Innledning

Glaukom hos hund er en tilstand med forøket intraokulært trykk (IOT) (1-4). Forøket trykk og svingninger i trykk fører til skade på øyets synsnerve og netthinne (3-5). Tilstanden er svært smertefull og som ubehandlet fører til blindhet (2,4,6). Prognose og optimal behandling avhenger av den aktuelle formen for glaukom. Glaukom er en av de viktigste årsakene til permanent synstap både hos hund og menneske og hos hund er tilstanden en vanlig årsak til eutanasi (1,3,5,7-9). Forebyggende tiltak i avlsarbeid med hensyn på arvelige former for glaukom, samt tidlig diagnostikk og behandling av hunder med kliniske tegn på sykdommen, er av dyrevelferdsmessig betydning.

Etiologi

Glaukom hos hund fører til tap av retinas ganglieceller og optisk nevropati (5,10). Det er to hovedformer for glaukom, primært glaukom som er arvelig og sekundært glaukom som ikke er arvelig (10). Medfødt glaukom er en svært sjelden variant av primært glaukom hos valper (ofte i alderen 3-6 måneder) som ikke diskuteres i denne artikkelen (10,11).

Materiale og metoder

Pyramidion er en database med et diagnoseregister for veterinærmedisinske helsedata som er driftet av DyreID og som brukes av majoriteten (80-90 %) av smådyrpraktiserende veterinærer i Norge. Databasen inneholder anonymiserte diagnosedata fra hund og katt, og inneholder per januar 2023 6,4 millioner diagnoser. Data benyttet for å estimere forekomsten av glaukom hos hunder i Norge til denne artikkelen er hentet ut for en 2-års periode 2021-2022. Det er foretatt filtrering på sykdomsdiagnoser slik at vaksinasjon, profylaktisk behandling, kastrasjon og avliving er fjernet fra tallmaterialet. Det ble registrert 41 033 øyediagnoser av totalt 532 764 sykdomsdiagnoser i 2021. I 2022 ble det registrert 40 480 øyediagnoser av totalt 570 107 sykdomsdiagnoser.

Resultater

Ulike former for konjunktivitter og korneasår var de hyppigst forekommende øyediagnosene i både 2021 og 2022 (Tabell 1). Glaukom var ikke blant topp fem øyediagnoser i Norge i verken 2021 eller 2022, og er en relativt sjeldent rapportert øyediagnose (Tabell 2).

Øyediagnosene utgjorde 7,7 % av totalt antall sykdomsdiagnoser, mens diagnosen glaukom samlet utgjorde 2,0 % av øyediagnosene i 2021. Det totale antallet glaukomdiagnoser omfatter diagnosene glaukom, sekundært glaukom og primært glaukom (Tabell 2). Sekundært glaukom var 1,5 til 2,6 ganger vanligere enn primært glaukom (Tabell 2).

Blandingshunder hadde det høyeste antallet registrerte glaukomdiagnoser i Pyramidion i 2021 og 2022. Flere raser med kjent arvelig disposisjon for primært glaukom var også blant de hyppigst registrerte. Welsh og engelsk springer spaniel, elghund (grå og sort), sibirsk husky og flatcoated retriever er alle raser med kjent arvelig disposisjon for primært glaukom (Figur 5, 6). Cairn terrier (Figur 5, 6) er disponert for melanocytisk glaukom, som vist på labrador (Figur 7). Dette er en bilateral progressiv lidelse med pigmentakkumulering i øyet, som leder til glaukom (16).

Patofysiologi

Normalt trykk i øynene opprettholdes av en balanse mellom en kontinuerlig produksjon og drenasje av kammervæske (1,9,17). Ved primært glaukom er det unormale forhold i kammervinkelen som fører til nedsatt drenasje av kammervæske fra øyet (18). Ved nedsatt eller opphørt drenasje av kammervæske vil mengden kammervæske i øyet øke, og dermed føre til økt IOT (4,9).

Kammervæsken i øyet produseres av upigmentert epitel i corpus ciliare (19). Hovedandelen av kammervæskedannelsen (80-90 %) skjer ved aktiv sekresjon ved hjelp av ATPase-avhengige natrium-kalium-pumper og enzymet karbonsyreanhydrase (20,21). Resterende kammervæskedannelse skjer ved passiv ultrafiltrasjon (21). Kammervæsken strømmer fra bakre øyekammer via pupillåpningen til fremre øyekammer hvor den dreneres på to måter, konvensjonell (trabekulær) drenasje og ukonvensjonell (uveoskleral) drenasje (6,18). Konvensjonell drenasje utgjør 85 % av drenasjen fra øyet hos hund (18). Den konvensjonelle drenasjen avhenger av IOT mens den ukonvensjonelle drenasjen ikke er trykkavhengig, forutsatt at trykket ikke er under 7-10 mmHg (22,23). Mekanismene for drenasje av kammervæske på mikronivå er komplekse og ikke fullt ut forstått. Ved konvensjonell drenasje dreneres kammervæsken via pektinatligamentene ytterst i kammervinkelen til det trabekulære nettverk, for så å drenere anteriort via angulært venepleksus til konjunktivalvener, eller posteriort til skleralt venepleksus og vortexvenene (4,6,18). Ved ukonvensjonell, uveoskleral drenasje, drenerer kammervæsken via interstitiet i ciliærmusklene til det supraciliære og suprakoroidale rom og diffunderer ut over sclera (4,6,18,24,25).

Det trabekulære nettverket er sammensatt av tre lag, den uveale innerste delen, den korneasklerale midtre delen og den juxtakanalikulære sonen nærmest sclera (26). Det trabekulære nettverket støttes av ekstracellulær matriks. De tre lagene har ulik porestørrelse med redusert størrelse fra innerste til ytterste lag. Den juxtakanalikulære delen består av flere endotelcellelag som produserer glukosaminoglukaner, kollagen, fibronectin og andre glykoproteiner. Om det er deponering av ekstracellulær matriks eller redusert permeabilitet i det trabekulære nettverk som er det største problemet ved primært åpenvinklet glaukom er ikke avklart, men det er kjent at utilstrekkelig eller redusert fagocytose av ekstracellulære matriks og redusert antall celler i det trabekulære nettverk er medvirkende årsaker (5). Hos beagle er det påvist at antall og morfologi av en celletype som kalles Schwalbes linjeceller korrelerer med utviklingen av primært åpenvinklet glaukom (5). Disse cellene har både sekretoriske og epiteliale egenskaper og ligger i den ikke-drenerende delen av kammervinkelen (27).

Ved primært trangvinklet glaukom med abnormale pektinatligamenter og/eller trang iridokornealvinkel, kan akkumulering av glukosaminoglukaner over tid bidra til å tette vinkelen, gi økt IOT og kliniske tegn forenlig med manifest glaukom. Selv om goniodysgenese (pektinatligamentdysplasi) hos hunder med primært trangvinklet glaukom anses som en medfødt tilstand er det rapportert at graden av pektinatligamentdysplasi kan progrediere med økende alder (28-31).

Mekanismen ved sekundært glaukom varierer avhengig av utløsende årsak. Ved intraokulær inflammasjon kan tilstopping av iridokornealvinkelen med fibrin og betennelsesceller oppstå. Inflammasjon i øyet kan også føre til sammenvoksinger mellom iris og linse over tid. Dersom sammenvoksingene progredierer til å angå 360° av pupillens åpning vil passasjen av kammervæske fra bakre til fremre øyekammer til slutt blokkeres fullstendig (iris bombé). Mekanisk blokkering av kammervæskens drenasje ved linseluksasjon eller ved vitreusprolaps er andre kjente mekanismer for sekundært glaukom (15) (Figur 8).

Kliniske tegn

Kliniske tegn ved glaukom avhenger av hvilket stadium sykdommen befinner seg i ved presentasjon og kan være alt fra subtile til uttalte, unilaterale eller bilaterale. Forandringer som oppstår i øyet grunnet forøket IOT er generelle for alle typer glaukom, mens noen kliniske tegn kan variere avhengig av type glaukom. Primært glaukom regnes som en bilateral sykdom, men begge øynene trenger ikke affiseres samtidig (5).

Kliniske tegn i tidlig forløp kan inkludere blefarospasme, konjunktival hyperemi, dyp karinjeksjon og stuvning i episklera (rødt øye). Hunden kan være roligere enn normalt eller ikke ville riste på hodet grunnet smerte. IOT er ofte like over normalt referanseintervall, 25-30 mmHg (32).

Ved moderat fremskreden sykdom og IOT på 40-30 mmHg er mydriase (dilatert pupill), buftalmus (forstørret øyeeple), corneaødem (væskeansamling i hornhinnen), Haab`s striae (rupturer av Descemets membran) og nedsatt syn eller blindhet vanlige kliniske funn. I et langtkommet stadium forventes kliniske tegn som fullstendig mydriase, ofte med en irresponsiv pupill, uttalt corneaødem, uttalt dyp karinjeksjon og stuvning i episclera. Tydelig buftalmus og blindhet kan ses ved IOT over 40-50 mmHg (33). Ved undersøkelse av bakre segment med oftalmoskop kan man i akutt fase og IOT over 50 mmHg se mildt papillødem og/eller kileformet korioretinal degenerasjon (33). I kronisk fase kan synsnerven oppfattes liten og mørk grunnet atrofi.

Kliniske tegn påvirkes også av alder og rase. Unge dyr har en mer elastisk sclera enn eldre dyr, noe som fører til at de raskere vil utvikle buftalmus og dermed Haab`s striae (Figur 9). Det er også kjente rasevariasjoner med tanke på elastisitet i sclera. Norsk elghund sort og grå har en lite elastisk sclera, og buftalmus kan derfor være mindre påfallende til tross relativt langt fremskreden sykdom.

Ved sekundært glaukom kan eventuelle tilleggsfunn forenlig med uveitt, intraokulære masser, linseluksasjon eller annen underliggende sykdom avdekkes ved en fullstendig øyeundersøkelse (Figur 10).

Diagnostikk

Diagnosen akutt glaukom stilles på bakgrunn av kliniske tegn og et forøket IOT ved tonometrisk måling. Når diagnosen stilles, anbefales en fullstendig øyeundersøkelse inkludert undersøkelse av bakre segment for å vurdere om det foreligger primær eller sekundær årsak. Det bør også undersøkes om det kan foreligge retrobulbær sykdom eller annen ekstraokulær årsak som kan gi sekundært glaukom. Pupillen hos hunder med glaukom skal i de fleste tilfeller ikke dilateres, ettersom mydriatika kan medføre ytterligere økning i intraokulært trykk (34,35). Opake medier kan begrense informasjonen av undersøkelse med spaltelampe og indirekte oftalmoskop. I slike tilfeller, er ultralyd av øyet et hyppig benyttet supplement i diagnostikken.

Ved unilateralt glaukom uten åpenbar sekundær årsak anbefales gonioskopi av det andre øyet. Gonioskopi utføres for å se om hunden har en arvelig betinget disposisjon for å utvikle glaukom, i form av trangviklet glaukom (28). Dette gjøres ved hjelp av en gonioskopilinse som legges på øyet etter lokalbedøvelse for å inspisere kammervinkelen og pektinatligamenter (Figur 11). Ved trangvinklet primært glaukom forventes det forandringer i kammervinklene, også på det andre øyet. For raser hvor åpenvinklet primært glaukom er vanlig forekommende kan gentester i noen tilfeller benyttes for å understøtte diagnosen. Hos disse hundene vil kammervinklene fremstå normale ved gonioskopisk undersøkelse.

Ved primært glaukom er det stor risiko for utvikling av klinisk sykdom i begge øyne i løpet av hundens liv. Ved trangvinklet glaukom er det rapportert at kliniske tegn på glaukom i det andre øyet gjennomsnittlig skjer etter 9 måneder (36). Prognosen ved sekundært glaukom avhenger av underliggende årsak.

Behandling

Tradisjonelt har primært glaukom hos hund vært behandlet medisinsk og kirurgisk behandling har vært avventet til medisinsk behandling ikke lenger har hatt effekt. Det finnes per i dag ingen medisiner eller behandlingsmetoder som stopper sykdomsforløpet (4). Hovedfokuset i behandling av primært glaukom er å kontrollere IOT for å bremse skadene av forøket trykk over tid i øyet, spesielt med hensyn på retina og synsnerve (2,4).

Diskusjon

Typiske kliniske tegn ved glaukom er mydriase, buftalmus, corneaødem og dyp karinjeksjon. Dyp karinjeksjon gir et «rødt øye», som sees ved mange øyediagnoser. Av diagnoser som gir «rødt øye» er glaukom blant de mer alvorlige, og dette understreker viktigheten av IOT-måling som en del av øyeundersøkelsen. Rask igangsettende behandling med topikale trykksenkende medikamenter er essensielt for å bevare synet, og det er derfor viktig at veterinærer i førstelinjepraksis gjenkjenner kliniske tegn forenlig med diagnosen glaukom. Av dyrevelferdshensyn er også analgetisk behandling viktig.

Dersom det ikke avdekkes tegn til sekundært glaukom ved klinisk undersøkelse og øyeundersøkelse, vil hundens rase i mange tilfeller øke sannsynligheten for primært glaukom (10,30,31,95-97). Det kreves gonioskopi eller gentester for å sikkert kunne stille diagnosen primært glaukom. Tilstander med risiko for utvikling av sekundært glaukom omfatter blant annet uveitter, intraokulære blødninger og tumorer i øynene. Dette er tilstander uten klassiske kliniske tegn på glaukom innledningsvis, som igjen understøtter behovet for en fullstendig øyeundersøkelse av alle øyepasienter, inkludert undersøkelse av bakre segment og måling av IOT ved uavklart øyesykdom.

Glaukom er en viktig årsak til irreversibelt synstap hos hund, og med unntak for enkelte former av sekundært glaukom finnes det ingen kurativ behandling (3,4). Til tross for publikasjoner med lovende resultater for ulike medisinske og kirurgiske behandlingsalternativer ved glaukom, er realiteten at mange affiserte hunder får fjernet øyet eller blir avlivet grunnet ukontrollerbart høyt IOT med tilhørende smertepåvirkning.

Topikal behandling med trykksenkende øyedråper er den mest benyttede formen for glaukombehandling i veterinærpraksis under norske forhold. Transskleral cyklofotokoagulering i kombinasjon med gonioimplantat/-shunt er kirurgiske alternativer som anbefales i en del tilfeller. Seleksjon av pasienter for kirurgisk behandling baserer seg på en totalvurdering av øyehelsestatus, hund og eier.

Systematisk registrering av glaukomtilfeller og bekjempelse av sykdommen via avlsarbeid er essensielt for god øyehelse. Dette gjelder ikke bare rasehunder, men også blandingshunder som det avles på. Rutinemessig screening i form av gonioskopi i tillegg til vanlig øyelysing, er per i dag i Norge den beste tilgjengelige forundersøkelsen av hunder som kan være bærere av en disposisjon for å utvikle primært trangvinklet glaukom. Dersom hunder med anlegg for primært glaukom (goniodysgenese) parres, vil forekomsten av unormale forhold i kammervinklene hos avkommene øke (13,95,98). Av rasene som var overrepresentert i tallmaterialet innhentet for denne artikkelen, er det flere som har kjente genetiske markører som disponerer for glaukom. Hos enkelte raser kan det påvises økt forekomst av pektinatligamentdysplasi hos slektninger av hunder med glaukom. Hos norske engelsk springer spaniel er det vist at hunder som er i slekt med hunder med glaukom har trangere ciliarkløft sammenliknet med hunder uten glaukomaffiserte slektninger (95). Ved undersøkelse av en tilfeldig gruppe flatcoated retriever, hadde 34,7 % en grad av pektinatligamentdysplasi (99). Ved undersøkelse av en gruppe av samme rase, der slektninger hadde høy grad av pektinatligamentdysplasi eller glaukom, ble det påvist pektinatligamentdysplasi hos 83,3 % (99). Hos norsk elghund og beagle er det påvist en recessiv mutasjon i ADAMTS10 som disponerer for primært åpenvinklet glaukom (100,101).

Unormale forhold i kammervinklene trenger ikke å medføre at hunden utvikler glaukom, men det medfører en økt risiko. Som for mange øyesykdommer er gentester et supplement i avlsarbeidet. I glaukomsammenheng er dette mest relevant i screening for primært glaukom, som langt på vei er assosiert med spesifikke mutasjoner i kjente genområder. Noe av den største utfordringen i bekjempelsen av glaukom er å formidle til oppdrettere viktigheten av screeningundersøkelser før avl. Formidling av at en fullstendig øyeundersøkelse krever bruk av spesielle instrumenter og særskilt trening i benyttelsen av disse hos spesialisert veterinær, er videre viktig for at hunder som affiseres av glaukom skal få riktig diagnose og optimal behandling raskest mulig.

Diagnosen glaukom utgjorde 1,6 % av øyediagnosene registrert i Pyramidion i 2022. Dette forventes å være en underregistrering sammenliknet med faktiske forhold, noe som kan ha flere årsaker. Blant annet er Pyramidion et relativt nytt system som ikke brukes av alle veterinærer i Norge. Det er trolig også en grad av feildiagnostisering da det ikke er krav til spesialkompetanse hos de som stiller diagnoser som registreres i Pyramidion. De fleste veterinærer som stiller øyediagnoser er ikke autoriserte øyelysere eller spesialister i oftalmologi.

Tallmaterialet inneholdt en rekke forventede raser når det kom til disposisjon for glaukom. Rasene welsh og engelsk springer spaniel, elghund (grå og sort), sibirsk husky og flatcoated retriever var alle forventet å være representert. Raser som var forventet representert, men som ikke var innenfor topp ti, var blant annet beagle, bassethound, leonberger, samojed og eurasier (98). Årsaker til dette, utover manglende registrering, kan være lavt antall hunder av rasene i Norge, eller at forekomsten av glaukom hos disse rasene er lavere i Norge enn på verdensbasis.

Tallmaterialet som ble hentet ut differensierte ikke mellom primært og sekundært glaukom, noe som mest sannsynlig har påvirket fordelingen. Dette kan være medvirkende årsak til hvorfor uventede raser er representert, samt at høyest antall glaukomdiagnoser er registrert hos blandingshund. I Pyramidion er blandingshund angitt som 15-17 % av databasen. Cairn terrier var trolig representert på grunn av rasedisposisjon for okulær melanose, som kan føre til sekundært glaukom (16).

Chihuahua var i 2021 den åttende vanligste rasen (Figur 5), og i 2022 den femte vanligste rasen med glaukomdiagnose i Pyramidion (Figur 6). Fransk bulldog var i 2021 den femte vanligste rasen (Figur 5), og i 2022 den åttende vanligste rasen med glaukomdiagnose (Figur 6). Goniodysgenese er beskrevet hos denne rasen (102). En annen årsak til at disse har høy forekomst kan være deres rasemessig utstående øyne som predisponerer for okulært traume. Okulært traume er en kjent årsak til sekundært glaukom. Dette er også raser som er utsatt for corneasår som kan gi sekundær uveitt som igjen kan føre til sekundært glaukom.

Konklusjon

Det er avgjørende at eier oppsøker veterinær raskt ved kliniske tegn på glaukomutvikling. Kliniske tegn kan variere fra generell nedstemthet til åpenbare øyeforandringer som «rødt øye» eller blakking av hornhinnen. Ved uavklart øyesykdom, bør det henvises til øyelyser eller spesialist i oftalmologi tidlig i sykdomsforløpet for å sikre rett diagnose og optimal behandling.

Sammendrag

Glaukom er en smertefull tilstand med unormal økning i IOT som fører til skade på synsnerve og netthinne som gir blindhet. Glaukom kan være primært (arvelig) eller sekundært (ikke arvelig) og diagnostiseres ved hjelp av fullstendig øyeundersøkelse og gonioskopi.

Ved primært glaukom er drenasje av kammervæsken nedsatt grunnet unormale forhold i iridokornealvinkelen. Sykdommen er bilateral, men rammer sjeldent begge øyne samtidig. Arvelig disponerte individer kan utvikle sykdommen i ulike aldre. Primært glaukom deles inn i to undergrupper, trangvinklet- og åpenvinklet glaukom. Trangvinklet glaukom er vanligst forekommende. Disponerte raser er blant annet leonberger, spanielrasene, bassets, samojed, siberian husky og flatcoated retriever. Norsk elghund, basset og beagle er disponert for åpenvinklet glaukom.

Sekundært glaukom er den vanligste formen for glaukom og utvikles sekundært til sykdom som forhindrer drenasje av kammervæske, blant annet grunnet årsaker som tilstopper øyets normale avløp, ekstern kompresjon av bulbus og prosesser som gir direkte masseeffekt mot bulbus/retina. Under norske forhold i 2021-2022 var sekundært glaukom 1,5-2,6 ganger vanligere enn primært glaukom.

Typiske kliniske tegn er blefarospasme, konjunktival hyperemi, dyp karinjeksjon, forøket IOT, mydriase og buftalmus. Kliniske tegn er vanligvis unilaterale og avhenger av sykdommens stadium.

Glaukom behandles tradisjonelt medisinsk, men det finnes kirurgisk behandling som gonioimplantater, shunter, laser og enukleasjon. Behandling utføres for å kontrollere IOT, redusere smerte og bevare synet lengst mulig. Det finnes per i dag ingen kurativ behandling.

Glaukom hos hunder er sjeldent forekommende og utgjorde kun 2 % av alle øyediagnoser i Norge i 2021. Glaukom er viktig årsak til synstap og kan derfor være årsak til eutanasi. Det er dyrevelferdsmessig viktig at korrekt diagnose stilles, da primært glaukom har dårlig langtidsprognose. Sekundært glaukom kan ha god prognose ved rask og riktig diagnose og optimal behandling.

Summary

Glaucoma is characterized by an abnormal increase in IOP. The condition is painful and results in damage to the optic nerve and retina, leading to blindness. Clinical signs include blepharospasm, conjunctival hyperemia, deep vascular injection, mydriasis, and buphthalmos. Clinical signs are usually unilateral, and dependent of the stage of the disease.

Glaucoma is either primary (hereditary) or secondary (non-hereditary), discernible through clinical examination and gonioscopic assessment of the iridocorneal angle and ciliary cleft.

In primary glaucoma, impaired drainage of aqueous humor occurs due to abnormal conditions in the iridocorneal angle. While the disease affects both eyes, simultaneous onset is rare. Predisposed individuals may develop the condition at various ages. Primary glaucoma is subdivided into two categories, narrow-angle and open-angle glaucoma, with narrow-angle glaucoma being more prevalent. Predisposed breeds include Leonbergers, Spaniels, Bassets, Samoyeds, Siberian Huskies, and Flat-coated Retrievers. Breeds predisposed to open-angle glaucoma include black and gray Norwegian Elkhounds, Bassets, and Beagles.

Secondary glaucoma, the most common form, develops due to conditions impeding the drainage of aqueous humor, caused by factors blocking the eye drainage, external compression of the eyeball, and processes exerting direct mass effect on the eyeball/retina. In Norway during 2021-2022, secondary glaucoma was 1.5 to 2.6 times more prevalent than primary glaucoma.

Glaucoma is traditionally managed medically, though surgical interventions such as gonioimplants, shunts, laser therapy, and enucleation exist. Treatment aims to control IOP and alleviate pain, since there is no curative treatment available at present.

Glaucoma is a rare condition, comprising only 2 % of all canine ocular diagnoses in Norway in 2021. It´s a leading cause of vision loss and the owner might select euthanasia. Ensuring an accurate diagnosis is pivotal for animal welfare, given the poor long-term prognosis of primary glaucoma, where treatment remains palliative. Secondary glaucoma, promptly and appropriately treated, may exhibit a more favorable prognosis.