Signalement og anamnese

En Dansk-svensk gårdshund, intakt tispe på 8 år som veide 10 kg kom til akuttvakten grunnet letargi og unormalt drikkemønster. Tidligere på dagen hadde hunden oppført seg normalt. Den ble sluppet løs på eiendommen, et gårdsbruk, og gikk ute alene slik den ofte pleide. Da den kom inn virket den imidlertid slapp og utilpass og drakk en hel skål med vann, noe som eier oppfattet som svært unormalt. Det var ikke usannsynlig at den hadde spist noe ute, muligens talgholdig fuglemat. Den siste løpetiden var avsluttet åtte måneder tidligere. Eier informerte om at hunden fikk et diettfôr med et lavt fettinnhold kjøpt hos veterinær grunnet «sensitiv tarm». Annet enn dette hadde den ingen kjent sykdom. Hunden var vaksinert årlig, og hadde ikke vært i utlandet.

Klinisk undersøkelse

Ved den kliniske undersøkelsen var hunden nedstemt. Slimhinnene var lys rosa og fuktige med kapillærfylningstid (KFT) på 1 sekund. Pulsen var rask (140/min) og respirasjonsfrekvensen – og kvaliteten kunne ikke vurderes fordi hunden peste. Rektaltemperaturen var 38,2 °C. Auskultasjon av hjertet og lungene var uten anmerkning. Hunden var øm ved palpasjon av buken og stønnet og smattet.

Diagnostiske undersøkelser

Klinisk kjemisk analyse viste mildt redusert albumin (29 g/L, referanseintervall (RI) 32-44 g/L), mildt forhøyet glukose (8,6 mmol/L, RI 3,3-6,6 mmol/L) og marginal til mild økning i CRP (19,1 mg/L, RI 0-15 mg/L). Hematologiresultatene var alle innenfor sine respektive referanseintervaller. Med tanke på mulig pankreatitt ble «canine pancreatic lipase immunoreactivity» (cPLI) analysert (IDEXX SNAP Canine Pancreatic Lipase); denne var «abnormal» og serum ble derfor videresendt for kvantitativ analyse (LaboKlin Labor für klinische diagnostik). Resultatet av denne analysen viste seg senere å være kompatibel med pankreatitt.

Røntgenundersøkelse av buken i to plan viste ikke sikre tegn til fremmedlegeme i tarmen, men det var mistanke om «en diffust avgrenset struktur» ventralt i buken. Ved abdominal ultralydundersøkelse ble det påvist en tumor i milten; denne var 3,5 cm stor, heterogen og hyperekkoisk sammenliknet med det øvrig miltvevet. Det ble påvist en mildt forstørret lever med heterogent parenkym, men ingen tumorer, og en mildt økt væskemengde rundt galleblæren. Cervix uteri var mildt forstørret og det ble påvist sparsomt med væske i corpus uteri.

En CT-undersøkelse av buk og bryst ble utført for nærmere karakterisering av tumoren i milten og for å undersøke for metastaser i buk og bryst. Bildene ble gransket av en spesialist i bildediagnostikk ved IDEXX Telemedicine Consultants. Hovedfunnene var en tumor i milten, peritoneal effusjon og mild, bilateral pleural effusjon. Det ble ikke påvist tegn til intraabdominale eller intratorakale metastaser. En mildt forstørret uterus med cystedannelser i veggen mot lumen ble også bemerket. Det ble også utført en ekkokardiografisk undersøkelse med henblikk på mulig kardiologisk sykdom/metastaser uten at dette kunne påvises.

Behandling, videre undersøkelser og diagnose

Funnene, mulig årsakssammenheng, muligheter for behandling og prognose ble diskutert med eier som ønsket videre behandling i form av splenektomi og ovariehysterektomi.

Røntgenundersøkelse av thorax i tre plan av usedert hund ble gjort på operasjonsdagen uten at det kunne påvises noen pleural effusjon. Splenektomi og ovariehysterektomi ble utført etter standard prosedyrer. Det ble tatt direkte avtrykk fra en fersk snittflate i tumoren, i tillegg til finnålsbiopsi, for cytologisk undersøkelse. Milten med tumoren og en del av omentet ble lagt i 10 % formalin og sendt til et eksternt laboratorium for histologisk undersøkelse (Veterinary Pathology Group VPG).

Det ble undersøkt til sammen seks utstryk cytologisk, dels tatt som finnålsbiopsi og dels som avtrykk, og farget med en modifisert Wright’s metode (Hematek Siemens). Det var en lys bakgrunn med et høyt antall erytrocytter og blodplater i klumper, forenlig med inngrepsblødning, og et moderat antall kjerneholdige celler bestående av lymfocytter, alt vesentlig små og modne, og et lavt antall erytroide og myeloide forløpere og spredte megakaryocytter. Et lavt til moderat antall store mesenkymale celler fantes enkeltvis og i løse aggregater og viste moderat til markert anisocytose (Figur 1). Cellene hadde lyst til basofilt, ofte sløret til strukket, avsmalnende cytoplasma, som ofte inneholdt små, klare vakuoler og små, rosa korn. Kjernene var runde til ovale med trådet kromatin og 1-6 ofte distinkte nukleoler som varierte i størrelse fra små til store. Det var angulære nukleoler og spredte mitoser, dels atypiske mitoser. Det ble påvist erytrofagocytose. De cytologiske funnene var høyst forenlig med en malign mesenkymal neoplasi i milten med erytrofagocytose, mest sannsynlig et hemangiosarkom, samt EMH. Differensialdiagnose var andre sarkomer, og en ikke-neoplastisk proliferasjon av mesenkymale celler ble ansett som langt mindre sannsynlig i dette tilfellet.

Histologisk undersøkelse bekreftet et hemangiosarkom i milten. I omentet ble det påvist en subakutt til kronisk, mild, multifokal steatitt med infiltrasjon av nøytrofile granulocytter, lymfocytter og plasmaceller og en moderat, multifokal dannelse av granulasjonsvev, mest forenlig med «omentalisering» av milten.

Det var ingen postoperative komplikasjoner og hunden ble utskrevet dagen etter operasjonen. Ved kontroll etter 10 dager rapporterte eier at hunden nå virket frisk og fornøyd. Postoperativ kjemoterapi ble tilbudt eier, men det var ikke ønskelig. Hunden viste ingen tegn til metastaser ved abdominal ultralydundersøkelse 4 måneder etter operasjon.

Signalement og anamnese

En Dansk-svensk gårdshund, intakt hannhund på 8 år som veide 10 kg kom til akuttvakten grunnet letargi, diaré og harking.

Klinisk undersøkelse

Hunden fremstod som nedstemt. Slimhinnene var bleke med en KFT på 3 sekunder. Pulsfrekvensen var 121/min og pulsen var svak. Respirasjonsfrekvensen var 48/min og rytmisk. Rektaltemperaturen var 37,5 °C. Auskultasjon av hjertet og lunger var uten anmerkning og det forelå ingen pulsdeficit. Ved abdominal palpasjon var hunden tydelig øm. Øvrig klinisk undersøkelse avslørte et bittsår på høyre side av nakken, men dette ble ikke antatt å være relatert til hundens akutte sykdomspresentasjon.

Behandling, videre undersøkelser og diagnose

Funnene, mulig årsakssammenheng, muligheter for behandling og prognose ble diskutert med eier som ønsket videre behandling i form av splenektomi.

Det ble utført blodtyping preoperativt og hunden var DEA-1 positiv. Hunden hadde ikke mottatt transfusjon tidligere, slik at forlikelighetstesting ble ikke vurdert som nødvendig.

Splenektomi ble utført etter standard prosedyre. Det ble tatt direkte avtrykk fra en fersk snittflate i tumoren for cytologisk undersøkelse før tre store deler fra tumoren og milten ble lagt i 10 % formalin og sendt til et eksternt laboratorium for histologisk undersøkelse (Veterinary Pathology Group VPG).

Det ble undersøkt tre utstryk cytologisk. Alle var tatt som avtrykk og farget med en modifisert Wright’s metode (Hematek Siemens). Utstrykene inneholdt rikelig med materiale og mye blod, men mikroskopisk var utstrykene av brukbar til god kvalitet. Det var en lys, skjoldet bakgrunn med et høyt antall erytrocytter og plater i klumper, et lavt antall lymfocyttære celler og et moderat antall erytroide forløpere, forenlig med EMH. I tillegg ble det påvist et moderat antall mesenkymale celler enkeltvis og i løse aggregater. Disse var vesentlig moderat store til store celler med varierende n/c ratio og et sløret til mer polygonalt cytoplasma eller et cytoplasma som var smalt og strukket i en eller begge retninger. Cytoplasma var lyst til mørkt basofilt og tidvis med et lavt antall små, klare vakuoler (Figur 2). Kjernen var rundoval med trådet kromatin og 1-5, små til store nukleoler. Det var moderat anisokaryose. De cytologiske funnene var forenlig med proliferasjon av mesenkymale celler med atypi og EMH i milten; funnene var høyst forenlig med et sarkom (suspekt hemangiosarkom). Histologisk undersøkelse bekreftet et hemangiosarkom i milten.

Dagen etter operasjon hadde hunden rød urin og ved undersøkelse av urinsediment ble det påvist hemoglobuinuri. I tillegg var både serum og plasma rødt, forenlig med intravaskulær hemolyse. Hematologisk analyse viste markert reduksjon i HGB (73 g/L; RI 120-180 g/L) og markert trombocytopeni (plater 43 x 10e9/L; RI 180-500 x 10e9/L). Platetallet ble ikke verifisert ved morfologisk undersøkelse av blodutstryk, men hunden utviklet ekkymoser på buken og på halsen i forbindelse med uttak av blod fra vena jugularis. Hematokrit målt på blodgassmaskin (epoc® blood analysis system, Siemens) viste ytterligere reduksjon i erytrocyttmassen; 0,19 L/L og deretter 0,15 L/L og blodtransfusjon med DEA-1 positivt erytrocyttkonsentrat ble igangsatt. Dagen etter ble det gitt friskt frosset plasma på grunnlag av persisterende trombocytopeni, blødninger til hud, og muligens til tarm, og mistanke om disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Hundens tilstand ble gradvis bedre, og den ble sendt hjem med avtale om kontroll to dager senere. Bortsett fra litt pussdannelse i operasjonssåret synes eier at hundens tilstand gradvis ble bedre og bedre. Når histologisvaret forelå, var eier inne til ytterligere samtale om diagnosen og muligheter for behandling. Før igangsettelse av eventuell behandling med cytostatika ble hunden plutselig dårlig med bleke slimhinner, økt KFT, rask puls og endret respirasjon med økt frekvens og økt bruk av buken. Buken var fylt og spent, og lot seg ikke palpere i detalj. I samråd med eier ble hunden avlivet uten videre diagnostiske undersøkelser.

Signalement og anamnese

En schnauzerblanding, intakt hann-hund på 7 år som veide 8,4 kg ble henvist for magnetresonans-undersøkelse (MR-undersøkelse) av columna på grunn av akutte nevrologiske symptomer. Hunden hadde fjernet to tumorer i huden en måned før, som begge var benigne neoplasier.

Pasienten hadde en kort sykehistorie; dagen før innleggelse hadde den løpt etter en frisbee og ifølge eier blitt veldig stiv etter dette. Hunden hylte til når eier løftet den opp. Den ble innledningsvis undersøkt og behandlet med gabapentin og robenakoksib hos lokal veterinær. Da hunden kom hjem etter dette falt den over på siden. Den kunne bevege bena, men kom seg ikke opp i stående stilling. Hunden var bevisst under denne hendelsen. Den ble deretter hospitalisert hos et lokalt dyresykehus for observasjon, smertelindring og annen støttebehandling. De kliniske funnene var på dette tidspunktet mild miose i høyre øye, intermitterende «head tilt» mot venstre og nedsatt propriosepsjon i alle fire ben, dog mer uttalt i begge forbein. Det ble påvist smerter ved palpasjon av kaudale cervikalrygg og kraniale torakalrygg.

Analyse av blodprøver ble utført hos henvisende dyresykehus. Klinisk kjemisk analyse viste mildt økt urea (10,5 mmol/L, RI 2,5-9,6 mmol/L), fosfat (2,35 mmol/L, RI 0,81-2,2 mmol/L) og ALAT (140 nkat/L, RI 10-125 nkat/L). Det ble også påvist marginal hyperglykemi (7,97 mmol/L, RI 4,11-7,95 mmol/L) og mildt økt CRP (29,2 mg/L, RI 0-10 mg/L). Hematologisk analyse viste leukocytose (WBC 29,18 G/L, RI 5,05-16,76 G/L) på grunn av en moderat nøytrofili (24,48 G/L, RI 2,95-11,64 G/L).

Klinisk undersøkelse

Ved innleggelse var pasienten alert, og hadde et fentanylplaster som satt godt. Slimhinnene var lys rosa og fuktige med KFT på under 2 sekunder. Hjertefrekvensen var 100/minutt og mildt arytmisk. Auskultasjon av hjertet avdekket en kardial bilyd (grad 2/6). Pulskvaliteten var god, og ingen pulsdeficit ble påvist. Det ble ikke påvist avvik ved auskultasjon over lungefeltene. Rektaltemperaturen var 37,8 °C. Nevrologisk undersøkelse viste pupiller som var symmetriske og responderte på lys. Hunden kunne gå uten påvisbar ataksi, men løftet opp det høyre frambeinet. Den hadde ingen andre nevrologiske avvik. Ved ventrofleksjon av nakken strittet den noe imot, men det samme kunne ikke påvises ved dorsofleksjon eller lateral fleksjon av nakken. Den viste ikke smerter ved palpasjon av columna ellers.

Diagnostiske undersøkelser

MR-undersøkelsen ble utført med henblikk på eventuell forekomst av skiveprolaps/degenerativ skivesykdom i nakken («intervertebral disc disease», IVDD). Under undersøkelsen ble det sett en liten forandring i cerebellum og hjernen ble derfor inkludert i undersøkelsen. Av samme årsak ble det tatt cerebrospinalvæske (CSF) atlantooksipitalt.

En ultralydundersøkelse av buken ble utført og det ble påvist en heterogen tumor i milten. Det ble ikke påvist noen nydannelse ved hjertebase/i hjertet ved påfølgende ekkokardiografi. En finnålsbiopsi ble tatt ultralydstyrt fra tumoren i milten. Utstrykene ble skannet for digital cytologisk avlesning (Scopio Labs). Ved den cytologiske undersøkelsen ble det ettervist funn forenlig med inngrepsblødning (ikke-diagnostisk materiale).

Bildene fra MR-undersøkelsen ble sendt til IDEXX Telemedicine Consultants som konkluderte med et sannsynlig infarkt i høyre del av cerebellum og milde endringer i mellomvirvelskiven mellom C3-4. Det ble laget cytospinpreparater fra CSF som ble skannet for digital cytologisk avlesning (Scopio Labs). Ved den cytologiske undersøkelsen kunne det ikke ettervises hverken erytrocytter eller kjerneholdig celler.

Ved en ultralydundersøkelse av buken dagen etter ble det påvist økt mengde fri væske i buken. Det ble antatt at det forelå en mulig hemoabdomen grunnet blødning fra tumoren i milten, men en diagnostisk abdominocentese ble ikke utført.

Behandling, videre undersøkelser og diagnose

Eier ble informert om funnene, mulig årsakssammenheng, muligheter for behandling og prognose og samtykket til splenektomi. Under operasjonen ble det påvist relativt store mengder blod med koagler i abdomen. Det ble påvist en cirka 3 cm stor, sprukket tumor i halen av milten. Splenektomi ble utført i henhold til standard prosedyre og hunden restituerte etter operasjon uten komplikasjoner. En hematologisk analyse utført cirka halvannen dag etter operasjonen viste mild til moderat anemi (HGB 96 g/L, RI 120-180 g/L) med mild retikulocytose og rubricytose, sannsynlig relatert til preoperativ og intraoperativ blødning til buken.

Hele tumoren med deler av antatt normal milt ble sendt til et eksternt laboratorium for histologisk undersøkelse som påviste et hemangiosarkom med nekrotiske områder og blødning og multifokal til konfluerende EMH (Veterinary Pathology Group VPG). Hunden var henvist fra et dyresykehus med onkologisk kompetanse. Kontroller, inkludert utredning av årsakssammenheng kardial bilyd, og videre dialog med henblikk på mulig behandling med cytostatika ble utført lokalt.

Diskusjon

De tre kasusene i denne artikkelen ble valgt ut fordi de var små hunder som veide ≤10 kg. Alle tre var 7 til 8 år gamle, og begge kjønn var representert. Det finnes flere studier som viser at splenomegali ofte affiserer eldre hunder av bestemte raser som schæferhund, labrador retriever og golden retriever, og mange er av den oppfatning at hemangiosarkom i milten er en sykdom som opptrer hos middelaldrene til eldre individer av store hunderaser (17).

Kunnskapen om neoplasi i milten hos små hunder er begrenset og inntil nylig har det blitt publisert få studier om splenomegali/splenopati hos små hunder. I Corbin et al. sin studie av splenomegali hos hunder under 16 kg ble det konkludert med at årsakene til splenomegali og overlevelsestid for små hunderaser ikke var forskjellig sammenliknet med funn i studier hvor alt vesentlig store hunderaser ble undersøkt (16). Medianalderen til hundene i studien var 10 år og 3 måneder, og det var ikke signifikant forskjell i alder mellom hunder med benign og malign miltsykdom. Wheaten terrier, bichon frisé, cocker spaniel og Pembroke Welsh corgi var de vanligste rasene med splenomegali, men kun wheaten terrier var overrepresentert med malign miltsykdom og fem av totalt seks hunder av denne rasen hadde hemangiosarkom i milten.

I en retrospektiv studie undersøkte Sherwood et al. 325 hunder som hadde blitt splenektomert på grunn av noduli i milten (19). Hundene ble dikotomisert basert på vekt med en statistisk bestemt «cut-off» på 27,8 kg: Små og store hunder hadde like odds for malign miltsykdom, mens små hunder hadde signifikant lavere sannsynlig for å bli diagnostisert med hemangiosarkom i milten (25 % versus 39 %).

I studien til O`Byrne og Hosgood ble hunder klassifisert etter rasestørrelse basert på retningslinjer gitt av American Kennel Club (AKC), Australian Kennel Club (ANKC) og New Zealand Kennel Club (NZKC). Deretter sammenliknet forfatterne forekomsten av benign og malign sykdom i milten mellom små hunderaser (medianvekten var 9,1 kg og variasjonsbredden 3,8 til 28 kg), mellomstore hunderaser (medianvekten var 27,2 kg og variasjonsbredden 6,0 til 55 kg) og store hunderaser (medianvekten var 35,7 kg og variasjonsbredden 16 til 62,5 kg) diagnostisert med tumor i milten. I denne studien ble det påvist at det hos små hunderaser var høyere forekomst av benign neoplasi sammenliknet med store hunderaser, mens forskjellen mellom mellomstore og store hunderaser ikke var signifikant. Ved malign neoplasi i milten hos små hunderaser var sannsynligheten for å påvise hemangiosarkom i milten lavere enn hos store hunderaser, mens forskjellen mellom mellomstore og store hunderaser ikke var signifikant (18).

I en annen studie som evaluerte nodulære lesjoner i milten hos små hunderaser (< 15 kg) som gjennomgikk splenektomi, hadde 56% av hundene neoplastiske lesjoner i milten (20). Hemangiosarkom ble diagnostisert hos 27 % av alle hundene og utgjorde 48 % av de maligne lesjonene. Beagle og terriere hadde en signifikant større sannsynlighet for maligne lesjoner. Hemoabdomen var assosiert med maligne miltlesjoner i denne studien (20).

Disse studiene viser at forekomsten av maligne lesjoner i milten hos små hunder er høy, men at det dels er motstridene funn med henblikk på hvor hyppig forekommende hemangiosarkom i milten er. Dette kan dels være relatert til at studiene har ulike måter å definere hva en liten hund er, kanskje best illustrert ved studien til Sherwood et al. Hvor «små» hunder veide helt opp til 27,8 kg og dermed kunne både mellomstore - og store hunderaser bli inkludert i denne gruppen (19).

Kliniske tegn og diagnostiske undersøkelser

De tre hundene i denne artikkelen viste relativt akutte, men uspesifikke kliniske tegn. Endringer i milten ble dels påvist ved røntgen - eller ultralydundersøkelse og ble i ett av tilfellene bekreftet ved CT-undersøkelse. Det ble ikke påvist tegn til metastaser ved røntgen - eller ultralydundersøkelse og/eller CT-undersøkelse, men en fullstendig stadiebestemmelse ble ikke utført hos det ene kasuset. Ekkokardiografisk undersøkelse for å påvise en mulig lesjon/tumor i hjertet ble utført hos to hunder. Hundene ankom dyresykehuset dels utenom ordinær åpningstid, og undersøkelser inkludert ultralydundersøkelse ble utført av veterinærer med ulikt kunnskapsnivå og kompetanse. Både ultralydundersøkelse og CT-undersøkelse har relativt høy sensitivitet med henblikk på å påvise endringer i milten, men førstnevnte er brukeravhengig og sistnevnte modalitet er ofte ikke tilgjengelig.

En vanlig anbefalt utredningsstrategi ved mistanke om hemangiosarkom i milten er klinisk kjemisk og hematologisk analyse, cytologisk undersøkelse av eventuelt påviste effusjoner og ultralyd eller CT-undersøkelse av buk og røntgen eller CT-undersøkelse av bryst, eventuelt også ekkokardiografi av hjertet (21). Det er også anbefalt å utføre koagulasjonstester, i alle fall i forkant av kirurgiske inngrep. Klinisk kjemiske funn er ofte milde og uspesifikke og kan være relatert til akutt blødning (hypoproteinemi) og systemisk inflammasjon (økt CRP), eller relatert til metastaser eller komorbiditeter. Vanlige hematologiske funn er anemi, som kan være ikke-regenerativ eller regenerativ. En blødningsanemi er i regelen regenerativ, men vil være ikke-regenerativ når pasienten er i den preregenerative fasen. Anemi ved malign neoplasi kan være ikke-regenerativ på grunn av kronisk inflammasjon og nedsatt erytropoiese i benmargen. Trombocytopeni er også vanlig, og er i liten grad forårsaket av blødning, men heller forårsaket av økt forbruk relatert til DIC, eller sekvestrering og destruksjon. Ved DIC, kan det også påvises redusert fibrinogenkonsentrasjon, økt konsentrasjon av D-dimer, forlengede koagulasjonstider (aktivert partiell tromboplastintid og protrombintid) og poikilocytose (schistocytter/fragmenter). Akantocytter og rubricytter kan også påvises i blodutstryk (22). Akantocytter i perifert blod har historisk blitt assosiert med forekomst av hemangiosarkom i milten hos hund, men en studie fra 2013 viste at akantocytose også kan påvises ved andre neoplastiske og ikke-neoplastiske tilstander (22, 23). I fremtiden kan det bli påvist sensitive og spesifikke biomarkører som er egnet for tidlig påvisning av hemangiosarkom i milten hos hund (5).

I vår studie var de klinisk kjemiske og hematologiske funnene i alle tilfellene uspesifikke og viste alt vesentlig avvik relatert til systemisk inflammasjon (økt CRP, inflammasjonsleukogram) og antatt stress (hyperglykemi, stressleukogram). Hos én hund ble det også påvist en mild anemi med en mer uttalt retikulocytose og rubricytose enn forventet fysiologisk. Sammenhengen mellom den kliniske presentasjonen og funnet av et hemangiosarkom i milten er heller ikke åpenbar i alle tilfellene. Hos Kasus I kan de kliniske tegnene være relatert til tumoren i milten/omentalisering eller en pankreatitt, mens det er mindre sannsynlig at de kliniske tegnene forklares av de påviste forandringene i uterus. Kasus II viste kliniske tegn forenlig med sjokk. Det ble påvist en marginal til mild anemi, med en retikulocytose og rubricytose som var mer uttalt enn graden av anemi skulle tilsi. En abdominal effusjon kunne ikke påvises ved ultralydundersøkelsen, men ble påvist under det kirurgiske inngrepet. Når effusjonen oppsto er uvisst. Anemi er også beskrevet hos hunder med hemangiosarkom uten blødning til buken, og rubricytose er blant annet påvist hos hunder med hemangiosarkom (24). Hos Kasus III var sannsynligvis i stor grad de kliniske tegnene relatert til infarktet i cerebellum og eventuelt også til IVDD i cervikalcolumna. Akutt iskemisk hjerneslag er rapportert sjeldnere hos hund enn humant, men kan muligens være underrapportert historisk blant annet på grunn av begrenset tilgang til MR-undersøkelser. Tilstander med hyperkoagulabilitet, som hyperadrenokortisisme, PLN («protein losing nephropathy»), PLE («protein losing enteropathyп), neoplasi og hjertesykdom, er ofte underliggende (25). Hjerneslag har blant annet blitt sett i sammenheng med hemangiosarkom (26). Cerebellum er en vanlig lokasjon for iskemisk hjerneslag hos hund og vanlige kliniske tegn er ataksi, «head tilt» og nystagmus. Korttidsprognosen er god/utmerket (27), men langtidsprognosen er dårlig hvis tilstanden er assosiert med hemangiosarkom i milten slik tilfellet kan være med Kasus III (25).

Det har også blitt påvist hyperkoaguabilitet preoperativt hos hunder med lesjoner i milten, både benigne og maligne, men sammenhengen med utvikling av postoperativ trombose er ikke kjent (28). I en annen studie ble det påvist postoperativ trombocytose og hyperkoaguabiltet hos hunder som ble splenektomert, noe som kan gi en økt risiko for trombose og emboli (29).

Spontan hemoabdomen diagnostiseres relativt vanlig hos hund, ofte i en akuttsituasjon. Ingen av de tre hundene i denne studien hadde påvist hemoadomen ved presentasjon, men blødning fra et hemangiosarkom i milten er en vanlig årsakssammenheng ved påvising av spontan hemoabdomen hos hund. En studie viste at små hunder med hemoabdomen ofte hadde blødning fra lever og andre organer, heller enn milten. Andre årsakssammenhenger enn hemangiosarkom i milten var også vanlig, spesielt hos hunder ≤ 20 kg (30). I studien til Story et al., hvor små og store hunderaser med hemangiosarkom i milten ble sammenlignet, hadde 56 % av de små hunderasene hemoabdomen mot 82 % av de store hunderasene, en forskjell som var signifikant (31).

I et utvalg av hunder med atraumatisk hemoabdomen hadde abdominal ultralydundersøkelse en sensitivitet på 87,4 % med henblikk på å påvise tumorer i milten (32). Det er tradisjon for å anta at hemangiosarkomer i milten er kavitære, men en nyere studie viste at en ultralydbasert deskripsjon av en kavitær miltlesjon kun har en positiv og negativ prediktiv verdi for hemangiosarkom på henholdsvis 55,3 % og 37,9 % (33). En nyere studie benyttet en tilnærming basert på maskinlæring for å karakterisere fokale lesjoner i milten basert på funn ved CT-undersøkelse. Lesjonene ble kategorisert som nodulær hyperplasi, andre benigne lesjoner, sarkom og rundcelletumor. Sarkomer var store, cystiske og hadde lav post-kontrast forsterkning, men nodulære hyperplasier og andre benigne lesjoner hadde liten dimensjon, var kompakte og hadde høy post-kontrast forsterkning (34).

Endelig diagnose og stadiebestemmelse

Diagnosen hemangiosarkom i milten stilles vanligvis basert på histologisk undersøkelse av milten etter splenektomi. Cytologisk biopsi kan tas ultralydstyrt preoperativt eller perioperativt som avtrykksbiopsi eller finnålsbiopsi, som ble utført hos to av kasusene beskrevet i denne artikkelen. Cytologi har en lav sensitivitet (64,3 %) og negativ prediktiv verdi (51,2 %), men en høy spesifisitet (95,5 %) og positiv prediktiv verdi (97,3 %) med henblikk på å påvise neoplasi i milten. Det vil si at cytologi er nyttig for å påvise en neoplasi i milten, men kan ikke benyttes for å utelukke en neoplasi (35). Ved cytologisk prøvetakning fra et hemangiosarkom i milten vil det kunne påvises mesenkymale celler som finnes enkeltvis eller i løse aggregater. Cellene er ofte store og med et relativt rikelig, sløret eller strukket cytoplasma som kan inneholde multiple små, klare vakuoler. Kjernen er ofte rundoval og kan inneholde multiple og irregulære nukleoler. Ekstramedullær hematopoiese kan også påvises (2, 36). Erytrofagocytose, som ble påvist i cytologisk utstryk fra kasus I, kan påvises cytologisk fra blant annet hemangiosarkomer (37). Det angis at cytologisk undersøkelse av milten er en trygg prosedyre med få komplikasjoner, selv utført på lesjoner med kaviteter eller hos pasienter med trombocytopeni (8, 38-40). Det kan imidlertid ikke utelukkes at hemoabdomen hos Kasus III i denne artikkelen er relatert til den cytologiske prøvetakningen. Cytologisk prøvetakning av lesjoner i milten uten aspirasjon har i en studie vist seg å gi prøver med høyere cellularitet og lavere grad av inngrepsblødning enn prøver tatt med aspirasjon, og bør være foretrukket metode (41). I de tilfellene der det foreligger hemoabdomen, ble det i en studie ikke påvist signifikante forskjeller i erytrocyttmorfologi i bukvæsken mellom hunder med hemoabdomen relatert til hemangiosarkom i milten og hemoabdomen relatert til andre årsakssammenhenger (42). Mesenkymale neoplasier i milten med hemoabdomen vil ofte ikke eksfoliere neoplastiske celler til effusjonen (43).

Histologisk kompliseres diagnostiseringen av hemangiosarkom i milten av blant annet nekrose og blødning (hematom), som kan ligne en benign prosess. Ved mistanke om hemangiosarkom bør hele milten sendes inn for histologisk undersøkelse og minst fem snitt tas av trenet personell (44). Det har i studier blitt vist at noen hunder med hemoabdomen sekundært til påvist benign miltsykdom dør tidligere enn forventet, dette kan i alle fall delvis være relatert til histologisk feilklassifikasjon av forandringer i milten (45). Siden hemangiosarkom i milten hos hund generelt har en dårlig prognose og publiserte graderingssystemer har vist seg å ikke gi prognostisk informasjon, vil vanligvis ikke disse graderes histologisk (46).

I en studie var preoperativ anemi, hemoabdomen, trombocytopeni og blodtransfusjon signifikant vanligere hos både små og store hunder med hemangiosarkom i milten sammenlignet med hunder med andre maligne miltneoplasier og benigne miltlesjoner (47). Det å kunne predikere en sannsynlig (histologisk) diagnose når en eller flere lesjoner påvises i milten vil være til stor hjelp i beslutningsprosessen, spesielt i en akuttsituasjon med spontan hemoabdomen, hvor avliving og kirurgisk behandling ofte er de mest aktuelle behandlingsalternativene. En matematisk algoritme for å predikere om en hund med hemoabdomen og lesjon i milten hadde hemangiosarkom inneholdt fire prediktorer: Kroppsvekten, proteinkonsentrasjonen i plasma, platetallet og funn påvist ved røntgenundersøkelse av thorax. Mulig maksimal poengscore var 100, og høy kroppsvekt, lav proteinkonsentrasjon i plasma, lavt platetall og påvisning av metastaser i thorax ga høy poengscore. Forekomsten av hemangiosarkom i milten var henholdsvis 36 %, 76 % og 96 % i gruppen med lav risiko (≤ 40), middels risiko (41-55) og høy risiko (> 55) (48). Basert på resultatene av en annen studie utført av Burgess et al. (2021) ble «Tufts Splenic Tumor Assement Tool» (t-stat.org) utviklet for å estimere sannsynligheten for malignitet hos en hund med tumor(er) i milten. Denne er basert på funn gjort ved ultralydundersøkelse (mengde abdominal effusjon, milttumorens heterogenitet, antall noduli i leveren, milttumorens diameter, antallet tumorer/noduli i milten, påvisning av noduli eller ikke i mesenteriet, omentet eller peritoneum) og resultatet av laboratorieanalyser (konsentrasjonen av totalprotein i serum og påvisning av kjerneholdige erytrocytter i blodutstryk per 100 leukocytter) (49). Når modellen ble eksternt validert hadde den en «area under the receiver operating characteristic (ROC) curve» på 0,78. Modellen har imidlertid ukjent anvendelighet ved bruk hos små hunder eller unge eller svært gamle hunder (50).

Stadiebestemmelse er en viktig del av utredningen hos pasienter med maligne neoplasier og gir informasjon om utbredelsen av kreftsykdommen. I «2016 AAHA Oncology Guidelines for Dogs and Cats» anbefales det ved hemangiosarkom i milten stadiebestemmelse i form av en ultralydundersøkelse med hensyn på abdominale metastaser, og røntgenundersøkelse i tre plan med hensyn på metastaser til thorax (10). Inspeksjon av bukhulen intraoperativt og fjerning/prøvetakning av mistenkelige lesjoner inngår også i stadiebestemmelsen. Det presiseres imidlertid at metastaser til leveren ikke sikkert kan skilles fra benigne noduli. I en studie hadde 27 % av hundene med lesjoner i både milt og lever benigne lesjoner i begge lokasjoner (1). Ekkokardiografisk undersøkelse av hjertet for å påvise en samtidig lesjon i høyre atrium, som kan opptre i cirka 9 % av tilfellene, angis som valgfritt (10). I en nylig publisert studie ble det påvist en høy forekomst av metastaser fra hemangiosarkomer til skjelettmuskulatur hos hund. Artikkelforfatterne anbefalte full kroppsundersøkelse med CT som en del av stadiebestemmelsen, fordi mange av disse metastasene ikke ble påvist ved klinisk undersøkelse eller andre bildediagnostiske modaliteter (51).

Det må bemerkes at røntgenundersøkelse av lungene ikke regnes som en sensitiv metode for å påvise eventuelle lungemetastaser, spesielt i de tilfellene der avlesning og tolkning utføres av ikke-spesialister (52). CT-undersøkelse har en høyere sensitivitet, og i en studie hadde hele 41 % av hunder med hemangiosarkom multiple pulmonære noduli, forenlig med metastaser, ved (første) CT-undersøkelse (53).

Premature ventrikulære kontraksjoner påvist i elektrokardiogram (EKG) perioperativt er angitt å kunne være en indikator på hemangiosarkom i milten, men er ikke assosiert med redusert overlevelse (54).

Behandling og prognose

Målsetningen for kirurgisk behandling av en malign neoplasi er å oppnå lokal kontroll før kreften sprer seg. Ved hemangiosarkom i milten hos hund er total splenektomi indisert. Hvis det foreligger adheranser til omentet, bør det utføres en bloc reseksjon av milt og oment. Iatrogen ruptur av tumor/milt bør unngås (6, 21). Langtidsoverlevelse hos store hunder med hemangiosarkom i milten er uvanlig, til tross for kirurgisk behandling og medianen varierer mellom 1 til 3 måneder (3, 7, 8). Hvis det gis cellegift i tillegg, er det angitt at overlevelsestiden øker (12, 55). Adjuvant kjemoterapi er derfor vanligvis indisert, og nyere oversiktsartikler om hemangiosarkom hos hund inneholder en oversikt over mulige behandlinger (5, 6). En studie av Story et al. viste at overlevelsestiden hos små (< 20 kg) og store hunderaser ikke var forskjellig når begge gruppene ble behandlet kirurgisk og med adjuvant cellegift, og median overlevelsestid var henholdsvis 116 og 97 dager (31). Cellegiftregimer basert på behandling med doxorubicin er vanlig (5, 6), men også carboplatin med færre bivirkninger er benyttet (56). Også cyclofosfamidbaserte metronomiske cellegiftprotokoller forlenger overlevelsestiden (55). Preliminære studier har vurdert effekt og sikkerhet av immunterapi i behandling av hemangiosarkom hos hund (57, 58). Ingen av de tre hundene som er beskrevet i denne artikkelen ble behandlet med cytostatika, men eier ble informert om muligheten. Kunnskap om behandlingen, inkludert sikkerheten til eier og involvert dyrehelsepersonell, er avgjørende ved bruk av cytostatika. Ved onkologisk behandling er gode kommunikasjonsevner og evne til empati særs viktig, spesielt siden mange kreftformer rammer eldre hunder og til slutt ender med avlivning (10).

Vanligste dødsårsak ved hemangiosarkom i milten hos hund er relatert til blødning til buken eller metastaser. Stadium og lokasjon er prognostiske indikatorer for hemangiosarkom hos hund; stadium 2 og 3 og lokasjon til viscera har dårligere prognose enn henholdsvis stadium 1 og kutan lokasjon. Også perioperativ trombocytopeni er nylig angitt å være assosiert med en kortere overlevelsestid (59).

Konklusjon

Selv om mange lesjoner i milten hos hund er benigne, er en betydelig andel av miltlesjoner hos små hunder hemangiosarkomer eller andre maligne neoplasier. Studier fra utenlandske hundepopulasjoner viser at noen små hunderaser kan være predisponerte for maligne miltneoplasier og hemangiosarkom især. Diagnosen hemangiosarkom i milten kan være vanskelig å stille med sikkerhet preoperativt/før eventuell splenektomi, men også hundeeiere av små hunderaser må informeres om at muligheten for at det kan foreligge en malign miltneoplasi, og et milthemangiosarkom, er relativt stor.