Fysiologi/patofysiologi

Urinering deles inn i en lagringsfase og en tømmingsfase⁴. Kontrollen av urineringsfasene involverer det sympatiske, parasympatiske og somatiske nervesystemet, i tillegg til urineringssenteret i hjernebroen (pons) og hjernebarken⁵. Normal urinering krever også intakt og funksjonelt vev i blære og uretra, samt intakte nervebaner i den lumbale og sakrale ryggmargen.

Lagringsfasen (Figur 1) styres primært av det sympatiske nervesystemet. Når blæren fylles med urin stimulerer afferente signaler nervus pelvicus, som aktiverer en refleksbue via nervus hypogastricus fra spinalsegmenter L1-L4 til uretra. Noradrenalin stimulerer betaadrenerge reseptorer i blæreveggens detrusormuskel som relakserer og tillater fylling av blæren. Samtidig stimulerer alfa-1 reseptorer den indre ringmuskelen i uretra som kontraherer den glatte muskulaturen slik at lekkasje unngås. I tillegg går en lokal refleksbue via nervus pudendus fra S1-S3 som kontraherer den ytre ringmuskelen i uretra ved økt bukpress eller fysiologisk styrt avbrytelse av urineringen.

Når blæren er full stimuleres smerte- og strekkreseptorer som sender afferente signaler til lumbale ryggmarg og videre kranialt til urineringssenteret i hjernen. For å starte urinering sendes efferente signaler kaudalt via nervus pelvicus fra S1-S3 som via postganglioniske parasympatiske nevroner stimulerer muskarin-kolinerge reseptorer med acetylkolin som gir sammentrekning av detrusormuskelen. Samtidig sendes inhiberende signaler via afferente aksoner til lumbale og sakrale ryggmarg slik at uretra relakserer og blæren tømmes (Figur 2).

Funksjonell obstruksjon kan ha en nevrologisk komponent eller skyldes direkte irritasjon av uretra³. Angst på grunn av problematiske tømmingsforsøk kan gi økt sympatisk stimulus. Funksjonell obstruksjon grunnet spasme i uretra er vanlig hos katt i forbindelse med kateterisering og mekanisk obstruksjon. Neoplasi, inflammasjon og andre sykdommer i uretra kan også bidra til uretraspasmer med liknende symptomer som ved VURD⁶.

Ved VURD er lagringsfasen og initiering av urinering normal. Når tømmingsfasen starter og urinblærens detrusormuskel kontraheres, vil inhibering av sympatisk stimulus normalt relaksere uretra for normal tømming. I tilfeller av VURD skjer ikke denne inhiberingen og urinstrømmen blir avbrutt. Problemet er antatt å skyldes mangel på inhibering av nervus pudendus eller nervus hypogastricus på nivå med kaudale mesenteriske ganglion eller Onufs kjerne i den retikulospinale banen⁴. MR-undersøkelser har ikke vist patologiske avvik i disse nervene³, og årsaken angis derfor som idiopatisk. Noen klassifiserer VURD som å ha to former, en sympatisk form som påvirker indre sfinkter og en somatisk form som påvirker ytre sfinkter. I praksis kan man ikke skille disse mulige subtypene. Det er beskrevet at den indre sfinkteren er påvirket i større grad hos et flertall av pasientene¹. Hyperseksualitet er beskrevet å kunne bidra til VURD ved sammentrekning av ekstern sfinkter^1,2, men er neppe dominerende hos alle, ettersom 40% av 22 hunder i en studie var kastrert ved diagnose¹.

Andre funksjonelle obstruksjoner av nedre urinveier forekommer ved nevrologiske lesjoner⁵. Ved ryggmargslesjoner som for eksempel skiveprolaps kranialt for os sacrum kan mangel på inhibering av nervus pudendus og nervus hypogastrikus gi problemer med avslapping av uretra i tømmingsfasen, såkalt «upper motor neuron bladder»⁴. Blæren palperes som fast og kan ikke tømmes manuelt. Disse pasientene er typisk paralytiske/paraplegiske og kan ha fravær av dyp smertesans. Såkalt «lower motor neuron bladder» er ikke en funksjonell obstruksjon, men en nevrologisk detrusoratoni med manglende evne til å trekke sammen detrusormuskelen og uretras lukkemuskel⁴. Dette gir også urinretensjon, men blæren er stor og slapp og kan tømmes manuelt. Disse pasientene har en lesjon i spinale segmenter S1-3, sakrale spinale nerver, nervus pelvicus eller nervus pudendus. Pasienter med lesjon i sakrale spinale segmenter eller sakrale spinale nerver har ofte nedsatt eller fraværende perinealrefleks.

Urinretensjon kan resultere i sekundær detrusoratoni. Det er derfor viktig å identifisere årsak til retensjonen og unngå overdistensjon av blæren. Gjentatt eller langvarig overdistensjon vil strekke muskelfibrene i urinblærens detrusormuskel slik at «tight junctions»mister kontakt og blæren kan miste evne til å trekke seg sammen⁷.

Utredning og diagnostikk

Signalement og anamnese med vekt på urineringsmønsteret er svært informativt ved mistanke om VURD. Informasjon om mulige nevrologiske symptomer eller urinveissymptomer er spesielt viktig. Hunder med VURD har normal lagringsfase og initiering av urinering uten hematuri. Deretter stopper urinstrømmen enten gradvis eller helt opp, mens noen har tynn pulsvis stråle eller drypping. Dette urineringsmønsteret skiller seg fra pasienter med annen obstruksjon i nedre urinveier.

Identifikasjon av et økt residualvolum er også viktig⁸ og kan gjøres ved tømming av blæren eller ved å beregne blærevolumet med ultralyd. Normalt residualvolum hos hund varierer⁸, men <1 mL/kg kan brukes som en generell retningslinje⁸. Bukpalpasjon for å vurdere blærens størrelse og konsistens før og etter urinering bør utføres. Rektalundersøkelse med palpasjon av prostata er også viktig.

Ettersom nevrologisk betinget urinretensjon kan likne på VURD, er nevrologisk undersøkelse essensiell hos alle potensielle VURD pasienter. Bevegelsesmønster, inklusive halens bevegelser, posturale reaksjoner og spinale reflekser må undersøkes. Ryggsøyle og lumbosakral overgang undersøkes for symptomer på smerte. Pasienter med nevrologiske bortfall og typiske urinveissymptomer bør gjennomgå avansert billeddiagnostikk.

Kateterisering utføres for å skille mekanisk og funksjonell obstruksjon. Tykkest mulig kateter med steril lokalbedøvende gel føres inn aseptisk med nøye vurdering av mostand.

Hematologiske og biokjemiske serumanalyser er typisk uten anmerkning hos pasienter med VURD, men utføres i tillegg til urinanalyser (urinstiks, sedimentundersøkelse, bakteriell dyrkning og ev. ejakulat) for å se etter indikasjoner på andre sykdommer i nedre urinveier eller prostata. Urinanalyse er oftest uten patologiske funn hos pasienter med VURD, men overdistensjon kan gi hematuri og urinretensjon gir økt risiko for urinveisinfeksjon (UVI).

Ultralydsundersøkelse bør utføres, spesielt av nedre urinveier, samt røntgenundersøkelse av uretra og urinblæren for å utelukke urolitter. Hvis kateterisering gir mistanke om obstruksjon i uretra uten funn av urinstein på røntgen, bør det utføres uretrocystoskopi, alternativt retrograd positiv kontrast uretrografi.

Behandling

Adrenerge alfa-1 reseptorantagonister er førstevalg ved medisinering^1–4. Disse virker selektivt på alfa-1 adrenerge reseptorer, hovedsakelig i indre, men også i ytre lukkemuskel i uretra. Dette bidrar til avslapning av muskulaturen i tømmingsfasen av urinering. Det finnes en rekke virkestoffer i gruppen med tilsvarende affinitet for reseptorene¹⁰. Prazosin hydroklorid er tilgjengelig i Norge på godkjenningsfritak (Hypovase^TM 0,5 mg og 1 mg tabletter «Pfizer»). Terazosin er registrert i Norge (Sinalfa 2 mg, 5 mg og 10 mg tabletter «Amdipharm») og er beskrevet å skulle ha tilsvarende effekt som prazosin^11,12. Det er noe sprikende informasjon om dosering, men det er ofte beskrevet å bruke samme dose terazosin som prazosin, 2 mg to til tre ganger daglig til hunder over 15 kg^3,4,¹³ eller 0,5-5 mg/hund¹⁴ to til tre ganger daglig. Fenoxybenzamin (Dibenzyran 10 mg kapsler «Aristo Pharma») har tidligere blitt mye brukt mot sykdommen og er en non-selektiv alfa-antagonist med effekt på uretra¹⁵. Alfa-antagonister kan ha variabel effekt og mulighet for bivirkninger, spesielt i form av hypotensjon¹⁴. Diazepam kan brukes til å relaksere ytre tverrstripede sfinkter i tilfeller der dette er tenkt å ha en medvirkende årsak eller der alfa-1 antagonister alene ikke hjelper på symptomene^1,2,4,8. Informasjon om dosering av diazepam varierer, med oppgitt dosering på 0,08-2 mg/kg tre ganger daglig 30 minutter før tur^1–4,6, da virkningstiden er kort.

Utvikling av detrusoratoni er en alvorlig komplikasjon og er negativt prognostisk. Ved symptomer og billeddiagnostikk som tilsier nedsatt detrusorfunksjon bør dette behandles medisinsk med parasympatomimetika som betanekol (Myocholine 10 mg tbl., Myocholine-Glenwood® på godkjenningsfritak), og plassering av et permanent foley-kateter i opptil to uker kan være nødvendig for at «tight junctions» skal bli funksjonelle³.

Kastrasjon kan vurderes til pasientgruppen i tillegg til medisinering da en studie viser bedre resultater hos kirurgisk kastrerte hunder i forhold til intakte eller kjemisk kastrerte hunder².

Som et ledd i behandling og eieroppfølging kan opplæring av eier i kateterisering være tilrådelig. Ved tilbakefall av urinretensjon der eier har vanskeligheter for å få hjelp akutt hos veterinær kan kateterisering utføres hjemme. Det er da spesielt viktig å bruke aseptisk teknikk for å unngå infeksjon. Det er også beskrevet plassering av cystostomitube for midlertidig håndtering av urinretensjon¹⁶. Pasienter med VURD bør luftes hyppig, både for å unngå for stort blærevolum, men også for å få nok anledninger til å urinere, da symptomene kan variere fra tur til tur og fra dag til dag. I perioder der hunden har symptomer, beskriver mange at hunden må gå lengre turer før den urinerer.

Hunder med VURD har en kronisk sykdom som kan være vanskelig å kontrollere i starten. En del eiere vil også oppleve lengre perioder uten symptomer før hunden får tilbakefall. Justering av medikamenter, residiverende og krevende symptomer for eier og hund gjør god oppfølging spesielt viktig ved sykdommen. Manglende motivasjon og lite håp om bedring resulterer i avliving for flere pasienter, men god oppfølging kan minimere faren for dette.

Anamnese

Labrador Retriever, 5 år, intakt hann. Henvist fra annen klinikk etter å tidvis hatt problemer med urineringen i tre år. Hunden hadde hatt perioder på opptil to uker med dysuri før normal urinering. Mellom episodene hadde hunden hatt normal urinering i en til to måneder. Hunden drakk normalt og viste normal allmenntilstand.

Klinisk undersøkelse

Ved ankomst var blæren stor ved palpasjon, ikke spent og kunne ikke tømmes manuelt. Det dryppet noen dråper urin ved palpasjon. Hunden hadde ingen symptomer på systemisk sykdom og nevrologisk undersøkelse var uten funn.

Diagnostiske undersøkelser

Ultralydundersøkelse viste overfylt blære og uretra kunne ses å være tydelig utvidet gjennom prostata (Figur 3, 4). Hunden ble kateterisert uten motstand med 2,0 mm kateter med lidokain (Xylokain gel 2% «AstraZaneca»). Da kateteret passerte gjennom sfinkter kom det rikelig med urin og blæren ble tømt for anslagsvis 1 liter urin. Urinanalysen var uten patologiske funn og med spesifikk vekt (USG) på 1.039. Urindyrkning på Flexicult ® var negativ. Ultralydundersøkelse dagen etter viste en 5x7 cm stor blære som ellers var normal. Prostata hadde homogen ekkogenitet og målte cirka 2x4 cm.

Ved nativrøntgen var prostata normalt stor og det var ingen røntgentette kalkuli i blære eller uretra. Retrograd kontrast urogram ble utført ved at 20 mL kontrastvæske (Omnipaque injeksjonsvæske 350 mg I/mL «GE Healthcare») ble blandet 50:50 med NaCl og injisert med urinkateter rett innenfor uretraåpningen. Røntgen viste uretra uten fylningsdefekter, men med liten diameter i partiet gjennom prostata og distalt for flexura pelvina (Figur V). På dette tidspunktet var blæren liten, og det kunne derfor ikke konkluderes om disse områdene var affisert av sykdommen.

Standard hematologiske og biokjemiske serumanalyser var uten anmerkninger.

Diagnose

Basert på anamnese med typisk urineringsmønster, kliniske funn og utelukkelse av andre obstruerende årsaker ble hunden diagnostisert med VURD.

Behandling

Behandling ble startet med fenoksybenzamin 10 mg (0,28 mg/kg) BID. Dagen etter kom hunden for ny kontroll og kunne fortsatt ikke urinere. Blæren ble tømt for 400-500 mL urin, noe som var mindre enn dagen før. Eier viste en video hvor hunden dryppet og presset og deretter urinerte en tynn stråle. På grunn av liten framgang ble medisinering med 7,5 mg diazepam (0,2 mg/kg) (Stesolid 2,5 mg tabletter «Actavis») startet 30 min før tur, opp til 3 ganger daglig (TID). Tre dager etter urinerte hunden noe selv med bedret stråle. 2,5 dL urin ble tømt fra blæren og eier ble instruert i kateterisering.

Videre oppfølging

Hunden fungerte den neste tiden akseptabelt, men med fortsatt behov for tidvis kateterisering. Det ble besluttet å prøve kjemisk kastrasjon med deslorinacetat (Suprelorin implantat 4,7 mg «Virbac»), for å utelukke eventuell hyperseksualitet som medvirkende element og se om det var indikasjon for kirurgisk kastrasjon. Etter to uker med medisinering ble fenoksybenzamin seponert og hunden videre gitt 2 mg terazosin BID (Sinalfa 2 mg tabletter «Amdipharm») grunnet bedre tilgjengelighet og ikke full respons på medisinering. Én måned etter presentasjon forverret urineringen seg igjen. Terazosin ble økt til 4 mg morgen og 2 mg kveld, og urinanalyse med dyrkning utført på nytt etter mange kateteriseringer (Figur 6). Urinen dyrket i Flexicult ®, viste rikelig bakterievekst av kolonier forenlig med Escherichia coli. På grunnlag av resistensundersøkelser ble hunden behandlet med trimetoprimsulfa 15 mg/kg BID (Bactrim tabletter 400+80 mg «Roche») i fem dager, samt meloksikam 0,1 mg/kg SID (Metacam 1,5 mg/mL mikstur «Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH»). Etter en periode med dårlig trykk ved urinering, men uten avbrutt stråle, ble hunden forsøkt på betanekol 5 mg TID (Myocholine 10 mg tabletter «Glenwood») for mulig detrusoratoni. Eier var bekymret for at hunden ble noe sløv av diazepam, og det ble derfor besluttet å seponere dette.

Pasienten bedret seg gradvis under behandlingen med antibiotika og urineringen ble helt normal. Diazepam og betanekol hadde blitt seponert uten forverring. Urinen dyrket negativ etter avsluttet behandling og hunden var uten stranguri, men nedstemt de neste fire ukene. Etter eiers ønske ble terazosin deretter seponert, da de opplevde ham som for nedstemt. Hunden holdt seg symptomfri også uten terazosin i fire måneder, før den ble avlivet ved annen klinikk grunnet tilbakefall, seks måneder etter diagnose. Hundens symptomer var uholdbare for eier og hunden, og eier ønsket ikke videre behandling da de mente at hunden hadde hatt uakseptable bivirkninger av medisinene.

Anamnese

Golden Retriever, 2 år og 7 måneder, intakt hann. Hunden hadde hatt symptomer forenelig med VURD første gang 15 måneder før presentasjon. De to første episodene gikk over i løpet av noen dager uten behandling. Hunden hadde ingen annen sykdomshistorikk, men eier beskrev den som «noe over gjennomsnittet interessert i tisper».

Klinisk undersøkelse

Hunden hadde ingen symptomer på sykdom eller nevrologiske bortfall ved undersøkelse, men var unilateralt abdominalt kryptorkid. Urinblæren var velfylt.

Diagnostiske undersøkelser

Urinblæren ble tømt med 2,0 mm kateter for 500 mL urin etter uproduktive forsøk på urinering utenfor klinikken. Kateterisering var uten motstand. Urinen hadde USG på 1.018, men var ellers uten patologiske funn og bakteriologisk dyrkning var negativ. Ultralydundersøkelse viste en liten prostatacyste, men prostata var ikke forstørret. Blodprøver var uten anmerkninger.

Diagnose

Basert på anamnese med typisk urineringsmønster, kliniske funn og utelukkelse av andre obstruerende årsaker ble hunden diagnostisert med VURD.

Behandling

Behandling ble startet med terazosin 2 mg BID og hunden fikk implantat med deslorinacetat 4,7 mg, da eier på dette tidspunktet var usikker på om kirurgisk kastrasjon var ønsket.

Videre oppfølging

Hunden viste bedring dagen etter, men hadde fortsatt noe stranguri. Blæren var 2,7 x 4 cm ved ultralydundersøkelse. Den påfølgende uken fungerte urineringen akseptabelt med et lite tilbakefall av stranguri hvor blæren ble tømt for 370 mL urin. Diazepam 5 mg (0,14 mg/kg) ble gitt 30 minutter før lufting tre ganger daglig. De neste to ukene hadde hunden moderate symptomer, men eier hadde ikke merket positiv endring etter oppstart av diazepam. Terazosin ble øket til 4 mg morgen og 2 mg kveld i to uker, men ble satt ned igjen til oppstartsdose og diazepam seponert da eier synes hunden ble nedstemt. Urineringen var helt normal de påfølgende ukene og grunnet moderate bivirkninger ble terazosin seponert etter eiers ønske. Hunden ble kastrert kirurgisk 5 måneder etter presentasjon og hadde etter 8 måneder milde symptomer med intermitterende stranguri, men uten urinretensjon. De neste 2 årene hadde hunden fire-fem kortere residiv, og ble kateterisert i forbindelse med 2 av disse residivene.

Anamnese

Schæferhund, 5 år, intakt hann. Hunden ble mottatt på akuttvakt grunnet akutt dysuri oppstått samme dag. Urineringen var typisk for VURD med tynn, pulsvis stråle som så stoppet helt opp, og tidvis uten noe evakuering av urin. Hunden hadde 2 ganger tidligere hatt tilsvarende episoder, tre og fire måneder tidligere. Eier hadde da oppsøkt annen veterinær som hadde gjort urinanalyse uten funn, men ikke dyrket urinen. Begge ganger var hunden behandlet med amoksicillin og klavulansyre, og andre gangen med osateronacetat (Ypozane^® vet tabletter «Virbac»), da veterinæren hadde vurdert prostata til å være noe stor på røntgen. Begge episodene hadde bedret seg etter cirka tre dager. Hunden hadde hatt helt normal urinering mellom episodene og hadde ikke annen sykdomshistorikk enn atferdsproblemer i form av stress og angst.

Klinisk undersøkelse

Urinblæren var ikke spent og cirka 8 cm i diameter ved palpasjon. Uretra lot seg kateterisere enkelt med 2,6 mm kateter og tømt for 200 mL urin med sterk lukt. USG var 1.050, urinen var uten andre relevante funn og mikrobiologisk dyrkningsundersøkelse var negativ.

Diagnostiske undersøkelser

Dagen etter kom hunden til kontroll og ultralydundersøkelse. Urineringen var ikke bedret. Nevrologisk og klinisk undersøkelse var uten funn. Urinblæren ble målt til 5x7 cm med ultralyd etter gjentatte urineringsforsøk, undersøkelsen ellers viste normale urinveier og prostata. Standard hematologiske og biokjemiske serumanalyser var uten anmerkninger.

Diagnose

Basert på anamnese med typisk urineringsmønster, kliniske funn og utelukkelse av andre obstruerende årsaker ble hunden diagnostisert med VURD.

Behandling

Behandling ble startet med terazosin 2 mg BID og stesolid 7,5 mg (0,2 mg/kg) 30 minutter før lufting TID, med instruks om hyppig lufting og palpasjon av blære etter lufting. Kastrasjon ble vurdert til å kunne være kontraindikert grunnet hundens gemytt.

Videre oppfølging

Hunden var deretter helt symptomfri i tre måneder før residiv etter at eier på eget initiativ hadde seponert medisinering uten å oppgi årsak. Da residivet oppsto hadde eier konsultert annen veterinær som to ganger hadde tømt blæren under sedasjon, og medisinering med terazosin var igjen startet. Eier oppsøkte oss igjen 14 dager etter residivet. Blæren var nå svært stor og med lekkasje på grunn av overdistensjon («overflow» inkontinens). Blæren ble tømt med kateter og urinen ble igjen dyrket uten vekst. Medisinering med terazosin ble fortsatt, og det ble besluttet å gi hunden et implantat med deslorinacetat for å se om det ville gi en ønsket endring på urinering og atferd. Eier møtte imidlertid ikke opp med hunden til neste avtalte kontroll. De følgende to månedene ble hunden fulgt opp ved annen klinikk. Hunden hadde urineringsproblemer den siste måneden og utviklet perianalfistler. Hunden ble avlivet seks måneder etter diagnose etter eiers ønske.

Anamnese

Labrador retriever, 5 år, intakt hann. Eier oppsøkte klinikken fordi hunden sto svært lenge før det kom noe urin og det kunne dryppe litt før og etter urinering. Hunden hadde aldri løftet benet når han urinerte, men ikke hatt problemer med å urinere før. Den hadde hatt en episode cirka et halvt år før, hvor den urinerte svært lenge og eier hadde oppsøkt veterinær, uten at det ble stilt noen diagnose. Utover det hadde hunden ingen sykdomshistorie, men hadde blitt forsøkt brukt i avl to ganger uten resultat.

Klinisk undersøkelse

Nevroortopedisk undersøkelse var uten funn, hunden var overvektig (BCS 7/9) og testiklene ble vurdert til å være noe små, men ellers normale.

Diagnostiske undersøkelser

Ved ultralydundersøkelse av buken var blæren svært dilatert, men det var ellers ingen unormale funn (Figur 7). Blæren ble enkelt tømt for 500 mL urin med 2,6 mm kateter. USG var 1.022 og urinen dyrket negativ på blodagar.

Diagnose

Basert på anamnese med typisk urineringsmønster, kliniske funn og utelukkelse av andre obstruerende årsaker ble hunden diagnostisert med VURD.

Behandling

Behandling ble igangsatt med terazosin 2 mg BID.

Videre oppfølging

Hunden kom tilbake for kontroll dagen etter. Urineringen hadde da vært normal det siste døgnet og urinblæren var liten ved palpasjon. Behandlingen med terazosin ble videreført og plan for vektnedgang igangsatt. Eier kunne opplyse per telefon og e-post tre og fem måneder senere at hunden var asymptomatisk og uten tegn til bivirkninger av medisinene. Hunden hadde to korte tilbakefall ett og to år senere som opphørte etter en enkelt kateterisering. Eier syntes begge ganger at hunden virket hyperseksuell på grunn av tisper med løpetid, men ønsket ikke kastrasjon. Hunden ble da fortsatt gitt terazosin uten merkbare bivirkninger.

Anamnese

Hovawart, 5 år, intakt hann. Ti uker tidligere hadde hunden begynt å slikke seg mer på penis. Klinisk undersøkelse samt urinanalyse og røntgen var da uten funn. Hunden hadde også tidligere hatt tentativ urinveisinfeksjon og blitt behandlet med amoksicillin med klavulansyre. Eier hadde nå oppsøkt vakt ved annen klinikk grunnet dysuri. Hunden sto lenge og trykket uten å få ut mer urin enn noen dråper. Henvisende veterinær hadde tømt blæren uproblematisk med kateter og henvist pasienten videre. Hunden var middels interessert i tisper med løpetid.

Klinisk undersøkelse

Blæren ble ved ankomst palpert som middels stor og myk, penis og prostata var normale. Hunden lot seg palpere ved urineringsforsøk og detrusor spente seg tydelig ved gjentatte uproduktive forsøk. Kateterisering med 2,6 mm kateter var helt uten motstand. Nevrologiske reflekser og undersøkelse av rygg og ledd var uten funn.

Diagnostiske undersøkelser

Blodprøver og røntgen var uten avvik. Ultralyd viste små ekkogene foci fritt i blærelumen og en normalt stor prostata med to cyster med 1 mm diameter. Hunden ømmet ved blærepalpasjon og det ble tatt cystocenteseurin. Denne hadde USG på 1.037, urinen var turbid med spor av protein og mistenkt forekomst av stavbakterier. Urinen ble dyrket og viste vekst av kolonier forenelig med Klebsiella spp. sensitiv for trimetoprim-sulfa (Figur 8).

Diagnose

Basert på anamnese med typisk urineringsmønster, kliniske funn og utelukkelse av andre obstruerende årsaker ble hunden diagnostisert med VURD, samt bakteriell cystitt.

Behandling

Hunden ble behandlet med trimetoprim-sulfa, 15 mg/kg BID i 7 dager, samt meloksikam 0,1 mg/kg og startet på terazosin 2 mg BID. Hunden ble fulgt opp ved andre klinikker grunnet lang reisevei, men eierkommunikasjon ble opprettholdt. Urinen dyrket negativ etter endt antibiotikakur. Hunden fungerte moderat med noen tilbakefall de neste månedene. Terazosin ble forsøkt titrert etter effekt ved å øke til 4 mg morgen og 2 mg kveld og senere 4 mg BID. I tillegg ble betanekol 10 mg (0,2 mg/kg) TID (Myocholine 10 mg tabletter «Glenwood») forsøkt av annen veterinær, samt diazepam 0,1 mg/kg TID. Hunden sto også på meloksikam over noe tid. Annen klinikk behandlet hunden senere for prostatahyperplasi med osateronacetat i 7 dager (Ypozane 15 mg tabletter «Virbac») etter at prostata ble målt til 4,3x4,4 cm.

Videre oppfølging

De neste 6 månedene fungerte urineringen varierende bra, og eier måtte tidvis kateterisere. Gjennom hele denne perioden beskrev eier hunden som nedstemt. Betanekol og diazepam ble seponert grunnet liten virkning. Terazosin ble også redusert til startdose og en periode seponert helt, men da med tilbakefall. Hunden ble også behandlet for infeksjon etter at en urinprøve med skålurin viste kokkoide bakterier. Etter at milde smertesymptomer fra L-S-området ble påvist, ble hunden undersøkt med CT med myelografi. Dette viste en svært liten skiveprolaps T12-13 som ble vurdert å ikke være signifikant for urineringsproblematikken. Ni måneder etter VURD-diagnosen foregikk urineringen uten problemer, men hunden hadde fortsatt redusert allmenntilstand. Alle medisiner ble seponert og eier merket med en gang en merkbar forbedring av allmenntilstanden. Ved kontakt etter 3 måneder hadde hunden vært symptomfri uten medisiner. Hunden levde velfungerende med diagnosen inntil avlivet av annen årsak, 2 år og 3 måneder etter diagnose.

Medisinering

Det er flere utfordringer med medisinsk behandling av VURD. Det er få farmakologiske studier av medisinering og begrenset data om effekt hos hund, samt lite og sprikende informasjon om doseringer. I de beskrevne kasus ble 4/5 pasienter startet på terazosin 2 mg/hund BID³. Dersom hundene ikke responderte innledningsvis på denne dosen av terazosin, ble denne gradvis økt inntil symptomene bedret seg. I den eneste studien som har undersøkt effekt av terazosin, ble det beskrevet bivirkninger hos 20 % av hunder behandlet med prazosin og 93 % av hunder behandlet med terazosin³. I studien ble det benyttet betydelig høyere dosering av terazosin (0,5 mg/kg) enn ellers beskrevet humant og på hund^5,15. Den høye dosen av medikamentet kan ha bidratt til den høye forekomsten av bivirkninger. Alfa-1 antagonister kan gi bivirkninger i form av blodtrykksfall med slapphet, svakhet, ataksi og synkope, samt gastrointestinale symptomer som oppkast og diaré². Tre av fem hunder i denne serien fikk slapphet/nedstemthet i en sånn grad at det påvirket hundens livskvalitet og eier ikke var villig til å fortsette medisinering. Ideelt sett burde det blitt målt blodtrykk på disse pasientene ved rapportering om bivirkninger, men dette ble ikke utført. Ved bivirkninger av særlig grad, kan det være indikert å forsøke en annen alfa1-antagonist for å se om man opplever mindre bivirkninger. Prazosin vil da være et naturlig valg ettersom det er velkjent til bruk hos hund med denne indikasjonen. Andre alfa-1 antagonister som er beskrevet å ha effekt på indre sfinkter er tamsulosin, doxazosin, silodosin, fiduxosin og alfuzosin^18,19, men det finnes ingen dokumentasjon på bruken av disse ved VURD hos hund. Doxazosin har i en studie vist ti ganger, og den ikke registrerte fiduxosin 29 ganger høyere uroselektivitet sammenlignet med terazosin¹⁹, noe som kan virke lovende med tanke på bivirkningsprofil. Studier som ser på bruken av disse hos hunder med VURD vil derfor være interessant. Fenoxybenzamin ble benyttet innledningsvis i det første kasuset, men ble byttet til terazosin. Fenoksybenazmin er en non-selektiv alfa-antagonist som er indikert ved VURD og har også en effekt på uretra, men kan ha lengre tid til effekt og er kun på registreringsfritak^{1,6, 14,20}. Retrospektivt burde hunden blitt startet på terazosin eller prazosin av nevnte årsaker.

Kasus 1, 3 og 5 fikk også diazepam 0,1-0,2 mg/kg tre ganger daglig 30 minutter før lufting, da det har kort virkningstid. Hos labradoren i kasus 1 kunne man tydelig se på ultralydsundersøkelse at uretra var dilatert proksimalt, mens kontrast urografi viste mindre diameter mer distalt ved flexura pelvina, noe som kan gi grunn til å tro at ytre sfinkter her kan ha hatt en betydning. Denne hunden ble behandlet med diazepam i tillegg til fenoksybenzamin, uten tilsynelatende effekt. Kasus 3 og 5 hadde heller ingen åpenbar effekt av diazepam. Denne serien med kasuistikker har ikke styrket inntrykket av at diazepam er effektivt ved sykdommen. Betanekol ble benyttet i 2 av 5 pasienter. Medikamentet stimulerer muskarinreseptorer og øker detrusors sammentrekninger i tømmingsfasen og brukes ved mistanke om detrusoratoni etter overdistensjon av blæren. I kasusene i serien ble betanekol forsøkt der det var mistanke om detrusoratoni og det ikke var respons god nok på alfa-antagonister eller diazepam.

Urinveisinfeksjon (UVI)

Det er viktig å utelukke og unngå urinveisinfeksjon. UVI kan komme som følge av økt residualvolum eller iatrogent av kateterisering. Urindyrkning som standard ved dysuri vil også forhindre unødvendig antibiotikabruk og bidra til å styrke mistanke om funksjonell obstruksjon der infeksjon ikke kan påvises. Kasus 5 fikk påvist UVI ved presentasjon, mens kasus 1 fikk infeksjon under behandling, sannsynligvis iatrogent. Begge hadde forverring av symptomer mens de hadde urinveisinfeksjon, men bedret symptomene etter at denne var behandlet.

Polyuri/Polydipsi (PU/PD)

PU/PD kan være en medvirkende faktor. Ingen av pasientene hadde symptomer eller blodprøvesvar som tydet på sykdommer som kunne gi PU/PD. Kasus 2 (USG 1.018) og 4 (USG 1.022) hadde moderat konsentrert urin, men ikke hypostenuri. PU/PD med økt urinproduksjon har vært beskrevet å forverre symptomer hos pasienter med VURD, og symptomene forverret seg om pasientene drakk mye vann etter tur eller ikke ble luftet ofte nok¹.

Utvidet diagnostikk

Selv om det i litteraturen er beskrevet at anamnese, urineringsmønster og utelukkelse av annen obstruerende sykdom er adekvat for å stille diagnose, finnes det teknikker som kan diagnostisere sykdommen sikkert. Urodynamisk testing vil kunne gi ekstra data og være nyttig i diagnostisering av VURD²¹. Trykket i uretra kan da måles og gi en «urethral pressure profile» (UPP) og detrusorens funksjon kan måles ved hjelp av et cystometrogram. Slik testing er ikke tilgjengelig i Norge. Selv om diagnosen klinisk kan settes ved beskrevet utelukkelse av andre sykdommer, er eneste måte å definitivt diagnostisere sykdommen med samtidig cystometri, elektromyografi av uretra og videodynamiske studier eller ultralyd under urinering, noe som er lite gjennomførbart.

Uretral stent og kirurgiske alternativer

Flere alternativer til medisinsk behandling er beskrevet for VURD. Plassering av en uretrastent i metall er ofte gjort humant på tilsvarende funksjonell obstruksjon etter spinale skader²² og er oftest utført på hund palliativt hos pasienter med obstruktiv neoplasi^23-24, men også ved andre indikasjoner. I en av disse studiene er en hund med VURD behandlet med forbedring av symptomene²³. For maligne tilstander er det beskrevet inkontinens etter stenting i en høy andel hannhunder (3/8, 2/4 og 18/23)^23–25. I disse tilfellene er symptomene på den primære sykdommen sammenfattende med komplikasjonene, og disse blir derfor vanskelig å vurdere. En studie på stenting av 11 hunder med godartede tilstander i uretra viste betydelig mindre grad av inkontinens (moderat til uttalt inkontinens i 12,5%), med umiddelbar bedring av stranguri og med gode langtidsresultater. I studien var det to pasienter med VURD. Hos disse pasientene ble posisjonen for stentingen bestemt ved at retrograd kontrast uretrografi viste et område med innsnevring av uretra. Det ene kasuset hadde umiddelbart opphør av stranguri etter prosedyren, mens det andre kasuset hadde persisterende stranguri etter plassering av stenten. I dette tilfellet viste gjentatt uretrografi et område til med innsnevring og hunden fikk plassert en stent til i dette området, og symptomene opphørte. Begge pasientene hadde godt utfall også på lang sikt²⁶. Disse resultatene er lovende, men grunnet risiko for komplikasjoner i form av inkontinens, brudd av stenten og innvekst av granulasjonsvev, bør dette vurderes kun i tilfeller der pasienten ikke responderer på medisinsk behandling.

En annen benyttet kirurgisk teknikk er perineal uretrostomi, beskrevet med suksess i 3/3 hunder i et abstrakt fra 2013²⁷. Det foreligger foreløpig ikke publisert informasjon om utførelse, langtidseffekt eller komplikasjoner av uretrostomi med VURD som indikasjon. Nervestimulering av sakrale nerver ved hjelp av kirurgiske plasserte elektroder har blitt utført hos hund med spinal skade og kan mulig være et fremtidig behandlingsalternativ¹⁶. Annen benyttet behandling hos mennesker med tilsvarende funksjonelle obstruksjoner er intrauretrale injeksjoner med botulinumtoksin og kirurgisk sfinkterektomi^28,29, men disse metodene er ikke beskrevet hos hund.

Prognose

Det er få store studier som har dokumentert prognose ved diagnosen. I en studie fra 2013 på 19 hunder er det beskrevet moderat til god effekt i henholdsvis 60 og 64 % av hundene behandlet med prazosin og terazosin². I en eldre studie fra 1998 på 22 hunder responderte halvpartene av hundene på prazosin og fortsatte på bare dette medikamentet. Av de gjenværende fungerte én på diazepam, mens tre hunder trengte kateterisering og antibiotika for å fungere. Tre hunder med detrusoratoni ble behandlet med karbakol, mens fire andre hunder hadde detrusoratoni og alvorlig bakteriell cystitt og tre av disse ble avlivet¹.

Det er ikke tilstrekkelig data til å kunne trekke slutninger om prognose ved stenting eller uretrostomi, men de få rapporterte tilfellene gir håp om effekt og videre studier av dette vil være interessant. Prognosen ved VURD har blitt beskrevet som god om kan man unngå komplikasjoner som detrusoratoni og urinveisinfeksjon¹, men kan være krevende for eier og kan kreve langvarig eller livslang behandling.