Signalement:

Art: Hund.
Rase: Papillon.
Kjønn: Hann.
Født: 2012.
Alder: 3 år.
Vekt: 5,5 kg.

Anamnese:

Eier fortalte at høyre øye var opphovnet og skadet. Skaden hadde oppstått for ca. 4 timer siden. Hunden hadde da vært inne for å spise sammen med en større hund i familien. Eier mistenkte at denne hadde tråkket på hodet og det høyre øyet til den skadde hunden i forbindelse med fôringen. Det var ingen tegn på skader andre steder på hunden. Hunden var undersøkt av vakthavende veterinær og funnet stabil for ca. 1 time siden.

Klinisk undersøkelse:

Allmenntilstanden ble oppfattet som normal. Hunden var kvikk og alert ved undersøkelsen. Hunden var svært engstelig, men lot seg undersøke ved forsiktig tilnærming.

Ernæringsstatus, muskulatur og beinbygning: Body condition score var 5-6/9 (purina body condition system 1-9). Hunden hadde sped beinbygning og liten muskelfylde uten tegn på asymmetri.

Kroppskondisjonen ble vurdert som forenlig med rasepreget.

Slimhinner og kapillærfylningstid (kft): Hunden hadde rosa farge på munnslimhinnen med normal fuktighet og kft på 1,5 sek.

Auskultasjon thorax og palpasjon femoralispuls: Hjertefrekvensen var samsvarende med den perifere pulsfrekvensen, det kunne ikke tas ut rytmeavvik eller noen pulsdeficit. Det var ingen hørbare bilyder og hjertefrekvensen/pulsfrekvensen var ca. 88/min. Respirasjonen var costoabdominal og uanstrengt med frekvens på 22/min.

Temperatur: 38 grader.

Lymfeknuter: Palperbare lymfeknuter ble oppfattet til å ha normal størrelse og konsistens.

Palpasjon av abdomen: Hunden var ettergivende og myk i buken ved palpasjon, og forholdene i buken ble oppfattet som normale.

Hud, labber og øreganger: Huden var reaksjonsløs og intakt. Øregangene var bleke og uten unormale mengder voks.

Kjønnsorganer: Hunden hadde to palperbare testikler i normal posisjon.

Palpasjon av hode og hals: Det var ingen tegn til konturforstyrrelser utover bulbusprolaps av høyre øye ved undersøkelse av hodet. Det var ingen krepitasjon eller palperbare hevelser ellers i hoderegionen. Det var ingen konturforstyrrelser eller smerteytringer fra hunden ved palpasjon av hals og trakea. Det kunne ikke påvises bittsår eller andre tegn på skader på hunden.

Øyne: Hunden hadde bulbusprolaps / proptose av høyre øye. Globen/øyeeplet prominerte rostralt for øyelokkene, som var innrullede slik at pelsen fra øyelokkene lå an mot øyeeplet. Det var hyperemi, hevelse og 2 punkter som perforerte huden ned til subkutis i område for øvre høyre øyelokk og laterale kantus. Cornea fremstod som svært tørr og mindre klar enn normalt generelt. Ved farging med fluorescein-Na, ble det identifisert et subepitelialt til superfisielt stromalt sår på ca. 1 cm i diameter sentralt beliggende i cornea. Det var ingen tegn til blødning / hyfema i fremre øyekammer. Det var uttalt chemose, konjunktival og dels episkleral karinjeksjon. Det var ingen påfallende strabisme som ga mistanke om ruptur av ekstraorbitalmuskler.

Venstre øye var uten patologiske forandringer ved inspeksjon med spaltelampe-biomikroskop. Cornea hadde normal overflate og klarhet, fremre øyekammer hadde normal dybde og iris var normalt utviklet.

Sensibiliteten i ansiktet og øyelokk ble oppfattet som normal på høyre og venstre side.

Det var som forventet ingen påvisbar truerespons i det prolaberte øyet. Trueresponsen i venstre øye ble oppfattet som normal. Pupillene hadde normal størrelse i begge øyne. Dazzle refleksen var negativ i høyre øye og positiv i venstre. Direkte og indirekte pupillreflekser ble oppfattet som negative i høyre øye. I venstre øye var det direkte pupillrefleks, men negativ indirekte pupillrefleks.

Måling av intraokulært trykk og Schirmer tåretest ble midlertidig utsatt som følge av de funnene som forelå. Venstre øye ble ikke dilatert for inspeksjon av bakre segmenter ettersom det, basert på hundens symptombilde og funn etter innledende undersøkelse, ikke var mistanke om funn av unormale forhold der.

Det ble ikke utført videre nevrologisk undersøkelse av hunden med hensyn til anamnese, funn og pasient som utviste normal oppførsel og mentalstatus ved undersøkelsen.

Vurdering av funn ved innledende undersøkelser:

Ettersom det umiddelbart ble klart at hunden hadde et lokalt problem knyttet til øynene, ble en grundig undersøkelse av øynene gjennomført innledningsvis. Fokus ble rettet mot sannsynligheten for at høyre øye kunne reponeres med suksess. Det ble vurdert som overveiende sannsynlig at høyre øye skulle la seg reponere og bevare. Det forelå på undersøkelsestidspunktet relativt lavgradig hevelse i tilknytning til bulbusprolapset, og det var fravær av skade på andre strukturer i området. Det var heller ingen tegn på andre skader eller forhold ved hunden som gjorde nødvendig sedasjon og narkose for behandling kontraindisert. Hvorvidt høyre øye ville bli visuelt eller ikke, kunne ikke fastslås etter den innledende undersøkelsen.

Behandling:

Høyre øye ble umiddelbart skylt med fysiologisk saltvann (0,9 % NaCl) og smurt med tåresubstitutt i form av Lubrithal (aqua, sorbitol, carbomer, sodium hydroxid, cetrimide, disodium EDTA). Dette ble gjentatt for å fukte cornea frem til reponering.

Hunden ble sedert med Domitor inj. 1 mg/ml (medetomidin) i dosen 0,02 mg/kg og Metadon inj. 10 mg/ml i dosen 0,2 mg/kg sc. Det ble videre gitt Propofol multidose 10 mg/ml (propofol) i dosen 4 mg/kg iv. for intubering og innledning av narkose etter standard protokoll.

Narkosen ble vedlikeholdt med Propofol multidose 10 mg/ml (propofol) i dosen 1-2 mg/kg etter effekt. Det ble totalt gitt 3 ml Propofol multidose 10 mg/ml.

Det ble gitt Loxicom (meloksikam) inj. 5 mg/ml i dosen 0,2 mg/kg sc.

Ringeracetat ble gitt med en rate på 100 ml/kg/døgn under sedasjon, narkose og oppvåkning.

Cornea ble skyllet med temperert fysiologisk saltvann for å fjerne Lubrithal, hår fra øyelokkene og annen kontaminering fra omgivelsene.

Øyeeplet var låst rostralt for øyelokkene. Øyeeplet lot seg ikke reponere ved lett drag i øyelokkene ved hjelp av atraumatisk pinsett («Allis forceps») sammen med forsiktig manipulering av bulbus med fuktet kompress. Laterale kantus ble derfor åpnet ca. 0,5 cm-1 cm ved hjelp av rett Metzenbaumsaks. Øyeeplet ble deretter reponert uten problemer, og det ble igjen skyllet med fysiologisk saltvann i rikelige mengder.

Laterale kantus ble lukket ved hjelp av 8-talls sutur, 3 enkle avbrutte subkutane suturer, og 4 enkle avbrutte suturer i huden. Endene fra hudsuturene ble inkludert fortløpende i lateral retning. Det ble videre gjort en temporær tarsorafi ved hjelp av horisontale madrass-suturer fra gray line – gray line (i utmunningene av de meibomske kjertlene) i laterale 2/3 av øyelokkene. Den temporære tarsorafien ble gjort for å unngå reprolaps av bulbus.

Åpningen mot mediale kantus ble spart ettersom bulbus lett lot seg reponere, det kun var lavgradig hevelse, og det forelå et corneasår som med fordel kunne inspiseres og behandles topikalt.

Sutureringen ble gjort under operasjonsmikroskop. Det ble benyttet Monocryl 5-0 subkutant og Dafilon 3-0 i hud og øyelokk. Det ble lagt kalde forpakninger på området etter reponeringen, mens hunden fremdeles lå i anestesi.

Det ble foreskrevet Kloramfenikol øyedråper 5 mg/ml 6 ganger daglig og anbefalt Lubrithal (aqua, sorbitol, carbomer, sodium hydroxid, cetrimide, disodium EDTA) 3 ganger daglig i høyre øye.

Bakgrunnen for at det ble valgt å bruke antibiotika topikalt, var det foreliggende corneasåret. Corneasåret ble sammen med påkjent konjunktiva og episklera som følge av proptosen, vurdert til å gi overveiende sannsynlighet for sekundærinfeksjoner. En infeksjon ville raskt kunne gi store skader på hornhinnen i en periode med begrenset mulighet for inspeksjon. Lubrithal ble anbefalt for å smøre og beskytte cornea.

Det ble foreskrevet Onsior (Robenakoksib) 10 mg tabletter i dosen 2 mg/kg for videre analgesi og antiinflammatorisk behandling. Det ble ikke sett behov for corticosteroider, men valgt NSAIDs som antiinflammatorisk behandling både ved innledende behandling og i oppfølgingsperioden. Hovedårsaken til dette, var at det forelå lavgradig hevelse knyttet til bulbusprolapset. Økt infeksjonsfare og negativ effekt på sårheling med hensyn til corneasåret var underordnede argumenter som ble tatt med i betraktningen. Skiftet fra et NSAIDs til et annet ble gjort basert på tilgjengelige preparater på klinikk og apotek.

Hunden fikk halskrage.

Første kontroll 7 dager etter reponering

Hunden var ved god allmenntilstand, kvikk og alert ved undersøkelsen. Hunden var engstelig og noe vanskelig å undersøke som følge av dette. Det var lyserosa farge på munnslimhinnen med normal fukt og kft. på 1,5 sek. Ved auskultasjon var hjertefrekvensen samsvarende med pulsfrekvensen, som var 100/min. Perifer puls hadde god fylde. Det var uanstrengt, costoabdominal respirasjon med en frekvens på ca. 20/min. Palperbare lymfeknuter ble oppfattet til å ha normal størrelse og konsistens. Hundens generelle status ellers var god, og det ble fokusert på undersøkelse av øynene med hensyn til forutgående skade og behandling.

Det var lavgradig eksoftalmus i området for høyre øye, med klar forbedring fra forrige undersøkelse. Suturene i høyre øyelokk og laterale kantus var fint på plass, og det var mindre hevelse i området enn tidligere. Det var noe krustøse forandringer i området for hudsuturene i laterale kantus. Det var moderat forøket mukøs gråbrun sekresjon fra høyre øye. Det var ingen påfallende sekresjon i venstre øye.

Et sting lengst medialt i tarsorafien ble fjernet på våken hund før nærmere inspeksjon av høyre øye.

Palpebralrefleksen var intakt på begge sider, mens trueresponsen fremdeles ble oppfattet som negativ i høyre øye og positiv i venstre. Dazzle var vanskelig å tolke da hunden var engstelig og uoppmerksom ved undersøkelsen. Begge pupillene hadde normal størrelse. Direkte pupillrefleks var nå positiv i begge øyne, og de indirekte pupillrefleksene ble også oppfattet som adekvate i begge øyne.

Corneasensibiliteten ble testet ved hjelp av tuppen på Schirmer tåretest, og denne ble funnet normal ved at hunden reflektorisk blunket ved corneaberøringen.

Schirmer tåretest ble målt til 20 mm/min i begge øyne. Intraokulært trykk ble målt med Tonovet til 16 og 17 mm Hg.

Det var noe epitelial fibrose sentromedialt i cornea i høyre øye i område for tidligere ulcus. Det var ikke fargeopptak ved Fluorescein- Na farging, og tidligere ulcus ble konstatert avhelet. Cornea i venstre øye var fremdeles reaksjonsløs og klar. Det var ingen tyndall-effekt i noen av øynene. Det var moderat chemose og konjunktival karinjeksjon i høyre øye, mens venstre øye fremdeles ble oppfattet som symptomfritt.

Ettersom det fremdeles forelå eksoftalmus, var forøket sekresjon og reaksjon i konjunktiva i høyre øye, ble igangsatt topikal behandling og systemisk behandling med NSAIDs fortsatt frem til neste kontroll, som ble satt opp 7 dager senere.

Eier ble opplyst om at såret i høyre øye var avhelet, og at det var overveiende sannsynlig at hunden ville beholde øyet og kunne leve komfortabelt med dette uten andre predikerbare komplikasjoner.

Spørsmålet om hundens synsevne ble avventet til sluttkontroll med fjerning av stingene og bedre mulighet for evaluering av truerespons og eventuelt synstester.

Andre kontroll 16 dager etter reponering

Hundens generelle status var svært god. Hunden fungerte godt hjemme ifølge eier, og det var ikke observert kniping med høyre øye, eller andre tegn på ubehag ved dette.

Ved undersøkelse av høyre øye var det ingen påfallende eksoftalmus. De krustøse forandringene som tidligere hadde affisert laterale kantus var ikke lenger påvisbare. Det var ingen sekresjon eller karinjeksjon som ble oppfattet til å avvike fra det normale ved inspeksjon av høyre øye med spaltelampe. Stingene i kantus og øyelokk ble derfor fjernet som planlagt.

Palpebralrefleksen var normal på begge sider. Hunden blunket med høyre øye og bevegde dette tilsynelatende normalt og korrelerende med venstre øye. Trueresponsen var tydelig positiv og ble oppfattet som normal ved sammenlikning med venstre side. Dazzle var fremdeles vanskelig å tolke på grunn av hundens engstelse, men ble vurdert som positiv i begge øyne etter at undersøkelsen var gjentatt noen ganger. Begge pupillene hadde normal størrelse, direkte og indirekte pupillreflekser var positive i begge øyne, men ble vurdert som noe ufullstendige. Dette ble sett i relasjon til hundens sinnsstemning ved undersøkelsen.

Det var fremdeles et svakt opakt område i cornea i område for den tidligere sårdannelsen som følge av epitelial fibrose. Det var fremdeles ingen karinnvekst i cornea, og cornea var fluorescein-Na negativ etter stingfjerning. Venstre øye ble også oppfattet som symptomfritt ved undersøkelsen. I tillegg til spaltelampeundersøkelsen for inspeksjon av fremre segment og linser, ble øynene inspisert ved hjelp av indirekte oftalmoskop og 30 D linse. Det var klart medium i begge øyne, uten påfallende opasiteter i synsaksen utover en skygge fra corneaforandringen i høyre øye. Det kunne ikke tas ut forandringer i synsnerven, retinale kar eller øyebunnen for øvrig. Det var ingen refleksjonsforandringer i netthinnene, og det var bilateralt symmetrisk utseende på netthinnene. Det var noe tynne retinale kar, men disse møttes lateralt og ble oppfattet som normale sett i relasjon til rasen.

Eier ble opplyst om at det ikke var behov for videre behandling av øynene utover generell skylling og stell etter behov.

Diskusjon:

Proptose defineres som en plutselig dislokasjon av bulbus fremover hvor øyelokkene samtidig fanges bak ekvator (1). Proptose, eller bulbusprolaps, skiller seg således fra eksoftalmus, hvor øyelokkene innehar fysiologisk posisjon (1).

Proptose kan oppstå hos alle hunderaser som følge av ulike traumer. Hos brachyocephale hunder kan minimale traumatiske påvirkninger i enkelte tilfeller medføre at bulbus prolaberer som følge av en disponerende anatomi med ytterligliggende øyne og store øyelokksspalter. Hos dolicocephale hunder, er proptose typisk assosiert med kraftigere traumer og dermed større fare for tilleggsskader.

Det er beskrevet ulike teknikker for reponering av bulbus ved proptose. Det overordnede formålet er å reponere øyet til normal posisjon, samt å unngå manipulering som kan gi skader på cornea eller ekstra drag i synsnerven. Dette gjøres ved å løfte øyelokkene bort fra bulbus ved hjelp av atraumatisk pinsett og eller «stay-suturer», mens bulbus manipuleres forsiktig i caudal retning. I mange tilfeller må det gjøres en lateral kantotomi for suksessfull reponering. Som følge av bløtvevshevelse og eventuelt blødninger i området, vil øyet typisk ikke la seg reponere fullstendig til fysiologisk posisjon, og det er derfor anbefalt å lukke øyespalten ved hjelp av 3-4 madrass-suturer i «gray line» med eller uten stenter. Suturene fjernes så gradvis i medial til lateral retning etter hvert som den retrobulbære hevelsen går ned. Det er generelt beskrevet som hensiktsmessig å spare en åpning medialt for administrering av topikal behandling (1).

For brachyocephale raser med store øyeloksspalter, kan det på et senere tidspunkt være aktuelt å gjøre lateral og/eller medial kantoplastikk for å korte ned øyeloksspalten og dermed redusere risikoen for nye tilfeller av bulbusprolaps (1).

Bruk av antiinflammatorisk, analgetisk og antibakteriell behandling må tilpasses utifra enkelttilfellet. I de fleste tilfeller vil det være nødvendig å gi corticosteroider innledningsvis og/eller i en periode etter reponering for å raskest mulig redusere retrobulbær og periokulær hevelse.

Dersom det foreligger lavgradig hevelse og det er mild til moderat proptose på brachyocephale hunder, kan også NSAIDs alene være adekvat antiinflammatorisk behandling.

Proptose opptrer ofte sammen med andre skader i form av bitt og rifter med større eller mindre grad av vevsødeleggelse okulært og periokulært. Systemisk antibiotikabehandling er derfor ofte indisert. Topikal antibiotika er særlig aktuelt dersom det foreligger corneasår eller betydelig eksponeringskeratitt før reponering. Topikal behandling med NSAIDs og/eller corticosteroider kan benyttes i tilfeller hvor corneaepitelet er intakt (1), slik at det ikke gir fare for manglende avheling av corneasår eller smeltende corneasår.

Diagnosen proptose er relativt lett å stille, mens prognosen for å redde det prolaberte øyet og synet avhenger av en rekke faktorer og kan være vanskelig å predikere. I tilfeller hvor det er mistanke om større traumer i forbindelse med bulbusprolaps, er det viktig å gjøre nødvendige undersøkelser og stabilisering av pasienten med hensyn til mulighet for tilleggsskader.

Prognosen for gjenvinnelse av syn betraktes generelt som avventende til dårlig ved proptose, og sannsynligheten for noen grad av synsbevarelse er estimert til ca. 20 % (1). Prognosen avhenger av graden av skade på øye og periokulært vev. Dette kan være vanskelig å vurdere innledningsvis. Av hensyn til en viss mulighet for synsbevarelse og alternativt muligheten for å bevare et blindt øye av kosmetiske hensyn, anbefales generelt reponering som første tilnærming ved bulbusprolaps. I enkelte tilfeller, vil imidlertid enukleasjon omgående være det beste behandlingsalternativet.

Enukleasjon anbefales blant annet i tilfeller hvor flere enn to rektusmuskler er avrevet, hvis synsnerven er avrevet og hvis cornea eller sklera er rupturert (1) (2). Den mediale rektusmuskelen er den korteste av de fire rektusmusklene og er den mest utsatte muskelen for å ryke ved bulbusprolaps. Dette resulterer i lateral strabisme (exotropia), som kan vedvare som en senkomplikasjon (1).

Lav grad av proptose, fravær av intraokulære blødninger og muskelrupturer, gir generelt bedre prognose for å redde globen enn i tilfeller med større skader. Pupillstørrelse er ingen prognostisk indikator, men tilstedeværelse av pupillreflekser er et positivt prognostisk tegn for langtidsbevarelse av synet (1).

I tillegg til vurdering av skadeomfanget, må eiers evne til oppfølging vurderes. Keratitis sicca og nevrogen keratitt kan oppstå som senkomplikasjoner på grunn av desensitivisering av cornea dersom det foreligger nerveskade (1). Tilstandene bør derfor diskuteres med eier som mulige komplikasjoner, til tross for en vellykket reponering.

Bibliografi

1. Glatt 5 th ed. Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern.
2. s.l. : Wiley-Blackwell, 2013.
3. Peiffer Robert, Petersen-Jones Simon. Small animal ophthalmology fourth edition. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2009.