Fenobarbital-responsiv sialadenose hos hund – en kasuistikk
De vanligste årsakene til spyttkjertelforstørrelse er sialocele, sialoadenitt, sialothiasis, neoplasi, infarkt og ødem. I en studie av 160 histologiske snitt fra spyttkjertler hos hund var de vanligste diagnosene neoplasi og sialadenitt(1), som vanligvis er unilateral. I denne kasuistikken beskrives et tilfelle av bilateral fenobarbital-responsiv sialadenose hos hund.
Veterinær, GPCert(SAM&S)
Dyrlegen i Bardu
hhasvold@hotmail.com
Veterinær
Dyrlegen i Bardu
Veterinær
E-vet Elverum
Veterinær
E-vet Elverum
Innledning
Hunder med forstørrede spyttkjertler som responderer positivt på behandling med fenobarbital er beskrevet (2-12), men er lite omtalt i faglitteraturen. Diagnostikken kan være utfordrende da eneste patologiske funn ofte er forstørrede spyttkjertler, som oftest de mandibulære. I denne kasuistikken presenteres diagnostikk og behandling av en hund med bilateralt forstørrede spyttkjertler som diskuteres i forhold til relevant litteratur.
Kasuistikk
Anamnese
Ei syv år gammel, intakt dvergpuddeltispe kom til konsultasjon på grunn av bilateralt forstørrede mandibulære spyttkjertler som eneste symptom (Figur 1, 2). Hunden var en høyt premiert utstillingshund, og tidligere brukt i avl. Eier hadde først oppdaget de forstørrede spyttkjertlene et par uker tidligere, rundt tiden hun hadde fått valper. Spyttkjertlene hadde variert i størrelse, men var ikke på noe tidspunkt ansett som normale i størrelse. De var på sitt største når tispa hadde løpetid. På dette tidspunktet viste hunden også andre symptomer som sikling, redusert appetitt og snorking under søvn. Tispa hadde da munnen mye åpen, og det virket som hun vegret seg for å lukke den.
Hunden hadde ikke tidligere hatt systemisk sykdom, ikke vært utsatt for traume eller hatt fremmedlegeme i noen deler av fordøyelsessystemet. Den var vaksinert mot valpesyke, smittsom hepatitt, parvovirus, parainfluensa og rabies. Dietten besto av kommersielt tørrfôr beregnet for hunder av denne størrelsen. Eier opplyste at ingen av tispas avkom eller søsken hadde vist lignende symptomer.
Klinisk undersøkelse
Ved første konsultasjon var hunden alert og responsiv, og den veide 5,5 kg. De mandibulære spyttkjertlene var synlig forstørrede (Figur 1, 2). Spyttkjertlene var distinkte og faste ved palpasjon, og hunden viste ingen tegn på ubehag. Den høyre spyttkjertelen var større og fastere enn den venstre. Størrelsen på den høyre var cirka 3 x 4 cm, og den venstre cirka 3 x 2 cm. De submandibulære lymfeknutene ble vurdert som palpatorisk normale, i likhet med de øvrige palperbare lymfeknutene. Hunden hadde normal kroppstemperatur, normal respirasjonsfrekvens og -mønster. Det var heller ingen unormale funn ved auskultasjon av hjertet og lungene. Tispa hadde multiple, relativt små jurtumorer. Hunden ble sedert og åpningene til utførselsgangene fra spyttkjertlene parotis, mandibularis og sublingualis ble undersøkt og funnet normale. Munnhule og orofarynx ble inspisert, uten tegn til patologi.
Diagnostiske undersøkelser og sykdomsutvikling
.jpg)
Figur 1: Bilateral forstørrelse av mandibulære spyttkjertler. Over tid varierte størrelsen på spyttkjertlene, men den høyre var alltid størst. Foto: privat
Hematologisk undersøkelse ga ingen indikasjon på infeksjon eller inflammasjon. Serum biokjemisk undersøkelse viste konsentrasjoner innenfor referanseintervallene.
Det ble tatt finnålsbiopsier fra begge mandibulære spyttkjertler som ble sendt til bakteriologisk dyrkning (Veterinærinstituttet, Trondheim). Det ble ikke påvist bakterier på anaerob eller aerob dyrkning.
I et forsøk på å redusere størrelsen på spyttkjertlene ble hunden forsøksvis behandlet med prednisolon (Prednisolon® Alternova) 2 mg/kg én gang daglig i tre dager. Deretter ble doseringen redusert til 1 mg/kg én gang daglig i tre dager, og til slutt 1 mg/kg hver annen dag i seks dager. De første dagene var responsen tilsynelatende positiv, men på laveste dosering økte størrelsen på spyttkjertlene igjen. Dosen ble økt til 2 mg/kg én gang daglig, men denne gangen uteble den positive responsen.
Like før neste konsultasjon (den andre) hadde hunden hatt løpetid, og spyttkjertlene var nå større enn tidligere. Ifølge eier viste tispa nå symptomer som snorking under søvn, sikling, gaping og den hadde problemer med å spise. Ved klinisk undersøkelse ble høyre mandibulære spyttkjertel målt til cirka 5 x 3 cm, og den venstre noe mindre.
Det ble tatt finnålsbiopsier fra begge mandibulære spyttkjertler for cytologisk undersøkelse (LABOKLIN Laboratory for Clinical Diagnostics GmbH & Co. KG). Den cytologiske undersøkelsen viste få intakte nøytrofile celler og noen makrofager med skumaktig cytoplasma. De cytologiske funnene indikerte en mild purulent inflammasjon. Basert på den cytologiske vurderingen ble behandling igangsatt med 60 mg amoksillin og 15 mg klavulansyre (Noroclav® vet., Norbrook) to ganger daglig i 14 dager og prednisolon (Prednisolon Alternova®, Alternova) 2 mg/kg én gang daglig i tre dager. Prednisolondosen ble deretter redusert til 1 mg/kg en gang daglig i tre dager, og til slutt 1 mg/kg hver annen dag i seks dager. Behandlingen ga ingen klinisk bedring av de forstørrede spyttkjertlene.
Kirurgisk intervensjon
Hunden kom i brunst, men på grunn av hundens alder skulle den ikke brukes videre i avl. Siden spyttkjertlene var størst under hundens løpetid, og fordi den hadde to jurtumorer, ble hunden ovariehysterektomert samtidig med en partiell mastektomi. Ved undersøkelse en måned etter inngrepet var spyttkjertlene fortsatt forstørrede.
Videre diagnostiske undersøkelser
For å utelukke sialolitter, røntgentette fremmedlegemer og andre radiografisk påvisbare tilstander i den kraniale delen av fordøyelseskanalen ble det tatt røntgen av hode, nakke og thorax. Det ble tatt bilder i ventrodorsalt og lateralt plan som var uten anmerkninger. Sialografi ble vurdert, men dette er beskrevet som en relativt vanskelig diagnostisk prosedyre å utføre på hund med liten diagnostisk verdi(13). Computertomografi (CT) ble også vurdert, men ikke utført på grunn av for store kostnader for eier.
Det ble utført nevrologisk undersøkelse som inkluderte truereflekstrue-respons, visuell plassering, pupill-refleks, mørkeadapsjonstest, palpebral refleks, cornearefleks, okulovestibular refleks, nesebor sensibilitet refleks og svelgerefleks. I tillegg ble hode og ryggrad palpert, propriosepsjon testet, visuell plasseringsreaksjon og cutaneous trunci tilbaketreknings-refleks testet. Det eneste unormale funnet var en noe forsinket propriosepsjon på venstre frambein. EEG var indisert siden noen hunder med fenobarbital-responsiv sialadenose kan ha abnormale funn på EEG (11), men denne undersøkelsen var ikke tilgjengelig.
.jpg)
Figur 2: Spyttkjertlene var distinkte og faste ved palpasjon, og hunden viste ingen tegn på ubehag under undersøkelsene. Foto: privat
Tentativ diagnose
Ett år etter første konsultasjon ble fenobarbital-responsiv sialadenose tentativ diagnose basert på sykehistorien, resultatet av kliniske og diagnostiske undersøkelser og manglende respons på ulike behandlinger.
Dager etter påbegynt medisinering |
Dosering med fenobarbital hver 12. t |
Serumkonsentrasjoner av fenobarbital (Optimal konsentrasjon: 20-35 µg/mL) |
|---|---|---|
44 |
2,50 mg/kg |
14,2 µg/mL |
64 |
3,75 mg/kg |
17,2 µg/mL |
101 |
5,00 mg/kg |
24,9 µg/mL |
Behandling
Med den tentative diagnosen fenobarbital-responsiv sialadenose ble behandling startet med fenobarbital (Phenoleptil® Le Vet) 2,5 mg/hver 12. time per os. Serumnivå av fenobarbital ble målt fem timer etter administrering. Ved de to første målingene var dosen under ønsket serum nivå (20-35 µg/mL), og dosen ble justert opp to ganger (Tabell 1).
Detble utført hematologiske analyser (LaserCyte Dx, IDEXX Laboratories, Inc.) og klinisk-kjemiske analyser i serum (Catalyst One, IDEXX Laboratories, Inc.) inkludert analyser relatert til fenobarbitalbehandlingens mulige påvirkning på leveren. Måling av C-reaktivt protein (CRP) ble utført flere ganger for å ekskludere systemisk inflammasjon. Resultatene av disse analysene var alle innenfor normale referanseintervall.
Behandlingsresultat
Det var ingen påvisbar endring i størrelsen på de mandibulære spyttkjertlene etter de første ukene med dosering 2,5 mg/kg fenobarbital per os hver 12. time. Doseringen ble justert opp to ganger (Tabell 1) for å oppnå serumkonsentrasjon over 20 µg/mL. For å oppnå dette måtte dosen økes til 5 mg/kg hver 12. time. Denne dosen minsket størrelsen på de mandibulære spyttkjertlene til normal størrelse etter to uker. Dette medførte at den tentative diagnosen fenobarbital-responsiv sialoadenose ble endelig diagnose. Ifølge eier viste hunden ingen tegn på bivirkninger av medisineringen. Etter seks måneders behandling ble det forsøkt å seponere fenobarbital, da det er rapportert om tilfeller der spyttkjertlene hos hunder med fenobarbital-responsiv sialodenose har forblitt normale i størrelse etter seponering av medikamentet (2, 4 - 8, 11). Denne pasienten fikk imidlertid residiv etter seponering og behandling startet igjen. Omtrent ett år senere seponerte eier igjen behandlingen, og denne gangen fikk hunden ikke residiv. Hunden hadde fortsatt normal størrelse på spyttkjertlene flere måneder etter seponering.
Diskusjon
Det er publisert flere kasuistikker og artikler om hunder med bilateral forstørrelse av spyttkjertler som har respondert positivt på behandling med fenobarbital (2-4, 6-9, 11, 12). I tillegg til de forstørrede kjertlene er det vanlig med symptomer som oppkast, harking og gulping, som kan være sekundert til hypersalivasjon og spasmer i øsofagus. Depresjon og anoreksi er også beskrevet. Noen av hundene viste tegn på smerte eller ubehag ved palpasjon av spyttkjertlene, og i noen tilfeller førte palpasjon til harking og oppkast. Andre hunder viste ingen tegn på smerte og/eller ubehag ved palpasjon. Cytologiske undersøkelser viste variasjoner fra ingen funn til nekrose, inflammasjon og hyperplasi. Disse variasjonene kan forklares med at inflammasjon og nekrose kan være sekundere prosesser. Hos mennesker er sialadenose beskrevet som bilateral, uniform, smertefri og ikke-inflammatorisk forstørrelse av spyttkjertler. Sialadenose er også beskrevet hos hund(3). Hos mennesker er sykdommen utløst av en sekretorisk og metabolsk forstyrrelse av det acinære parenkym, og karakterisert som uniform hypertrofi av funksjonelt acinært parenkym. Tilstanden klassifiseres i tre hovedgrupper: neurogen, dystrofisk og metabolsk/hormonell (14). Dysfunksjon av det autonome nervesystemets innervasjon av spyttkjertlene kan være en underliggende faktor i alle gruppene (15).
I denne kasuistikken ble resultatet av den cytologiske undersøkelse tolket til en mild sialadenitt. Sialadenitt hos hund forårsakes av trauma, systemisk eller lokal infeksjon, eller immunmedierte sykdommer. De fleste inflammatoriske lesjoner utvikler seg i de mandibulære spyttkjertlene(1). Generaliserte inflammasjoner av spyttkjertler hos hund kan diagnostiseres ved valpesjuke og rabies(16). Denne hunden var imidlertid vaksinert mot begge sykdommene, og hadde ingen tegn på systemisk sykdom. Bakteriologisk undersøkelse var negativ, men det ble likevel forsøkt behandling med amoksicillin/klavulansyre, uten at det resulterte i normalisering av størrelsen på spyttkjertlene. Ved diagnosen immunmediert sialadenitt ville man forventet en positiv respons på behandling med kortikosteroider (17, 18). Finnålsbiopsiene til cytologisk undersøkelse fra denne kasuistikken ble tatt over åtte måneder etter første konsultasjon. Med unntak av når hunden hadde løpetid viste den ikke andre kliniske symptomer på sykdom, og det forklarer den lange tiden utredningen tok.
Det er publisert to kasuistikker hvor sialadenektomi av de affiserte spyttkjertlene ble utført, uten at de øvrige symptomene forsvant eller ble redusert (4, 9). Ved administrasjon av fenobarbital forsvant de kliniske symptomene innen få timer. Dette indikerte at de observerte symptomene ikke var forårsaket av de forstørrede spyttkjertlene, og en sentral nervøs årsak ble foreslått. I ett av disse tilfellene ble elektroencefalografi (EEG) utført(9). EEG målingene ga ikke resultat forenelig med epilepsi. Andre studier har vist at affiserte hunder kan ha abnormal aktivitet på EEG, et funn som har ført til at det ble foreslått at dette kan være en uvanlig form for limbisk epilepsi(11). Det er rapportert at symptomene på limbisk epilepsi har opphørt etter behandling med fenobarbital behandling (19).
Spasmer og fremmedlegeme i øsofagus er rapportert i to tilfeller av bilateralt forstørrede mandibulære spyttkjertler(6, 7). I de beskrevne tilfellene ga behandling med fenobarbital en rask resolusjon av kliniske symptomer.
I publikasjoner om fenobarbital-responsiv sialadenose hos hund er det ikke sett forskjeller mellom raser eller kjønn. Affiserte hunder var fra ti uker til 17 år(3). Hundene var gitt ulike medisinske behandlinger som antibiotika, kortikosteroider og parasympatomimetiske preparater, uten at det hadde noen virkning på de kliniske symptomene. Spyttkjertlene ble fjernet hos noen av hundene i en publikasjon uten at det påvirket de øvrige kliniske symptomene (3). Elleve av hundene i studien hadde vesentlig bedring innen 24 til 36 timer etter oral administrering av fenobarbital. Videre ble spyttkjertlenes størrelse redusert i løpet av to uker etter oppstart med fenobarbital. Den dominerende farmakodynamiske effekten av fenobarbital er på det sentrale nervesystemet. Det er kjent at det inhiberer spredning av elektriske utladninger og hever terskelen for utløsning av epileptiske anfall.
Basert på resultatene fra de diagnostiske undersøkelsene og responsen på de medisinske behandlingene som ble forsøkt er det sannsynlig at diagnosen til hunden beskrevet i denne kasuistikken var idiopatisk fenobarbital-responsiv sialadenose, og at funnene i cytologiske utstryk var et resultat av sekundære prosesser.
Sammendrag
Det er svært sannsynlig at den beskrevne hunden led av fenobarbital-responsiv sialadenose, selv om den ikke hadde de vanligste symptomene som harking, regurgitering og oppkast. I de fleste publiserte tilfellene av forstørrede spyttkjertler med positiv respons på behandling med fenobarbital er det bilateralt forstørrelse av de mandibulære spyttkjertlene. Det er ingen spesifikke tester for sykdommen, og det er viktig med grundig klinisk undersøkelse for å ekskludere systemisk sykdom eller andre årsaker til forstørrede spyttkjertler. Andre årsaker til harking, regurgitering og oppkast må også utelukkes når de symptomene også forekommer. Det er viktig å identifisere pasienter med denne sykdommen da responsen på medisinsk behandling kan være svært hurtig, og dermed unngå unødvendig ekstirpasjon av spyttkjertlene.
Summary
Phenobarbital-responsive sialadenosis in a dog – A case report
A seven-year-old, intact female miniature poodle was presented with bilateral enlargement of the mandibular salivary glands. On clinical examination the dog was alert and responsive, had normal body condition score, normal temperature, normal sizes of palpable lymph nodes, and enlarged mandibular salivary glands, the right larger than the left and firmer upon palpation. The dog did not seem to be in pain. According to the owner and based on several clinical presentations, the size of the salivary glands varied over time and increased in size when the dog was in heat. During this period, the dog was drooling, showed reduce appetite and was snoring during sleep. The owner also observed that the dog seemed reluctant to close its mouth. Over the following year, different diagnostic and therapeutic measures were taken. The only treatment the clinical signs responded favourably to was phenobarbital. The suggested diagnosis is of idiopathic phenobarbital-responsive sialadenosis.
Referanser
Spangler WL, Culbertson MR. Salivary gland disease in dogs and cats: 245 cases (1985-1988). J Am Vet Med Assoc 1991;198:465-9.
Alcoverro E, Tabar MD, Lloret A, Roura X, Pastor J, Planellas M. Phenobarbital-responsive sialadenosis in dogs: case series. Top Companion Anim Med 2014;29:109-12.
Boydell P, Pike R, Crossley D, Whitbread T. Sialadenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000;216:872-4.
Brooks DG, Hottinger HA, Dunstan RW. Canine necrotizing sialometaplasia: a case report and review of the literature. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:21-5.
Chapman BL, Malik R. Phenobarbitone-responsive hypersialism in two dogs. J Small Anim Pract 1992;33:549-52.
Gibbon KJ, Trepanier LA, Delaney FA. Phenobarbital-responsive ptyalism, dysphagia, and apparent esophageal spasm in a German shepherd puppy. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:230-7.
Gilor C, Gilor S, Graves TK. Phenobarbital-responsive sialadenosis associated with an esophhageal foreign body in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46:115-20.
Kelly DF, Lucke VM, Denny HR, Lane JG. Histology of salivary gland infarction in the dog. Vet Pathol 1979;16:438-43.
Mawby DI, Bauer MS, Lloyd-Bauer PM, Clark EG. Vasculitis and necrosis of the mandibular salivary glands and chronic vomiting in a dog. Can Vet J 1991;32:562-4.
Schroeder H, Berry WL. Salivary gland necrosis in dogs: a retrospective study of 19 cases. J Small Anim Pract 1998;39:121-5.
Stonehewer J, Mackin AJ, Tasker S, Simpson JW, Mayhew IG. Idiopathic phenobarbital-responsive hypersialosis in the dog: an unusual form of limbic epilepsy? J Small Anim Pract 2000;41:416-21.
Terry B. Idiopathic phenobarbital-responsive hypersialosis: an unusual form of limbic epilepsy. Vet Tech 2010;31(10):E1-5.
Brown NO. Salivary gland diseases. Diagnosis, treatment, and associated problems. Probl Vet Med 1989;1:281-94.
Batsakis JG, McWhirter JD. Non-neoplastic diseases of the salivary glands. Am J Gastroenterol 1972;57:226-47.
Donath K, Spillner M, Seifert G. The influence of the autonomic nervous system on the ultrastructure of the parotid acinar cells. Experimental contribution to the neurohormonal sialadenosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1974;364:15-33.
Uzal FA, Plattner BL, Hostetter JM. Salivary glands. I: Maxie MG, ed. Jubb, Kennedy, and Palmer’s pathology of domestic animals. 6th ed. St.Louis, Missouri: Elsevier, 2016: vol. 2:28-30.
McGill S, Lester N, McLachlan A, Mansfield C. Concurrent sialocoele and necrotising sialadenitis in a dog. J Small Anim Pract 2009;50:151-6.
Pérez-Écija A, Estepa JC, Mendoza FJ. Granulomatous giant cell submandibular sialadenitis in a dog. Can Vet J 2012;53:1211-3.
Breitschwerdt EB, Breazile JE, Broadhurst JJ. Clinical and electroencephalographic findings associated with ten cases of suspected limbic epilepsy in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1979;15:37-50.