Cytologiske funn

Det var moderat til rikelig med materiale i utstrykene, som dels var noe tykt strøket ut. Bakgrunnen var stedvis lys blå til blårosa som kan representere et mukinøst materiale og med et svært høyt antall bakterier, både små og store kokker og staver. Det var et høyt antall erytrocytter og et høyt antall kjerneholdige celler bestående av et høyt antall nøytrofile granulocytter, ofte i ansamlinger og dels mildt til moderat degenererte. Et lavt til moderat antall nøytrofile granulocytter inneholdt bakterier (Figur 4, 5). Det var også et moderat til høyt antall epiteliale celler i tette klumper og flak. Disse cellene hadde en noe varierende, men ofte moderat til høy n/c ratio og ofte mørkt basofilt cytoplasma, tidvis med vakuoler. Kjernen var rund til rundoval til mildt uregelmessig med trådet kromatin og indistinkte nukleoler. Det var vesentlig mild anisokaryose (Figur 6). Stedvis var det epiteliale celler med mer atypi som hadde 1 til 4 små til moderat store nukleoler. Det ble også påvist et lavt antall lymfocyttære celler og mesenkymale celler med strukket cytoplasma. Det ble ikke påvist sopp eller parasitter.

Cytologisk diagnose

De cytologiske funnene var forenlig med proliferasjon av epitelceller, stedvis med tegn til atypi, nøytrofil inflammasjon og bakterieinfeksjon.

Tumoren i rectum kunne være en hyperplastisk eller adenomatøs polypp, et adenom, eller mindre sannsynlig et (veldifferensiert) karsinom. Histologisk undersøkelse med henblikk på vevsarkitektur og eventuell vevsinvasjon er nødvendig for å skille disse. Inflammasjon og bakterieinfeksjon var sannsynligvis sekundær til ulcerasjon, og ikke primær.

Funn ved CT-undersøkelse

De abdominale organene var uten anmerkning. Ingen av de regionale lymfeknutene var forstørret. Det ble ikke påvist tegn til metastaser eller annen sykdom i thorax. CT-undersøkelsen kunne ikke sikkert visualisere tumoren eller skille den fra folder som naturlig kan oppstå i rectum.

Behandling

De sakte progredierende kliniske tegnene, den gode allmenntilstanden og påvisning av en liten stilket tumor sammenholdt med fravær av cytologiske holdepunkter for malignitet eller tegn til metastaser, pekte også i retning av en polypp eller godartet form for neoplasi.

Tumoren ble bestemt fjernet kirurgisk og skulle deretter sendes for histopatologisk undersøkelse for sikker karakterisering. Hunden ble premedisinert med deksmedetomidin 4 µg/kg (Dexdomitor^® vet, 0,5 mg/ml, Orion) kombinert med metadon 0,2 mg/kg i.m. (Insistor^® vet, 10 mg/ml, Richter Pharma AG), i tillegg til maropitant 1 mg/kg s.c. (Prevomax^®, 10 mg/ml, Dechra). Inngrepet ble klassifisert som kontaminert kirurgi, derfor ble antibiotika gitt profylaktisk perioperativt i form av ampicillin 25 mg/kg i.v. (Ampicillin Stada^®, 100 mg/ml, Stada Nordic). Anestesi ble indusert med propofol 1 mg/kg i.v. (PropoVet^®, 10 mg/ml, Zoetis) og hunden ble intubert. Generell anestesi ble vedlikeholdt med en blanding av 100 % oksygen og 2 % sevofluran (SevoFlo^®, Zoetis).

Før operasjonen ble området rundt anus klippet og vasket med «HiBiscrub» oppløst i vann (Hibiscrub^®, 40 mg/ml, Mölnlycke Health Care AB). Vask ble gjentatt på operasjonsstuen og området ble deretter desinfisert med farget klorhexidinsprit (Klorhexidinsprit farget Fresenius Kabi®, 5 mg/ml, Fresenius Kabi). Området ble tildekket etter standard prosedyre.

Ved hjelp av holdesuturer med Polypropylene 2-0 (Promilene, Kruuse) ble rectum trukket ut via analåpningen slik at tumoren ble gjort tilgjengelig for reseksjon. En tarmklemme ble satt i mucosa under basis av tumoren og tumoren fjernet i sin helhet før tarmen ble suturert med Polydioxanone 3-0 (PDS, Ethicon). Etter fjerning ble tumoren lagt i 10 % formalin.

Inngrepet forløp uten komplikasjoner, og under hele inngrepet og inntil den var våken fikk hunden ringer-acetat 5 ml/kg i.v. (Ringer-acetat Fresenius Kabi^®, 500 ml, Fresenius Kabi). For å reversere effekten av deksmedetomidin fikk hunden 0,02 mg/kg atipamezol i.m. (Antisedan vet^®, 5 mg/ml, Orion) etter endt prosedyre.

Hunden ble hospitalisert i 4 timer for observasjon og analgetisk behandling med paracetamol 13,5 mg/kg p.o. (Paracet^®, 500 mg tabletter, Karo Pharma,) med start fra når hunden var våken.

Hunden ble sendt hjem med skriftlig informasjon til eier om at det ville ta cirka en uke før operasjonssåret var helet og at hunden i denne perioden skulle få et avføringsmiddel (laktulose 0,4 ml/kg p.o. BID, Duphalac^®, 667 mg/ml mikstur, Viatris) i syv dager for å mykgjøre avføringen i tillegg til et smertestillende medikament (paracetamol 13,5 mg/kg p.o. BID, Paracet^®, 500 mg tabletter, Karo Pharma) i fem dager. Det ble påpekt at selv om hunden vanskelig kunne komme til selve operasjonssåret måtte den forhindres fra overdreven slikking i endetarmsområdet og at eier måtte ta kontakt dersom området ble unormalt rødt, hovent eller væsket.

Histologisk diagnose

Den histologiske undersøkelsen viste funn forenlig med et rektalt tubovilløst adenom, utgått fra rektale mucosa. De neoplastiske cellene viste mild pleomorfisme og viste ikke tegn til infiltrasjon av underliggende submucosa. Neoplasien var fjernet i sin helhet.

Diskusjon

Blod i avføringen kan arte seg som hematochezia, melena eller blodig diaré, og kan være resultatet av primær sykdom i gastrointestinaltraktus eller opptre sekundært til ikke-gastrointestinal sykdom (4, 5). Denne hunden hadde hematochezia, men ingen andre gastrointestinale kliniske tegn som diaré eller melena. Hunden viste ingen kliniske tegn forenlig med en systemisk lidelse, men hematologiske- eller biokjemiske blodanalyser ble ikke utført så dette kunne ikke utelukkes med større sikkerhet. Parasittologisk og bakteriologisk undersøkelse ble ikke utført ettersom hunden ikke hadde diaré og det ble påvist en tumor i rectum.

Hunden hadde i tillegg tenesmus, en tilstand som oppstår i forbindelse med sykdom i colon/rectum eller nedre urinveier, som ofte fører til trengninger og smerter under avføring- eller urineringsakten (1). I dette tilfellet var urineringsakten normal og kliniske tegn eller sykdomshistorikk som kunne gi mistanke om sykdom i urin- og kjønnsveiene var fraværende. Med unntak av ved selve avføringsakten viste ikke hunden andre tegn på smerte, ubehag eller nevrologiske avvik. Hundens sykdomshistorie tydet heller ikke på et traumatisk opphav. Perianalområdet ble inspisert og hunden rektalisert, og sykdomstegn utover tumoren i rectum ble ikke avdekket.

Som nevnt var det enkelte lidelser som ikke kunne utelukkes med sikkerhet uten øvrige tilleggsundersøkelser, men funnet av en tumor i rectum ble satt i sammenheng med hematochezia og tenesmus. Videre diagnostikk baserte seg derfor på å bekrefte tumor som årsak til disse kliniske tegnene og karakterisere type tumor.

Tumorer i og rundt tarm eller relatert til prostata er viktig å utelukke på et tidlig tidspunkt. Når det gjelder rektale tumorer er de kliniske tegnene som regel relatert til lokalisasjon og oppstår vanligvis 3-5 måneder før presentasjon. Vanligste kliniske tegn er hematochezia og tenesmus (6-8).

I dette tilfellet ble det antatt at tumoren hadde vokst suksessivt i løpet av sykdomsforløpet da hunden hadde blitt rektalisert tidligere uten at den ble påvist. Rektalisering kan i de fleste tilfeller av rektale adenomer avdekke en palpabel tumor, og gjentatt, grundig rektalisering av pasienter med slike kliniske tegn er svært viktig (6, 9).

Tumorer i gastrointestinaltraktus hos hund er sjeldne og utgjør cirka 0,6-0,7 % av neoplasier hos hund. Omtrent 20 % er lokalisert i rectum, og majoriteten er av epitelialt opphav (3, 10). I rectum er polypper og adenomer vanligst etterfulgt av karsinomer in situ og adenokarsinomer (3, 9, 11). Rektale adenomer er beskrevet hos begge kjønn, typisk hos eldre hunder. Border collie og schæferhund ser ut til å være spesielt utsatte raser i enkelte studier (7, 12, 13). Hos miniatyrdachshund har flere japanske studier funnet en predisposisjon for inflammatoriske polypper. Disse forekommer oftest som små, multiple, diffuse lesjoner og er assosiert med residiv (9, 14, 15).

Rektale adenomer har som regel solitær opptreden (7, 9), opptrer som lobulerte, adherente eller pendulerende lesjoner i rektale mucosa og varierer ofte i størrelse fra 0,4 til 2,5 cm (3, 6). Størrelsen kan ha betydning for både sannsynlighet for residiv og malign transformasjon, og sannsynligheten er ansett som større for tumorer med diameter > 1 cm (3, 12). Malign transformasjon av rektale adenomer er godt kartlagt hos mennesker, mens forekomst hos hund er noe usikker. Tarmslimhinne, lymfeknuter, lever og lunger er vanlige metastasemål for adenokarsinomer i gastrointestinaltraktus (9, 16).

Ved påvisning av en tumor i rectum vil en forsøke å karakterisere tumor og avgjøre hvorvidt tumoren har neoplastisk opprinnelse eller ikke, og hvorvidt det foreligger tegn til spredning som tyder på malign neoplasi. Både en cytologisk og en histologisk biopsi kan bidra til dette. Uttak av en cytologisk biopsi kan være utfordrende når det gjelder innvendige tumorer, men i dette tilfellet kunne tumor fikseres og prolaberes og en fikk en prøve av god diagnostisk kvalitet (17). For sikker karakterisering og vurdering av vekst og invasjon i omkringliggende vev er imidlertid histologisk undersøkelse nødvendig. Denne gir også informasjon om gradering av neoplasier, som er viktig i valg av behandling og for å kunne gi en prognose (3, 17). I mange tilfeller anbefales det å ta en incisjonsbiopsi før tumor fjernes, men i dette tilfellet var tumor liten og hadde stilket basis, det ble derfor tatt en eksisjonsbiopsi.

Stadiebestemmelse er avgjørende i utredningen av onkologiske kasus for å kartlegge sykdommens utbredelse. Den begynner med en grundig klinisk undersøkelse av pasienten og ofte en minimumsdatabase bestående av hematologiske og biokjemiske undersøkelser i tillegg til en urinanalyse (17). Disse undersøkelsene vil også kunne avdekke komorbiditeter.

CT er kanskje den nyttigste bildediagnostiske modalitet for diagnostisering og stadiebestemmelse av gastrointestinale neoplasier. Røntgen og ultralyd er også nyttige verktøy i en slik utredning, men har lavere sensitivitet og spesifisitet. I humanmedisinen brukes også endoskopisk ultralyd og MR som en del av utredning og stadiebestemmelse, men litteratur som beskriver nytteverdi og bruk av disse ved sykdom i gastrointestinaltraktus hos hund er mangelfull (18, 19).

Anbefalt behandling for rektale adenomer er kirurgisk reseksjon (3, 20). CT kan være svært nyttig for å kartlegge invasivitet, men i dette tilfellet ga ikke CT slik informasjon. CT ble i midlertidig primært benyttet til å utelukke metastaser og andre avvik. Prognosen er ansett som god og behandlingen kan i beste fall være kurativ (3, 11).

Ved større inngrep og eksisjon av maligne tumorer i analområdet er post-operative komplikasjoner vanlige og kan medføre blant annet fekal inkontinens, diaré, tenesmus, blødning fra rectum og infeksjon. I dette tilfellet var det kirurgiske inngrepet lite invasivt og begrenset til den kolorektale slimhinne, hvor post-operative komplikasjoner som blødninger og tenesmus som oftest er av mildere karakter og selvbegrensende (20-22).

En fullstendig eksisjon av adenomet, som i dette tilfellet, burde være helbredende, men residiv kan forekomme hos noen hunder. Det vil derfor være viktig med monitorering av kliniske tegn, noe eier ble informert om. Ved telefonkontakt med eier fem måneder etter inngrepet forteller eier at hunden er i god form, den har ikke noen bivirkninger etter inngrepet og har heller ikke hatt residiv av sykdomstegn.