygieneforskriften, jf. animaliehygieneforordning. Der er det krav om at rå melk og råmelk skal komme fra kuer som tilhører anlegg som er offisielt fri for tuberkulose. Rå melk fra kuer som ikke kommer fra et anlegg som har sykdomsfristatus kan bare brukes hvis kuene ikke har reagert positivt på tuberkuloseprøver, ikke viser noen symptomer og Mattilsynet har gitt en tillatelse. Det er krav om pasteurisering av melken.

Driftsansvarlig lager saneringsplan

Det er driftsansvarlig som skal lage saneringsplan og gjennomføre saneringen etter at saneringsplanen er godkjent av Mattilsynet. Rent formelt fatter Mattilsynet vedtak om at driftsansvarlig må gjennomføre sanering innen en frist, og vedtak om å lage en saneringsplan som må godkjennes av Mattilsynet.

Etablerte saneringsgruppe

Rådgivere knyttet opp mot slakteri eller meieri, eller veterinær bistår ofte driftsansvarlig med å lage en saneringsplan. Dette gjøres etter føringer fra Mattilsynet. Siden det ikke var utarbeidet føringer for storfetuberkulose i form av retningslinjer og beredskapsplaner, var det i denne saken viktig med tett kontakt og god kommunikasjon mellom næringsaktørene, kunnskaps-støtte og forvaltning. Det ble derfor etablert en saneringsgruppe bestående av representanter fra Veterinærinstituttet, næring (slakterier, meierier, Animalia, Norges Bondelag og andre) og Mattilsynet. Saneringsgruppen har vært en arena der vi åpent har kunnet drøfte utfordringer og risiko, dele viktig faglig kunnskap og finne gode løsninger.

I saneringsgruppen var det i starten lange diskusjoner om hvor lista skulle legges. Det ble undersøkt hvordan dette ble gjort i andre land, først og fremst i Storbritannia hvor storfetuberkulose er endemisk i enkelte områder. Det var bred enighet i saneringsgruppen at storfetuberkulose i Norge skal bekjempes. Derfor måtte det vurderes strengere tiltak enn det som er kjent fra andre europeiske land.

Kjøtt til humant konsum

Hele primærbesetningen ble sendt til slakt etter vedtak fra Mattilsynet. I henhold til det EØS-baserte regel-verket kunne alle dyr i besetningen, uavhengig av testresultater, slaktes til humant konsum forutsatt at slaktet ble godkjent av Mattilsynets inspektører på slakteriet. Med hensyn til omdømmet i markedet besluttet slakteriet å kassere slakt fra IFN-g positive dyr.

Mykobakterier overlever fra uker til måneder

Alle dyra i besetningen var slaktet og dermed ville en saneringsplan kun omhandle sanering av miljøsmitte i husdyrrom, på utstyr, i fôr, i tilliggende bygg og på beitearealer hvor det var sannsynlighet for miljøkontaminering med mykobakterier. En av de største utfordringene var å få kartlagt mykobakteriens evne til å overleve i miljøet, og evaluert betydning av eventuell restkontaminering etter utført sanering. Alle mykobakterier har god evne til å overleve i miljøet over lang periode, og tåler ytre påkjenninger godt. Ideelle forhold for mykobakteriens overlevelse er et fuktig, kjølig og mørkt miljø, som i en gjødseltank. Det er også ulike oppfatninger av betydningen av miljøsmitte som viktig kilde til smittestoff nødvendig for å opprettholde storfetuberkulose i en populasjon. Konsekvensene for smittespredning via miljø-kontaminering er enorme og derfor var det ønskelig med tiltak som ga neglisjerbar risiko for miljøsmitte. Dette betød at kravene til sanerings-planen var høye. Et annet viktig moment var det zoonotiske potensialet og HMS for folk som skulle delta i saneringsarbeidet. Det var viktig at arbeidsmetoder for håndtering av kontaminert materiale ikke skulle gi sannsynlighet for forstøving og luftbåren smitte.

Gjødsel og bløtgjødsel

Overlevelse av Mycobacterium bovis i miljøet varierer fra uker til måneder, alt etter type materiale og omgivelser. I gjødsel er det antatt en overlevelse på minst seks måneder, og inntil to måneder i avføring på beite eller innendørs. Ulike rapporter og forsøk viser at overlevelse varierer veldig, og derfor var det usikkerhet knyttet til disse verdiene under norske forhold. Overlevelse av miljøkontaminering utendørs og på beite bærer en sannsynlighet for overføring av smitte til ville dyr, og konsekvensene for dette vil være alvorlige.

Det ble besluttet at bløtgjødsel måtte lagres i ett år før den kunne spres på dyrkbar eng, og fortrinnsvis nedmoldes. Denne begrensningen på bruk av bløtgjødsel førte til opphold av drift til gjødselen var fjernet, selv om anlegget hadde gjennomført og godkjent sanering. Ulike løsninger for ekstern gjødsellagring ble vurdert.

Vask og desinfeksjon

Saneringsplanen inneholdt spesifikk detaljert utredelse av vask og desinfeksjon av hele anlegget og utstyr. Utstyr, innredning og annet som ikke lot seg vaske og desinfisere ble kassert og destruert. I husdyrrom vil det alltid være områder og overflater hvor det er sannsynlighet for rest-smitte, selv med grundig vask og desinfeksjon. For å redusere risikoen forbundet med dette ble det lagt til en tomperiode på to måneder for alle husdyrrom.

Karenstid beiter

Beiter som var brukt av besetningen til innsett høsten 2022 var sannsynligvis kontaminert og derfor ble det lagt til en karenstid på seks måneder på disse beitene. Basert på en antakelse at bløtgjødselen som ble brukt i sesongen 2022 var kontaminert, ble det også lagt til restriksjoner for bruk av høstet fôr fra disse områdene. Lengden på overlevelse av Mycobacterium bovis i surfôr er usikker og risikoen for spredning til nye dyr er veldig stor, derfor ble det lagt til restriksjoner på bruk av dette surfôret på ett år etter høsting.

Gjødsellagring

Det er store utfordringer både praktisk og økonomisk å finne gode løsninger på gjødsellagring.

Melkerobot

Vask/desinfeksjon og igangsetting av melkerobot har vist seg å være utfordrende. I saneringsplanen var det opprinnelig angitt at roboten måtte vaskes og desinfiseres i anlegget etter anvisning fra produsent/leverandør. Grunnet bekymring fra leverandør rundt smittefare ble det angitt en prosedyre som medførte at roboten måtte flyttes til leverandørens verksted. Roboten skulle grundig vaskes og desinfiseres utvendig mens den var i anlegget, for så å flyttes inn til leverandør for grundig innvendig vask/desinfeksjon og service/vedlikehold. Denne løsningen har vist seg å være svært kostbar.

For å komme videre med melke-robotsaneringen har Mattilsynet nå godkjent en alternativ sanering der enheter av roboten byttes ut med nye enheter.

Masfjorden

Kontaktbesetningen i Masfjorden med positive IFN-g-tester på noen få dyr ble sanert med ganske like tiltak som primærbesetningen. Til tross for at tester og vurdering av slakt pekte mot at det hadde vært minimal smitteutskillelse i besetningen, var det vanskelig å senke sikkerhetsnivået.

Vindafjord

Kontaktbesetningen i Vindafjord fikk to positive dyr tester ved IFN-g-test andre runde. Første runde var negativ. Her ble det besluttet å gjennomføre «test and cull» sanering, det vil si ta ut positive dyr og teste videre. I denne besetningen vurderte Mattilsynet at smitten ble fanget opp såpass tidlig at det var lite miljøsmitte. Gjødsel ble håndtert som i de to andre besetningene, og det ble gjennomført vask og desinfeksjon, men uten tomperiode. En spesiell utfordring har bonden fått i forhold til levering av melk. Som et bekreftet tilfelle er besetningens fristatus for storfetuberkulose tilbaketrukket.

Utfordringer rundt «test and cull»

Mattilsynet har gitt tillatelse til levering av melk til meieri for pasteurisering fra besetninger der positive enkeltdyr er slaktet ut, men grunnet eksportbegrensninger på slik melk har det vært utfordringer med å få varemottakere (meieri) til å ta imot melken. Et resultat av dette kan være at produsenter må styre all melken ned i gjødselkjelleren.