God dyrehelse

Den viktigste årsaken til det lave antibiotikaforbruket i husdyrbruket i Norge er at dyrehelsa er god, og at behovet for å bruke antibiotika er lavt sammenlignet med land med mindre gunstig dyrehelse. Årsakene til den gode dyrehelsa er flere, men i særlig grad må det fremheves innsatsen for å bekjempe og endog utrydde flere av de mest alvorlig smittsomme husdyrsykdommene. Videre har det blitt igangsatt et planmessig forebyggende helsearbeid mot andre tapsbringende sykdommer. Det må også trekkes fram betydningen av den gode samhandlingen mellom myndigheter, kunnskapsinstitusjoner, husdyrnæringene og praktiserende veterinærer.

I et historisk perspektiv står husdyrloven fra 1894 fram som en milepæl i arbeidet med å bekjempe de smittsomme dyresykdommene (2). At loven ble stående i over 70 år forteller mye om hvor treffsikker denne var. Viktige prinsipper i bekjempelsen av sykdommer var strenge importrestriksjoner og bruk av båndlegging, smittesporing, karantene og nedslakting.

Etter hvert som de alvorlig smittsomme sykdommene ble brakt under kontroll, ble fokuset rettet mot andre tapsbringende sykdommer, de såkalte produksjonssykdommene. Husdyrnæringen, veterinærmyndighetene og Den norske veterinærforening (DNV) inngikk samarbeid om planmessig forebyggende helsearbeid. I 1981 ble «Landsplan for organisert jurhelsekontroll» etablert. En viktig forutsetning for jurhelseplanen var Helsekortordningen for storfe som ble etablert i 1975, et samarbeid mellom Norsk Rødt Fe (NRF) og DNV. I 1978, som det første landet i verden, ble helsedata tatt i bruk i det systematiske avlsarbeidet. I 1995 ble jurhelseplanen erstattet av den mer omfattende Helsetjenesten for storfe (3). Erfaringene fra Jurhelseplanen ga initiativ til opprettelse av Helsetjenesten for svin i 1987.

Legemiddelpolicy

Spesielt for Norge er den såkalte «behovsparagrafen» som ble innført allerede i 1938, og denne gjaldt for legemidler både til mennesker og dyr (4). Behovsparagrafen ga norske legemiddelmyndigheter anledning til å holde utvalget av godkjente legemidler på et oversiktlig nivå ved å avvise legemidler som det ikke var et medisinsk behov for. Paragrafen sa at dersom et preparat det ble søkt markedsføringstillatelse for ikke kunne bevises å være bedre enn et eksisterende preparat, kunne Spesialitetsnemnda, som den gang hadde samme rolle som Statens legemiddelverk (SLV) har i dag, avslå søknaden uten full utredning. Behovsparagrafen ble opphevet i 1992 som følge av EØS-avtalen. I hvilken grad dette har hatt betydning for den restriktive antibiotikabruken til dyr i Norge er vanskelig å si, men det viser at vi hadde en aktiv og restriktiv legemiddelpolicy.

Norge var også tidlig ute med å bestemme at veterinærer ikke skulle ha et økonomisk insentiv ved forskrivning eller bruk av legemidler til dyr. I 1963 ble Lov om drift av apotek mv. iverksatt, og her ble veterinærer fratatt retten til å lage legemidler samt at retten til å selge legemidler ble begrenset til tilfeller der adgangen til apotek var tungvint. Veterinærer kunne bare få dekket utlegg til legemidler som ble brukt under behandlingen, eller som ble utlevert til dyreeier inntil midlene kunne skaffes fra apotek (5).

We veterinarians must reach the truly responsible use of antimicrobials... .. It is one of the main tasks of our profession to contribute to an increased production of food of animal origin, but it must always be done in such a way that the products do not cause consumers harm.

Antibiotikaresistens

De første bestemmelsene om tilsetting av subterapeutiske konsentrasjoner av antibiotika som vekstfremmer i kraftfôr i Norge ble gitt av Landbruksdepartementet i 1954 (6). Det ble imidlertid tidlig reist spørsmål om risikoen for utvikling av antibiotikaresistens selv med slike lave konsentrasjoner. I en artikkel i Norsk veterinærtidsskrift fra 1961 uttrykker Ottar Dybing, professor i farmakologi ved Norges veterinærhøgskole (NVH), sin bekymring (7):

På grunn av disse stoffers medisinske betydning, er anvendelsen som vekststimulerende eller produksjonsøkende midler av interesse langt utover det fôringsmessige. Fra veterinærmedisinsk side følger man nøye utviklingen på dette området, spesielt vil man være på vakt mot tegn på øket bakterieresistens overfor antibiotika og de komplikasjoner dette kan medføre ved behandlingen av infeksjoner hos husdyr, herunder også infeksjoner som kan overføres til mennesker.

Kåre Fossum, senere professor i mikrobiologi ved NVH, advarte også tidlig mot ukritisk bruk av antibakterielle legemidler i en artikkel i Nordisk veterinærmedicin i 1963 (8). Problemstillingen ble også belyst på Nordisk Veterinærmøte i København i 1962 av professor Sven Dalgaard-Mikkelsen ved Den Kgl. Veterinær- og Landbohøyskole (9). I innlegget til Dalgaard-Mikkelesen står det blant annet:

We veterinarians must reach the truly responsible use of antimicrobials... .. It is one of the main tasks of our profession to contribute to an increased production of food of animal origin, but it must always be done in such a way that the products do not cause consumers harm.

I 1968 ble den såkalte Swann-rapporten lagt fram i Storbritannia (10). Denne rapporten la grunnlaget for et forbud i 1989 mot at antibakterielle midler som ble benyttet i humanmedisinen, skulle kunne brukes som vekstfremmere i fôret til husdyr i EU (11). Det er verdt å merke seg at diskusjonen om antibiotikaresistens og bruk av fôrantibiotika til husdyr ble reist i det veterinærfaglige miljøet i Norge sju år før Swann-rapporten ble publisert.

Legemiddelforvaltningen

Norge har lang tradisjon for en restriktiv legemiddelforvaltning i veterinærmedisinen. Det har for eksempel ikke vært vanlig at norske veterinærer har delt ut eller forskrevet legemidler til dyreeiere til behandling av egne dyr i såkalt påkommende tilfeller. Strengest har dette vært håndhevet for melkekyr, mens for småfe og gris var praksisen tidligere mer liberal, og da særlig forskrivning av peroralpreparater. Utdeling og forskrivning av legemidler til etterbehandling etter at veterinær har initiert behandlingen har imidlertid vært gjengs praksis. I sjeldne tilfeller har også dette vært injeksjonspreparater.

I forbindelse med arbeidet med dyrehelsepersonelloven på 1990-tallet, var det et ønske fra Landbruks- og matdepartementet å lage et regelverk som åpnet for at dyreeier selv kunne behandle egne dyr med reseptpliktige legemidler (12). Argumentene som ble framført av departementet, var at det var kostbart for dyreeier å tilkalle veterinær, og dette kunne føre til at dyr ikke fikk optimal behandling. Behandling av leddbetennelse hos smågris ble trukket fram som eksempel på egenbehandling som burde tillates. Egenbehandling ble praktisert ulikt rundt om i landet, og departementet mente at et regelverk ville føre til en mer ensartet nasjonal praksis. Dette ville bety innstramming av praksis i enkelte områder, men liberalisering i de fleste områdene i landet. Det ble vist til et system med tilsvarende praksis i Danmark og Sverige (13, 14). Departementet mente at forskrivning av legemidler til dyreeier til bruk på egne dyr skulle kunne skje etter inngått avtale mellom veterinær og dyreeier. Forslaget innebar at det samtidig skulle iverksettes forebyggende tiltak mot sykdomsproblemer i besetningen. Videre skulle det settes krav om at dyreeier skulle føre medisinregnskap som skulle kontrolleres ved regelmessige besøk av den ansvarlige praktiserende veterinæren for besetningen. Ved mislighold skulle avtalen sies opp, og dyreeier ville miste retten til å ha medisiner på lager til påkommende tilfeller. Det ble understreket at veterinæren fortsatt ville være ansvarlig for all behandling med reseptpliktige legemidler selv om behandlingen var igangsatt og foretatt av dyreeier.

Forslaget skapte kraftige reaksjoner i DNV som hevdet at en slik ordning ville senke terskelen for behandling og føre til høyere forbruk av antibiotika. DNV mente at all behandling skulle bygge på en klinisk undersøkelse og diagnose stilt av veterinær, og igangsetting av behandlingen skulle også foretas av veterinær. Videre oppfølging og etterbehandling kunne overlates til dyreeier etter instruksjon fra veterinær. DNV argumenterte med at veterinæren var garantisten for riktig bruk av legemidler. Veterinæren hadde også ansvar for at dyr ikke skulle bli utsatt for unødig lidelse ved behandling, og om nødvendig kunne veterinæren avbryte behandlingen av dyrevernmessige grunner. Av beredskapshensyn mot alvorlige smittsomme sykdommer ble det fremholdt som viktig at syke dyr ble undersøkt av veterinær (15).

Det var imidlertid enighet om at det var uheldig med uklare retningslinjer om legemiddelforvaltningen, og i 1998 ble det forhandlet fram en samarbeidsavtale mellom DNV, Norsvin og Helsetjenesten for svin om forebyggende helsearbeid hvor behandling av dyr med antibiotika inngikk i avtalen (16). Avtalen ble et kompromiss når det gjaldt legemiddelforvaltning. Som hovedregel skulle behandling igangsettes av veterinær etter diagnostisk undersøkelse. Men det ble gjort unntak ved spesielle og vedvarende sykdomsproblemer. Eier kunne da om nødvendig foreta egenbehandlinger i besetningen i inntil en periode på 35 dager uten at veterinær ble konsultert. Forutsetninger for dette var at dyreeier fulgte opp med forebyggende tiltak, journalføring og medisinregnskap.

Da dyrehelsepersonalloven trådte i kraft i 2002, ble det som foreslått, føyd til et ledd i § 17: «Departementet kan gi nærmere forskrifter om rekvirering forbeholdt dyrehelsepersonell med spesialkompetanse, og om rekvirering til bruk i eget praksisområde» (17). I flere år har det vært arbeidet med en forskrift om legemiddelforvaltning, men dette arbeidet har enda ikke kommet i mål. Med dagens fokus på reduksjon av antibiotikaforbruk vil det by på problemer å foreslå en ordning som kan føre til en liberalisering av legemiddelforvaltningen.

Økt fokus på antibiotikaresistens

På 1990-tallet ble det økt fokus på antibiotikaresistens i husdyrproduksjonen og i animalske matvarer. Dette var blant annet en følge av at det på midten av 1990-tallet, fra flere land i Europa, ble dokumentert at det hadde etablert seg et reservoar av vankomycinresistente enterokokker (VRE) i miljøet. Videre ble det vist en sammenheng mellom bruken av avoparcin som vekstfremmer og forekomst av VRE hos blant annet fjørfe på grunn av kryssresistens mellom de to stoffene. Avoparcin hadde blitt brukt som antibakteriell vekstfremmer i broiler- og kalkunproduksjon i Norge fra 1986. Som en følge av dette innførte husdyrnæringene i Norge et selvpålagt, generelt forbud mot bruk av alle antibakterielle vekstfremmere, inkludert avoparcin fra 1. juni 1995. Bondevik 1-regjeringen ønsket å følge opp næringens selvpålagte forbud med en generell bestemmelse i 1999. Representanter for flertallet i Stortinget (Ap, H, Frp) reiste imidlertid et motforslag om fortsatt å tillate bruk av vekstfremmere. Årsaken var at det norske legemiddelfirmaet Alpharma var storprodusent av sinkbacitracin, og det dreide seg om å redde eksporttilgang og norske arbeidsplasser. Forslagsstillerne støttet seg blant annet på en høringsuttalelse fra Veterinærinstituttet (18):

En anser at det ikke er faglig grunnlag for et generelt forbud mot fôrantibiotika i Norge. Et forbud vil kunne få uheldige konsekvenser. Veterinærinstituttet mener at det er mer forsvarlig at en på faglig grunnlag foretar vurderinger over hvilke stoffer som skal forbys og hvilke som eventuelt kan tillates. I disse vurderinger bør også behovet for bruk av stoffet, samt følgene av et eventuelt forbud, nøye vurderes. Samtidig må en kontinuerlig overvåke bruken av all antibiotika som benyttes til dyr samt resistenssituasjonen.

Fra 1. januar 2006 ble det imidlertid innført totalforbud i EU/EØS-området mot bruk av antibakterielle vekstfremmere som da også ble gjeldende for Norge.

Handlingsplaner for redusert forbruk av antibiotika

I 1996 lanserte en samlet husdyrnæring en strategi for friske dyr og mindre bruk av antibiotika. Målet var å redusere forekomsten av produksjonssykdommer med 25 % og tilsvarende reduksjon i antibiotikaforbruket i løpet av fem år. Motivasjonen for denne ambisiøse målsettingen var å utvikle husdyrproduksjonen i retning av mindre sykdom, bedre dyrevelferd, mindre antibiotikaresistens og dermed sikre markedsposisjonen og omdømmet til norsk husdyrproduksjon. Middelet var økt satsing på forebyggende helsearbeid gjennom samarbeid mellom husdyrbruker, veterinær og produsentorganisasjonene (19). Norge ble dermed det første landet i verden som hadde målsetting om reduksjon av antibiotikaforbruket i veterinærmedisinen. Denne målsetningen ble nådd i løpet av to-tre år, og etter fem år var antibiotikaforbruket redusert med hele 40 % (Figur 1).

De første terapianbefalinger for bruk av veterinære antibakterielle midler til produksjonsdyr ble publisert av SLV i 1998 og disse ble oppdatert i 2012 (20). Siden har SLV publisert slike veiledere for hund og katt i 2000, oppdatert i 2014, for fjørfe i 2003 og for hest i 2020. Danmark, Finland og Sverige startet med publisering av terapiveiledere for bruk av antibakterielle midler til husdyr rundt samme tid som Norge (21) (Tabell 1).

De nevnte nordiske landene har i hovedsak innført samme tiltak med hensyn til antibiotikabruk til dyr. Dette kan være en av mange forklaringer på at spesielt Finland, Norge og Sverige er de landene blant 31 europeiske land med det laveste forbruket av antibiotika til dyr og oppdrettsfisk samlet, bare Island ligger lavere (1) (Figur 2).

Nasjonale strategier mot antibiotikaresistens

I 1999 publiserte regjeringen sin første plan for å motvirke antibiotikaresistens som også inkluderte dyr (22). Ett av hovedmålene for veterinærmedisinen for perioden 1999-2003 var å oppnå bedre kunnskaper om antibiotikaforbruk til dyr. Som respons ble salgsstatistikk for veterinære antibiotikapreparater inkludert allerede i den første NORM-VET rapporten som ble publisert i 2000 (23). Fra og med 2001 har overvåkningsdata for forbruk av veterinære antibiotikapreparater blitt publisert årlig i fellesrapporter for antibiotikaresistens og forbruk av antibiotika i henholdsvis human- og veterinærmedisinen − NORM/NORM-VET rapportene (23). Til sammenligning publiserte Danmark, Finland og Sverige overvåkningsdata for forbruk av antibiotika til dyr i henholdsvis 1996, 1999 og 2000 (21).

I 2015 publiserte regjeringen en ny nasjonal strategi mot antibiotikaresistens 2015–2020 som blant annet satte som mål å ytterlig redusere forbruket av antibiotika i veterinærmedisinen (24). Som respons til denne offentlige strategien utarbeidet husdyrnæringen i 2017 en ny felles handlingsplan mot antibiotikaresistente bakterier, der hovedtiltakene var «aktivt forebyggende helsearbeid, organisert sjukdomsbekjempelse og forsvarlig og riktig behandling av syke dyr» (25). På samme måte som for reduksjonsmålet for forbruket som ble satt i 1995 av næringen selv, ble regjeringens reduksjonsmål overoppfylt takket være innsatsen til næringen og de praktiserende veterinærene (Tabell 2).

I den nasjonale strategien var også ett av målene at «Narasin og andre koksidiostatika med antibakteriell virkning skal fases ut av kyllingproduksjonen forutsatt at dette ikke går utover dyrehelse og dyrevelferd eller øker bruken av antibiotika til behandling». Da den nasjonale strategien ble publisert av regjeringen i 2015, var næringen allerede i gang med utfasingen av narasin, og dette ble fullført juni 2016. Det ble ikke observert noen økning i terapeutisk bruk av antibakterielle midler til slaktekylling, målt i prosent av antall flokker som ble behandlet, under og etter utfasingen av narasin.

Antibiotikabruk i fiskeoppdrettsnæringen

Fra begynnelsen av 1970-tallet skjedde det en kraftig vekst i oppdrettsnæringen. Allerede på 1960-tallet så en behovet for å innføre regelverk for kontroll av smittsomme fiskesykdommer på grunn av forekomst av Egtvedsyken (VHS) og furunkulose i ferskvannsoppdrett av regnbueørret. I 1968 ble den første fiskesykdomsloven vedtatt (26). Formålet med denne var å bryte smitteveier for å hindre spredning av sykdom. På grunn av nye utfordringer i havbruksnæringen ble loven erstattet av en midlertidig lov i 1990 og en ny revisjon i 1997. Fiskesykdomsloven ga imidlertid ikke tilstrekkelig mandat til å iverksette tiltak for å hindre spredning av smittsomme sykdommer mellom åpne merder i sjøen. Som følge av veksten i næringen, skjedde det en ukontrollert spredning av bakterielle sykdommer som vibriose (Vibrio anguillarum), kaldtvannsvibriose (Vibrio salmonicida) og furunkulose (Aeromonas salmonicida subsp. salmonicida). Det resulterte i at forbruket av antibakterielle midler økte kraftig utover på 1980-tallet (Figur 3).

Dette ble starten på en mediestorm med kritikk mot antibiotikabruken i fiskeoppdrettsnæringen. Blant annet ble det reist spørsmål om behandlingen av oppdrettsfisken med antibiotika kunne medføre et reservoar av antibiotikaresistente bakterier i sedimentene under oppdrettsanleggene. Og det ble vist at en vesentlig andel av de tungt nedbrytbare antibakterielle midlene, som oksytetrasyklin, persisterte i sedimentene under anleggene (27).

Da data for grossistbasert statistikk for salg av antibiotika til oppdrettsfisk ble publisert i 1987, ble dette av mange tolket som det endelige «beviset» for at forbruket var svært høyt og at bruken var ute av kontroll(28). Men var den det? Ingen andre land hadde publisert tilsvarende data, og det var heller ikke publisert data for antibiotikaforbruket for matproduserende landdyr, hverken i Norge eller andre land. Men uansett – noe måtte gjøres for å sikre omdømmet til oppdrettsnæringen av hensyn til både det norske og det internasjonale markedet. Ett av tiltakene, som ble innført i 1989, var etablering av et forskriftsfestet, reseptbasert overvåkningssystem for all legemiddelbruk til oppdrettsfisk. Forskrivende veterinær ble pålagt å sende kopi av alle resepter til oppdrettsfisk til det angjeldende regionskontoret i Fiskeridirektoratet innen én uke etter utstedelse. På den måten fikk myndighetene et verktøy til å drive risikobasert reststoffkontroll av fisken. Data fra antibiotikareseptene ble evaluert opp mot grossiststatistikken, og studien viste svært god etterlevelse av rapporteringsplikten, noe som viste at myndighetene hadde full oversikt over forbruket på lokalitetsnivå (29).

Det viktigste tiltaket for å redusere forekomst av bakteriesykdommer og derved antibiotikaforbruket til oppdrettsfisk var imidlertid vaksinering. Vibrioseinfeksjoner var hovedproblemet på 1970-tallet, og her ble vaksine introdusert i 1977. På 1980-tallet ble kaldtvannsvibriose et økende problem, og 1987 ble året med det høyeste forbruket av antibiotika til oppdrettsfisk. Samme år ble vaksine mot kaldtvannsvibriose tatt i bruk, og i 1989 hadde forbruket av antibiotika blitt redusert med 60 prosent.

Furunkulose hadde forekommet i damoppdrett av regnbueørret i Norge på 1960-tallet, men ble introdusert i lakseoppdrett etter import av smolt fra Skottland i 1985. Sykdommen spredte seg til de fleste marine anleggene og også mange vassdrag i årene som fulgte (30). Vaksiner mot furunkulose kom på markedet i 1987 og ble gradvis tatt i bruk fra 1989 og utover. Men vaksinen hadde ikke god nok beskyttelse, og forbruket av antibiotika til oppdrettsfisk fikk en ny økning (31). Det var først da oljebasert vaksine mot furunkulose ble innført i 1992 at man fikk kontroll på bakteriesykdommene i oppdrettsnæringen. Da sank salget av antibiotika til oppdrettsfisk markant og har siden vært på et svært lavt nivå.