Omfattende spredning blant fugl

Fugleinfluensa i det omfanget og den utbredelsen vi har sett hos ville og tamme fugler i Europa de siste tre årene har aldri blitt registrert før. Friskt i minne har vi sykdomsutbruddene blant krykkjer nordpå sommeren 2023, der minst 24 000 fugler strøk med (1).

Den pågående panzootien er forårsaket av en undergruppe av høypatogene fugleinfluensavirus kalt influensa A(H5Nx) 2.3.4.4b. Felles for disse virusene er at gensegmentet som koder for overflateproteinet hemagglutinin (HA), stammer fra et H5N1-virus som første gang ble påvist hos gås i Guangdong i Kina i 1996. Dette H5-genet har siden utviklet seg videre, og følgelig er dagens influensa A(H5Nx)-virus ikke identiske med opphavet. Det finnes også andre H5-undergrupper som slekter tilbake til Guangdongviruset, men de omtales ikke her. Sammen med H5 kan vi finne ulike N subtyper (Nx) basert på overflateproteinet neuraminidase (NA), som for eksempel H5N8, H5N1 og H5N5.

Det er særlig varianter av H5N1-virus innenfor den nevnte undergruppen som siden 2021 har spredd seg med trekkfugl på de fleste kontinenter. Smitten spredde seg til Nord-Amerika mot slutten av 2021 og videre til Sør-Amerika i 2022. I 2023 dukket de første påvisningene opp i Antarktis hos sørhavsjo. Store bestander av villfugl med tilknytning til vann er blitt rammet hardt. Likeså tamfuglhold og fjørfenæringen verden over (2). Bekymringen for smitte til nye, sårbare arter er reell. Per i dag er det kun Stillehavsøyene, Australia og New Zealand som fortsatt er uberørt.

Nøyaktig hvorfor H5N1-virus tilhørende undergruppen 2.3.4.4b har klart å spre seg så effektivt er ikke kjent (3), men etableringen av virus i villfuglpopulasjonene i Europa i løpet av 2021–2022 har trolig vært en viktig faktor. Historisk sett har villfugl sjelden vært rammet av høypatogen fugleinfluensa. Kun lavpatogene virus som har gitt lite eller ingen sykdom har sirkulert.

Økt smitte til pattedyr

I kjølvannet av utbruddene hos fugl har det også vært en økning i antall påvisninger av høypatogen fugleinfluensa hos ville og tamme pattedyr. I en oversiktsartikkel i tidsskriftet Emerging infectious diseases har en for periodene 2003–2019 og 2020–2023 sammenfattet påvisninger av H5N1 hos pattedyr verden over (5). I panzootien som nå pågår er det rapportert om et femtitalls smittede pattedyrarter – for noen arters vedkommende mange tusentalls dyr. Stort sett dreier det seg om «spillover» av smitte. Dette kan skje enten direkte, via kontakt med syke og døde fugler, eller indirekte, via vann og miljø. De vanligste kliniske tegnene rapportert hos infiserte pattedyr, både i tidligere bølger og den nåværende H5N1-panzootiske, har vært nevrologiske og respiratoriske.

Det har vært flest påvisninger av H5N1-virus hos rovdyr. Dette er ikke så overraskende, da disse nettopp spiser syke og døde dyr. De siste årene har en også sett smitte til sjøpattedyr. I Norge har vi i likhet med mange andre land hatt flere tilfeller av H5N1 hos rødrev (6). I vinter ble i tillegg subtypen H5N5 påvist hos rødrev i Norge. Dette var første gang denne subtypen ble påvist hos pattedyr i Europa. I 2023 ble det påvist H5N1 hos syke og døde katter i Polen, der infisert rått fjørfekjøtt er antatt smittekilde, men ikke bekreftet (7). Samme året ble det påvist H5N1-smitte på flere pelsdyrfarmer med mink, rev og mårhund i Finland (8). Det har i tillegg vært virusfunn hos blant annet steinkobbe, gaupe og oter i våre naboland (9).

Smitte mellom individer av samme pattedyrart har vært mistenkt i flere tilfeller. I Spania var det i 2022 et utbrudd av H5N1 i en minkfarm med sannsynlig smitte mellom dyrene (10). I Sør-Amerika har det vært massive sykdomsutbrudd blant sjøløver og ulike selarter som pelssel og elefantsel, med titusenvis av døde dyr (11, 12). I flere av disse utbruddene kan ikke smitte mellom dyrene utelukkes (11). Dette baseres dels på fravær av genetisk slektskap med virus hos villfugl i samme områder, dels på funn av pattedyrspesifikke mutasjoner i virusisolatene (13). I USA er det nå dokumentert smitte mellom kyr av et H5N1 2.3.4.4b-virus, kalt B3.13. Det er noe forskjellig fra virusene i Europa. Viruset har også smittet fra kyr til katter og til enkelte mennesker som blant annet har fått konjunktivitt (14, 15). Mye er fortsatt ukjent om H5N1-viruset som smitter mellom kyr, men det er så langt påvist minst én mutasjon i virusene fra kyr som kan tyde på pattedyrtilpasning (16).

Stor evne til endring

Fugleinfluensa er først og fremst en fuglesykdom. Enkelte fugleinfluensavirus, som H5N1, kan under visse omstendigheter likevel smitte direkte til mennesker og pattedyr - gjerne som følge av høy viruseksponering. Fugleinfluensavirus trives vanligvis best i fugleceller og formerer seg mest effektivt der – de er fugletilpasset. For å komme inn i cellene, må HA på viruset bindes til reseptorer for fugleinfluensavirus. Hos mennesker er det flest av disse reseptorene i nedre luftveier (17), men det finnes også reseptorer for fugleinfluensavirus andre steder, blant annet i øynene (8) – derav de nevnte konjunktivitter.

Influensa A-virus har et arvestoff av RNA som er fordelt på åtte gensegmenter. Dette gir viruset en unik evne til å endre seg og tilpasse seg nye verter. Endringer skjer kontinuerlig gjennom mutasjoner (genetisk drift) eller ved sammenblanding av gensegmenter, såkalt reassortering. Reassortering kan skje hvis en celle i en vert samtidig infiseres av to ulike influensavirus. En sammenblanding av ulike fugleinfluensavirus skjer ofte hos villfugl og gir på denne måten opphav til nye virusvarianter. Det var slik viruset som rammet måkefugl i fjor sommer oppstod (1). Svin er mottakelig for smitte med influensa A-virus fra både fugl og mennesker og har derfor lenge vært regnet som en smeltedigel for utvikling av influensavirus med ny genetisk sammensetning.

Det er fortsatt mye som er ukjent med hensyn til hva som skal til for at fugleinfluensavirus gir økt smitteevne til og mellom pattedyr, inkludert mennesker. Det finnes imidlertid en lang rekke kjente mutasjoner som basert på forskning og overvåking ser ut til å spille en rolle (19). Blant disse følger man spesielt med på endringer i HA som kan gjøre at fugleinfluensaviruset lettere kan bindes til reseptorer for humant influensavirus i øvre luftveier, og endringer i polymerasen (polymerase basisk protein 2 (PB2)) som kan gjøre viruset i stand til å formere seg mer effektivt i pattedyrceller (5).

Kilde til ny pandemi?

Den pågående panzootien gir grunn til en viss uro. Høypatogen fugleinfluensa forårsaker sykdom og død hos stadig flere arter i et omfang vi aldri før har sett. Sykdommen har store konsekvenser for dyrevelferden, og truer artsmangfoldet i områder som allerede er under press fra blant annet klimaendringer, forurensing, habitatdestruksjon og fragmentering.

Den utbredte smitten, reflektert både i antall infiserte dyr, geografisk utbredelse og artsmessig variasjon, kombinert med virusets evne til å endre seg, øker sannsynligheten for at det oppstår virus som er bedre i stand til å smitte mellom pattedyr.

Det pågående utbruddet av H5N1 hos kyr i USA kan være én vei til utvikling av virus som smitter mellom mennesker. Viruset kan også ta veien om svin først, reassortere med andre influensavirus eller tilpasses - og på denne måten oppnå økt smitteevne. Hva som kan skje dersom utbruddet hos ku vedvarer, er det ingen som sikkert vet.

Verdens helseorganisasjon (WHO) gir uttrykk for at den pågående panzootien med økt smitte fra fugl til pattedyr er bekymringsfull (20). Det er likevel ikke gitt at dagens sirkulerende H5N1-virusvarianter vil resultere i en ny pandemi.

De aller fleste tilfellene av H5N1 hos mennesker har til nå vært forårsaket av direkte kontakt med smittet fjørfe. Fra 2004 og per 24. mai i år, er det globalt rapportert om 891 laboratoriebekreftede tilfeller av H5N1 hos mennesker, hvorav 463 dødsfall (21). Svært få av disse tilfellene har forekommet de siste årene, og enda færre har vært forårsaket av virus tilhørende H5N1 2.3.4.4b. Mennesker smittet under den pågående panzootien har med noen få unntak hatt mild sykdom.

Også andre fugleinfluensavirus har det siste tiåret smittet fra fjørfe til enkeltmennesker og gitt opphav til alvorlig sykdom. Eksempler på dette er A(H5N6), A(H7N9) og A(H9N2) som sirkulerer hos fjørfe i deler av Asia. I land der mennesker, fjørfe og svin lever tett på hverandre er risikoen til stede for dannelse av nye virus gjennom reassortering og tilpasning.

Konklusjon

At det kommer nye pandemier, er helt sikkert. I den globaliserte verden vi lever i vil smitte kunne spre seg raskt. I land med forholdsvis gode helsevesener og muligheter for smittevern, vaksinering og behandlinger, er man best stilt – selv om konsekvensene kan være alvorlige nok. Det er imidlertid verre for land uten de samme ressursene. Forebygging og håndtering av fugleinfluensa og andre zoonoser vil kreve en enda større internasjonal og tverrsektoriell Én helsetilnærming. Smittsomme sykdommer kjenner ingen landegrenser. Vi er avhengige av å dele kunnskap om virusene, samt ha felles løsninger for forebygging av og begrensning i spredning av smittestoffer som har evne til å hoppe mellom arter. Dette innebærer blant annet tidlig deteksjon, deling av overvåkingsdata og virussekvenser, samt god risikokommunikasjon.