Fagartikkel

Behandling av anemi ved kronisk nyresvikt hos hund – 3 kasuistikker

Anemi ved kronisk nyresvikt oppstår hovedsakelig som følge av redusert produksjon av erytropoietin i nyrene. Moderat til alvorlig anemi fører til en reduksjon i livskvalitet (1-4). Ved å tilføre pasienten et erytropoiesestimulerende medikament, darbepoetin alfa (Aranesp®, «Amgen»), vil produksjonen av røde blodceller øke. I denne artikkelen presenteres tre kasus med anemi og kronisk nyresvikt hos hund behandlet med darbepoetin alfa.

Marte Holtlund

EMPET Stabekk AS

marte.holtlund@gmail.com

Sunniva Venås

EMPET Stabekk AS

cmv.sunniva@gmail.com

Innledning

Langt fremskreden (kronisk) nyresvikt leder ofte til en normocyttær, normokrom, nongenerativ anemi. Hovedårsaken er redusert produksjon av erytropoietin (EPO) i nyrene (3). Ved kronisk nyresvikt er nyrene ekstra utsatt for hypoksisk skade, og det er derfor antatt at anemi vil ha en direkte negativ påvirkning på forløpet. Retrospektive studier har funnet at behandling med erytropoiesestimulerende medikamenter (ESA) gir signifikant økning i appetitt og energinivå, og dermed bedret livskvalitet tross risiko for bivirkninger. Flere studier med kontrollgrupper er nødvendig for å påvise om ESA gir forlenget overlevelse ved kronisk nyresvikt hos hund (2, 4, 5).

Patofysiologi

Anemi som følge av kronisk nyresvikt er en multifaktoriell tilstand der mangelen på EPO anses å være den viktigste årsaken. Det finnes ikke publiserte tall for hvor mange hunder og katter som utvikler alvorlig anemi ved kronisk nyresvikt, men det vil trolig skje hos de som når endestadiet (IRIS CKD stadium 3-4) (1-3). EPO produseres hovedsakelig i peritubulære interstitielle celler i overgangen mellom korteks og medulla i nyrene. Hypoxia-inducible factor 1 (HIF-1) stimulerer økt produksjon av EPO. Så lenge det er adekvate nivåer av oksygen og jern, stabiliseres enzymet som bryter ned HIF-1. Når oksygenmetningen i blodet går ned, hemmes nedbrytningen av HIF-1, og dermed øker produksjonen av EPO. EPO øker erytropoiesen ved å binde seg til erytroid-forløperceller i benmargen (2, 4). Pasienter med nyresvikt vil også kunne utvikle anemi på grunn av kronisk inflammasjon, jernmangel, uremiske toksiner, hyperparatyreose og benmargsfibrose. I tillegg reduseres levetiden til de røde blodcellene, og uremisk gastroenteritt kan gi både kronisk og akutt blodtap (2).

Symptomer og konsekvenser

Anemi fører til letargi, anoreksi og svakhet som gir nedsatt livskvalitet. Oksygentransporten til nyrene blir redusert, og dette fremskynder trolig nyresvikten (1, 2). Anemi aktiverer en rekke responser for å opprettholde oksygentransporten ut til vevet. Ved anemi stimuleres produksjonen av renin, angiotensin II, aldosteron og noradrenalin. Dette resulterer i en sympatikustonus som øker hjertets kontraktilitet og frekvens, fører til vasokonstriksjon i arteriolene og øker blodvolumet. Resultatet er økt blodtrykk, ytterligere nyreskade og proteintap over nyrene (4).

Behandling av anemi

Darbepoetin alfa (Aranesp®, «Amgen») er et humant rekombinant erytropoietin (rHuEPO) som gis som injeksjon med 1-3 ukers mellomrom ved anemi som følge av nyresvikt. Humant EPO er 81,3 % likt hundens EPO og 83,3 % likt kattens EPO (2, 6). Til å begynne med ble rHuEPO (epoetin) benyttet både til hund og katt, ofte med god respons men også med risiko for bivirkninger (4). I senere tid har darbepoetin i stor grad tatt over markedet grunnet vesentlig lengre halveringstid. Behandlingsintervallet kan dermed økes fra tre ganger i uken, til én gang i uken de første fire ukene. Dosering av darbepoetin alfa til hund er 0,45-0,75 µg/kg/uke (1, 7).

Jernbehov ved ESA behandling

Jernmetabolismen er ofte påvirket ved kronisk nyresvikt, et forhold som det er viktig å ta hensyn til ved stimulering av erytropoiesen. I en studie som analyserte responsen på darbepoetin alfa opp mot serum jern og total jernbindingskapasitet (TIBC), hadde de hundene som ikke responderte på darbepoetin alfa signifikant lavere TIBC. TIBC kan dermed være en markør for forventet respons på darbepoetin alfa (8). Studier av både dyr og mennesker har funnet at både transferrin og EPO tapes over nyrene ved nefrotisk syndrom. Tap av transferrin over nyrene kan medføre lav TIBC (9). Selv om dårlig respons på darbepoetin alfa kan ha sammenheng med lav TIBC, er det ikke sikkert at tilskudd av jern vil øke responsen hos disse. I en studie ble det ikke funnet økt respons på darbepoetin alfa hos hunder som fikk tilskudd av jern (1). Hunder med kronisk nyresykdom har imidlertid ofte lave jernlagre, og behandling med ESA øker behovet for jern (8, 10). På bakgrunn av dette anbefales jerntilskudd ved behandling med darbepoetin alfa, enten peroralt i form av ferrosulfat, eller parenteralt i form av jerndekstran. Ferrosulfat doseres til 5 mg Fe2+/kg fordelt på to til tre doser daglig (11). Ferrosulfat finnes som 65 mg Fe2+ tabletter (Ferromax®, «Evolan Pharma»), eller flytende 30 mg Fe2+/mL (Niferex®, «UCB»). Peroral behandling med jern kan gi bivirkninger som gastrointestinal irritasjon og kvalme. For parenteral behandling kan jerndekstran gis som ukentlige injeksjoner intramuskulært, alternativt kan det gis som engangsinjeksjon (10mg Fe2+/kg) etterfulgt av peroral ferrosulfat. Intramuskulær injeksjon med jerndekstran kan gi lokal smerte ved injeksjonsstedet (11). I sjeldne tilfeller kan det oppstå anafylaktiske reaksjoner ved disse injeksjonene (10).

Bivirkninger ved ESA behandling

Bivirkninger som følge av ESA behandling inkluderer lokalreaksjon ved injeksjonssted, hypertensjon, krampeanfall, feber og erytroaplasi (pure red cell aplasia - PRCA). Økt systolisk blodtrykk var den vanligste bivirkningen, og ble i en studie registrert hos 24 av 25 hunder. Økningen var i de fleste tilfeller uten klinisk betydning (1, 7). Blodtrykk på over 180 mmHg ved flere målinger bør behandles (12). I den samme studien ble det i tillegg rapportert følgende bivirkninger; asymptomatisk hyperkalemi (14 av 33 hunder), thrombocyttose og krampeanfall (5 av 33 hunder), polycytemi (4 av 33 hunder), gastrointestinale forstyrrelser (6 av 33 hunder), og erytroaplasi (2 av 33 hunder). Flere av de rapporterte bivirkningene kan imidlertid ha oppstått som en konsekvens av nyresykdommen. Det var kun erytroaplasi som resulterte i seponering av darbepoetin (1).

Figur 1: Røntgenbilde av maksillære premolarer hos Kasus 1. Markant redusert røntgentetthet i benvevet (pil) ble oppdaget i forbindelse med tannbehandling.

Kasuistikker

Analyser i blod, serum og urin

For alle tre kasus som presenteres ble hematologiske analyser utført med IDEXX ProCyte Dx® (IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, Maine USA), standard biokjemiske serumanalyser ble utført med IDEXX Catalyst (IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, ME USA), og urinundersøkelse ble uført med IDEXX VetLab® UA™ Analyzer (IDEXX Laboratories Inc. Westbrook, ME, USA) ved EMPET Stabekk AS. Analyser for måling av jern, paratyroideahormon (PTH) og ionisert kalsium i serum, og protein:kreatinin ratio i urin ble utført ved IDEXX referanselaboratorier og Laboklin diagnostisk laboratorium i Tyskland.

Kasus 1

Signalement og anamnese

En 16 måneder gammel Cavalier King Charles Spaniel hann, 5,2 kg kom til klinikken for å fjerne tannstein. Eier fortalte at den ikke spiste så mye, og drakk noe mer enn forventet.

Figur 2: Røntgenbilde av maksillære premolarer hos Kasus 1, over ett år etter behandlingsstart. Betydelig mer bensubstans (pil) i forhold til året før.

Klinisk undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse var hunden liten av vekst. Allmenntilstand ble vurdert som normal og blodtrykket var normotensivt. Hunden hadde mye tannstein. Samtlige tenner var mobile, uten at det forelå periodontitt eller annen tannsykdom.

Diagnostiske undersøkelser

Basert på anamnese og kliniske funn ble det tatt ut blod til hematologiske og biokjemiske analyser. Resultatene av de hematologiske analysene viste moderat nonregenerativ anemi (hematokrit
21,7 %, RI: 36,6-54,5 %), og i serum var det forhøyet kreatinin, urea og fosfor, samt hypokalemi. PTH var mildt forhøyet (7,2 pmol/L, RI: 0,5-5,8 pmol/L).

Urin tatt ut via cystocentese for urinanalyse viste isostenuri og spor av protein med inaktivt sediment med svært få blodceller. Urin protein:kreatinin ratio var 0,4 (RI: <0,2).

Det ble utført røntgenundersøkelse av kraniet og kjeveben som viste kraftig nedsatt mineraltetthet i kjeveben (Figur 1). Kontrollrøntgen ble tatt i forbindelse med tannrens over et år etter behandlingsstart (Figur 2). Ultralydundersøkelse av urinveiene viste nyrer av normal størrelse, med homogen hyperekkogenitet og diffust skille mellom bark og marg.

Differensialdiagnoser

Nedsatt nyrefunksjon med sekundær hyperparatyreose, mild proteinuri og nonregenerativ anemi. Alvorlig demineralisering av skjelettet (renal osteodystrofi) og lav alder indikerte medfødt lidelse.

Tentativ diagnose

Kongenital renal dysplasi.

Behandling

Pasienten ble gitt en renal diett (Hill’s k/d™) med begrenset innhold av høyverdig protein, fôrtilskudd (Pronefra®, «Virbac») som binder fosfor for å motvirke hyperfosfatemi, og 2,5 ng/kg alfakalsidiol, et vitamin D3-analog (Etalpha®, «Cheplapharm») daglig for å normalisere og motvirke økning i PTH. Anemien ble behandlet ved å injisere 0,5 µg/kg med darbepoetin alfa (Aranesp®, «Amgen») subkutant, først ukentlig frem til ønsket hematokrit, deretter hver 14. dag.

Figur 3: Utvikling i hematokrit hos Kasus 1. Rød indikator markerer oppstart med darbepoetin alfa.

Videre oppfølging og konklusjon

Hunden responderte på behandlingen med økt energinivå og vektøkning, og har kommet til kontroller i 1 ½ år med oppfølgende blodprøver blant annet hematokrit og kreatinin. (Figur 3 og 4) Halvannet år etter oppstart med darbepoetin alfa viser hunden ingen kliniske tegn på kronisk nyresvikt, men etter 6 måneders behandling har HCT vist en gradvis reduksjon (etter en signifikant økning) og serum kreatinin en gradvis økning over 12 måneder som må monitoreres videre.

Kasus 2

Signalement og anamnese

En seks år gammel Cocker Spaniel, intakt tispe hadde vist akutte kliniske tegn på polyuri og polydipsi, dårlig appetitt, oppkast og diaré.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse viste feber og smerter ved palpasjon over nyreregionen.

Diagnostiske undersøkelser

Hematologiske analyser viste mild nonregenerativ anemi og mild nøytrofili. Biokjemiske analyser i serum avdekket moderat forhøyet kreatinin og markert høy CRP (> 100 mg/L, RI: 0-10 mg/L). Analyse av cystocenteseurin viste hypostenuri, stort antall nøytrofile granulocytter og markante mengder stavbakterier. Dyrkning viste renkultur med Escherichia coli.

Figur 4: Utviklingen av kreatinin hos Kasus 1.

Figur 5: Utvikling i hematokrit hos Kasus 2. Rød indikator markerer oppstart med darbepoetin alfa.

Tentativ diagnose Pyelonefritt

Behandling

Det ble mistenkt et reservoir av bakterier i et eller begge nyrer og pasienten ble behandlet med flere antibiotikakurer for tilbakevendende pyoelonefritt med kraftig bakteriuri og kliniske symptomer på cystitt. Etter seks ukers behandling med enrofloksacin 5 mg/kg sid (Baytril® vet., «Bayer Animal Health») oppstod det ikke flere residiver.

Videre oppfølging og konklusjon

Det ble utført røntgen nefrogram som viste god kontrast i høyre nyre, men betydelig mindre kontrast i venstre nyre. Ultralydundersøkelse viste små nyrer. Høyre nyre var 3,4 x 4,4 cm i lengdesnitt. Det var ingen tegn til normalt nyrevev, nyrekapsel var ujevn med heterogen ekkogenitet. Venstre nyre var 1,3 x 1,8 cm, hadde hyperekkogen korteks og hypoekkogen medulla med mildt dilatert nyrebekken.

Nyresykdommen oppstod trolig som følge av akutt pyelonefritt. Med tanke på de store strukturelle endringene i nyrene, kan ikke medfødt komponent utelukkes, for eksempel renal dysplasi eller hypoplasi.

Hunden utviklet kronisk nyresvikt og ble videre behandlet med nyrediett (Hill’s k/d®) og fôrtilskudd (Pronefra®, «Virbac») som binder fosfor. Noen måneder senere utviklet hunden tegn på nedsatt allmenntilstand og hematologiske analyser viste mild til moderat anemi. Det ble igangsatt ukentlige injeksjoner med 0,5 – 1 µg/kg darbepoetin alfa (Aranesp®, «Amgen»). I tillegg ble det gitt ferrosulfat 65 mg sid p.o. (Ferromax®, «Weifa»). Blodprøver ble tatt for å følge utvikling (Figur 5 og 6). Det var en svak respons på behandlingen med en kortvarig økning i HCT, men etter cirka fire uker startet en signifikant reduksjon (Figur 5). I tillegg ble det registrert en bratt nedgang i antall reticulocytter (35,8 K/µL til 3,9 K/µL). Kraftig nedgang i reticulocytter ved anemi er en tidlig indikator på erytroaplasi. Darbepoetin ble seponert fordi hunden ikke responderte som forventet. Kort tid etter utviklet hunden alvorlig anemi (HCT 7,8 %) (Figur 5). Selv med denne alvorlige anemien var hunden i bevegelse og hadde god appetitt. Det ble foretatt en blodtransfusjon, som ga en midlertidig økning i hematokrit. Hunden hadde mest sannsynlig utviklet immunmediert erytroaplasi som en bivirkning av darbepoetin alfa, og ville hatt behov for gjentatte blodtransfusjoner over lang tid. Eier ønsket ikke flere behandlinger og hunden døde hjemme omtrent to uker senere. Det antas at erytroaplasi var direkte årsak til dødsfallet.

Figur 6: Utviklingen av kreatinin hos Kasus 2.

Figur 7: Utviklingen av hematokrit hos Kasus 3. Rød indikator markerer oppstart for darbepoetin alfa.

Figur 8: Utviklingen av kreatinin hos Kasus 3.

Kasus 3

Signalement og anamnese

En fem år gammel Lagotto Romagnolo intakt hannhund hadde vist nedsatt allmenntilstand og økende stivhet i bevegelser de siste dagene.

Klinisk undersøkelse

Hunden hadde rektaltemperatur på 39,3oC og var normotensiv. Det ble påvist diffuse smerter i ben og ledd, og noe bløtvevshevelse i venstre forben distalt for carpus.

Diagnostiske undersøkelser

Røntgen av venstre forben viste kun bløtvevshevelse. Det ble rekvirert blodprøver til hematologisk analyse som viste mild nonregenerativ anemi, og biokjemiske serumanalyser avdekket mild azotemi. CRP var innenfor referanseintervallet. En IDEXX Snap4x analyse var negativ for antistoffer mot Borrelia burgorferi, Ehrlichia canis/ewingii, Anaplasma phagocytophilum/platys, og Dirofilaria immitis. Urin spesifikk vekt var 1,009 (isostenuri) og urin protein:kreatinin ratio var 2,1 (RI: <0,2). Det ble sendt inn prøver for leptospirose og antinukleære antistoffer, begge testene var negative.

Differensialdiagnoser

Resultatene av de diagnostiske undersøkelsene var forenlige med kronisk progressiv nyresvikt, og høy urin protein:kreatinin ratio indikerte glomerulopati.

Behandling

Det ble igangsatt behandling med benazepril 0,5 mg/kg sid (Fortekor™ vet. tabletter, «Elanco») for å bremse proteintap over nyrene, spesialfôr tilpasset nedsatt nyrefunksjon (Hill’s k/d®) og fôrtilskudd (Pronefra®, «Virbac») som binder fosfor.

Videre oppfølging og konklusjon

Pasienten ble fulgt opp med analyser av hematokrit og kreatinin i serum jevnlig i den påfølgende behandlingsperioden (Figur 7 og 8). Noen måneder ut i forløpet ble det forsøksvis lagt til mykofenolat 13 mg/kg bid (CellCept® kapsler, «Roche») i behandlingsplanen, for mulig immunmediert glomerulonefritt, men denne behandlingen førte ikke til forbedring og ble seponert. Både urin protein:kreatinin ratio og kreatinin økte og hunden måtte legge seg ned på tur. Etter 12 måneder ble hematokrit så lav at ukentlige injeksjoner med darbepoetin alfa 0,5 µg/kg (Aranesp®, Amgen®) ble igangsatt. Hematokrit økte deretter jevnt (Figur 7), men nådde ikke 30 % innen fire ukers behandling. Hunden hadde mikrocyttær anemi som kan indikere jernmangel. Det ble derfor gitt en injeksjon med jerndekstran 10 mg/kg IM (Uniferon® vet, «Pharmacosmos»), etterfulgt av peroralt jerntilskudd med ferrosulfat 3 mg/kg bid (Ferromax®, «Weifa»). Dosen darbepoitin alfa ble økt til 0,75 µg/kg ukentlig. Pasienten responderte nå godt på behandlingen med økt energinivå, og bedre appetitt.

Hunden levde i 3,5 måneder etter oppstart med darbepoetin alfa, men måtte dessverre avlives som følge av et patologisk brudd i kjeven etter slåsskamp med en annen hund. Kjevebenet var svekket på grunn av renal osteodystrofi, trolig som følge av sekundær renal hyperparatyreose.

Diskusjon

Kasuistikkene som presenteres beskriver tre hunder med ulike nyresykdommer, som resulterte i anemi av ulik alvorlighetsgrad. Derfor ble alle tre kasus behandlet med darbepoetin alfa. Kasus 1 og 3 responderte svært godt, mens kasus 2 viste ikke tilfredsstillende respons. Intervallet på behandlingen ble økt til tre uker på kasus 3, med fortsatt stabil respons. Dessverre måtte hunden avlives som følge av kjevebrudd før vi kunne vurdere om dette ville vært tilstrekkelig over lengre tid. Kasus 1 viste stabil hematokrit på over 40 % ved injeksjon annenhver uke.

Dersom ønsket respons på darbepoetin alfa oppnås innen fire uker med ukentlig medisinering kan dose-intervallet økes til hver 2. eller 3. uke. Ønsket respons er definert som hematokrit over 30 % (1). I en studie nådde 85 % av hundene (28 av 33 hunder) en hematokrit på ≥ 30 % etter fire uker (1). På mennesker benyttes hemoglobinkonsentrasjonen for dosejustering. Ifølge produktomtalen skal ikke hemoglobinnivået hos mennesker økes til over 12 g/dl (13). Referanseområde for hemoglobin hos menn er 13,4 - 17,0 g/dl, og for kvinner 11,7 – 15,3 g/dl (14). Studier har vist at å øke hemoglobinnivået til referanseområde ikke gir helsefordel, men kan være skadelig (15, 16). Det finnes ikke tilsvarende studier for dosejustering av darbepoetin alfa på hund. For pasientene som presenteres i denne artikkelen ble 30 % hematokrit brukt som ønsket respons ved behandling med darbepoetin alfa. Når dette nivået nås økes intervallet fra én injeksjon i uken til én injeksjon hver 2. uke. Dersom hematokrit fortsetter å øke kan intervallet økes til hver 3. uke. For hver dosejustering måles hematokrit ved neste besøk etter cirka fire uker.

Kasus 2 responderte ikke tilfredsstillende på darbepoetin alfa. Hunden hadde kun en mild nedsatt hematokrit rett under 30 %. Det er derfor grunn til å stille spørsmål om behandling med ESA var riktig for denne pasienten. Kasus 2 utviklet senere erytroaplasi, en alvorlig bivirkning ved behandling med ESA. For de fleste pasienter vil utvikling av erytroaplasi resultere i eutanesi eller død. Eliminering av antistoffene vil ta så lang tid at det vil bli svært belastende dyrevelferdsmessig og økonomisk med gjentatte transfusjoner i denne perioden.

Erytroaplasi er den mest alvorlige bivirkningen av ESA behandling, og er forårsaket av antistoffutvikling mot ESA. Disse antistoffene kryssreagerer med alle typer ESA inkludert kroppens eget erytropoietin. Da blir pasienten avhengig av blodtransfusjoner inntil antistoffene er brutt ned. Lever de lenge nok kan de begynne å respondere på endogent erytropoietin igjen (12). På humansiden defineres erytroaplasi forårsaket av ESA behandling som en brå nedgang i hematokrit med lavt antall erytroide forløperceller i benmargsaspirat (under 5 %), eksklusjon av de vanligste årsaker til erytroaplasi, og positiv test for EPO bindende antistoffer (17). Slik test finnes ikke tilgjengelig for hund eller katt.

I en studie der epoetin ble benyttet, utviklet 7 av 33 (22 %) hunder erytroaplasi (4). Ved bruk av darbepoetin alfa virker denne risikoen å være betydelig redusert (18). I en annen studie fra 2017 der darbepoetin alfa ble benyttet, utviklet 2 av 33 (6 %) hunder erytroaplasi (1). Darbepoetin alfa er glykosylert i større grad enn epoetin, og har dermed lengre halveringstid. Hypotesen er at lengre halveringstid gir lavere antigenbelastning og dermed lavere risiko for utvikling av antistoffer (2, 19). Ved erytroaplasi synker andelen retikulocytter først, og et svært lavt antall retikulocytter (0-5 %) kombinert med synkende hematokrit på en pasient som behandles med ESA bør utløse mistanke.

Konklusjon

Moderat til alvorlig anemi som følge av kronisk nyresvikt gir redusert livskvalitet og bør behandles. En sprøyte med Aranesp Amgen® 10 µg darbepoetin alfa tilsvarer startdosen til en hund på 20 kg og er ikke veldig kostbar (13). Behandling med darbepoetin alfa krever tett oppfølging med regelmessig blodprøvetaking og blodtrykksmåling den første måneden. Utvikling av erytroaplasi som følge av behandling med darbepoetin alfa kan ende fatalt, og er en risiko som må videreformidles til eier. Det er derfor ikke anbefalt å benytte darbepoetin alfa før det er grunn til å tro at anemien gir redusert livskvalitet, og andre årsaker til anemi er utelukket. En hematokrit på under 20 % er veiledende for når behandlingen bør initieres, men bør vurderes opp mot hundens kliniske tegn og allmenntilstand.

Sammendrag

Anemi som følge av kronisk nyresvikt er en multifaktoriell tilstand der mangelen på erytropoetin (EPO) anses å være den viktigste årsaken (3). Anemi fører til letargi, anoreksi og svakhet med resulterende nedsatt livskvalitet (1, 2). Darbepoetin alfa er en erytropoisestimulerende medisin (ESA) som gis som injeksjon med en til tre ukers mellomrom for å øke produksjonen av røde blodceller. I en studie med 33 hunder nådde 85 % av hundene en hematokrit på ≥ 30 % etter fire uker (1). Retrospektive studier har funnet at behandling med ESA gir signifikant økning i appetitt og energinivå, og dermed bedret livskvalitet (2, 4, 5).

I denne artikkelen ble tre kasus med kronisk nyresvikt behandlet med darbepoetin alfa grunnet lav hematokrit og kliniske symptomer på anemi. To av kasusene responderte godt på behandlingen med økt hematokrit og energinivå. Et av kasusene responderte med økt hematokrit etter første injeksjon, deretter oppstod en kraftig nedgang i retikulocytter med påfølgende alvorlig anemi. Erytroaplasi er en fatal bivirkning av darbepoetin alfa, og trolig årsaken til den alvorlige anemien i dette tilfellet. Behandling med darbepoetin alfa krever tett oppfølgning i oppstartsfasen. Ved god respons og stabil hematokrit oppleves behandlingen som uproblematisk. Da det er en fare for utvikling av erytroaplasi, bør behandling med darbepoetin alfa reserveres for pasienter med anemi som tydelig påvirker livskvaliteten og der andre årsaker til anemi er utelukket.

Summary

Anaemia caused by chronic kidney disease is a multifactorial condition in which the lack of erythropoietin (EPO) is the most important cause. Anaemia leads to lethargy, anorexia, and general weakness, and thereby reduces quality of life. Darbepoetin alfa is an erythropoiesis-stimulating agent (ESA) given as an injection every one to three weeks. In a study of 33 dogs, 85 % reached a haematocrit of > 30 % over four weeks. Retrospective studies have shown that treatment with ESA results in significantly increased appetite and energy level, and thus an increased quality of life.

In this article, three cases of chronic kidney disease were treated with darbepoetin alfa on the background of low haematocrit and clinical symptoms of anaemia. Of those, two cases responded well with increased haematocrit and energy level. The third case responded initially, but then developed a sudden reduction in reticulocytes and severe anaemia. Erythroaplasia is a usually fatal side effect to darbepoetin alfa treatment and is likely to be the cause of the severe anaemia in this case. Treatment with darbepoetin alfa demands close follow-up initially, but with good response and stable haematocrit, the treatment is regarded as unproblematic. Due to the risk of developing erythroaplasia, treatment should not be initiated before the anaemia is significantly reducing the patient’s quality of life and other causes of anaemia are excluded.

Etterskrift

Takk til Guro Skarsholt for innhenting av analyseresultater fra journalsystemet, og til Kjetil Ueland for hjelp til bearbeidelse av tekst.

Referanser

  1. Fiocchi EH, Cowgill LD, Brown DC, Markovich JE, Tucker S, Labato MA et al. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in the treatment of anemia of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med 2017;31:476-85.

  2. Chalhoub S, Langston C, Eatroff A. Anemia of renal disease: what it is, what to do and what’s new. J Feline Med Surg 2011;13:629-40.

  3. Bartges JW. Chronic kidney disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2012;42:669-92.

  4. Cowgill LD, James KM, Levy JK, Browne JK, Miller A, Lobingier RT et al. Use of recombinant human erythropoietin for management of anemia in dogs and cats with renal failure. J Am Vet Med Assoc 1998;212:521-8.

  5. Chakrabarti S, Syme HM, Elliott J. Clinicopathological variables predicting progression of azotemia in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2012;26:275-81.

  6. Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26:363-9.

  7. Darbepoetin Alfa. I: Plumb DC. Plumb’s veterinary drug handbook. 8th ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2015:387-9.

  8. Bhamarasuta C, Premratanachai K, Mongkolpinyopat N, Yothapand P, Vejpattarasiri T, Dissayabutra T et al. Iron status and erythropoiesis response to darbepoetin alfa in dogs with chronic kidney disease. J Vet Med Sci 2021;83:601-8.

  9. Vaziri ND. Erythropoietin and transferrin metabolism in nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2001;38:1-8.

  10. Iron Dextran. I: Plumb DC. Plumb’s veterinary drug handbook. 8th ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2015:774-6.

  11. Naigamwalla DZ, Webb JA, Giger U. Iron deficiency anemia. Can Vet J 2012;53:250-6.

  12. Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat. 8th ed. St.Louis, Mo.: Elsevier, 2017: vol 2,1955.

  13. Aranesp. I: Felleskatalogen over farmasøytiske preparater markedsført i Norge. https://www.felleskatalogen.no/medisin/aranesp-amgen-546422 (23.11.2021).

  14. Hemoglobin. I: Brukerhåndbok i medisinsk biokkjemi OUS. https://ous.labfag.no/index.php?action=showtopic&book=ousbiokjemi&topic=k5R3cw6W (23.11.2021).

  15. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-84.

  16. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355:2085-98.

  17. Rossert J, Pure Red Cell Aplasia Global Scientific Advisory Board (GSAB). Erythropoietin-induced, antibody-mediated pure red cell aplasia. Eur J Clin Invest 2005;35(Suppl 3):95-9.

  18. Polzin DJ. Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2013;23:205-15.

  19. Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat. 8th ed. St.Louis, Mo.: Elsevier, 2017: vol 1, 2843.