Hemofili A

Rie Ernst Holte ble uteksaminert som veterinær i København ved Den Kgl. Veterinær- og Landbohøyskole i 2007. I 2011 startet hun ved Fredrikstad Dyrehospital, og hovedinteressefeltet hennes er indremedisinske utredninger. Hun ble i 2018 ferdig utdannet smådyrspesialist.

1. Hvorfor begynte du på spesialiseringen?

2. Har det vært verdt det/kan du anbefale andre å bli smådyrspesialist?

3. Hvilken verdi har spesialistutdannelsen gitt deg i hverdagen i klinisk praksis?

Svar på spørsmålene:

1. Jeg begynte på spesialiseringen for å ha et faglig mål å jobbe imot. For meg var det en måte å få strukturert og prioritert faglig fordypelse og utvikling.

2. Utdanningen var mye jobb på fritiden, men absolutt verdt det da jeg lærte masse underveis. Vil klart anbefale det til andre.

3. Å bli smådyrsspesialist har gitt meg bredere faglig tyngde og muligheten for å jobbe med mer utfordrende indremedisinske utredninger hvilket jeg liker.

Anamnese

Hunden hadde to uker tidligere haltet på høyre bakben uten kjent årsak. Eier hadde oppsøkt veterinær. Det var blitt gjort en undersøkelse og tatt røntgen av det høyre bakbenet uten funn. Hunden hadde respondert bra på et par dagers non-steroidantiinflammatorisk smertestillende (NSAIDs). Den 11/1 hadde hunden fått surret inn bakbeina i båndet sitt, men viste ingen symptomer rett etterpå. Tre dager senere (14/1) holdt hunden på å stikke av og eier rakk å fange den ved å gripe tak i bakbeina. Den 15/1 begynte hunden å halte på høyre bakben igjen. Eier oppsøkte veterinærhjelp 16/1 hos henvisende veterinær, da hunden fortsatt var halt og smertepåvirket. Han hadde nedsatt spise- og drikkelyst, benet var blitt hovent og det var et blåmerke i huden. Ved undersøkelsen var hunden 5 grader halt på høyre bakben, og viste tegn på smerter fra midt på låret til distalt for kneet på dette benet. Lårmuskulaturen var hoven kaudalt og det ble vurdert å være mulig fylling i høyre kneledd. Slimhinnene var rosa og almenntilstanden var god på konsultasjon. Hunden hadde blitt sedert og pelsen på høyre bakben barbert for inspeksjon. Det ble ikke funnet tegn på skader i huden. Det ble tatt røntgenbilder av høyre bakben som ble sendt til avlesing hos Idexx. Vurderingen var diffus hevelse i høyre lårmuskulatur, ingen forandringer i skjelett og det var ikke fylling i høyre kneledda. Det ble gitt injeksjon med metadon og robenakoksib (Onsior®) og hunden ble sendt hjem med smertestillende robenakoksib tabletter til 4 dager.

Etter to dager tok eier kontakt med veterinæren igjen (18/1). Hunden var blitt mer slapp og var begynt å vingle. Han hadde ingen mat eller drikkelyst, og eier hadde tvangsfôret ham. Han hadde kastet opp tre ganger på natten og to ganger på dagen, innholdet var slim og matrester. Hunden var blitt haltfri på høyre bakben, men var blitt hoven i venstre bakben. På undersøkelsen var hunden letargisk og hadde hvite slimhinner. Det var hevelse på venstre lår og en bloduttredelse i huden kaudalt på låret. Blodprøver viste alvorlig anemi, karakterisert ved å være normocytær og normokrom, se vedleggb. Retikulocytter var ikke målt. Det var i tillegg en moderat trombocyttopeni. Valpen ble henvist for videre utredning og behandling.

Hunden hadde hatt diare fire-fem dager med litt friskt blod etter første runden med NSAIDs. Avføringen hadde vært normal siden. Valpen var fra et kull med fire valper og var født i Norge. Da eier kjøpte valpen fikk de med helseattest og dokumentasjon på første grunnvaksine ved 8 ukers alder og ormekur. Andre vaksinen var gitt ved 12 ukers alder. Det hadde ikke vært observert noen bivirkning på vaksinene. Hunden hadde ikke vært i utlandet. Eier hadde ingen mistanke om at hunden hadde spist noe giftig eller fremmedlegeme. Det var ikke lagt ut noe rottegift hjemme eller hos naboen.

Generell klinisk undersøkelse

Allmenntilstand: Hunden var responsiv men slapp. Han ville helst ligge på undersøkelsesbordet med hodet hvilende.

Ernæringstilstand: Vekt 2,46 kg. BCS score 1-9: 5. Temperatur: 38,5°C.

Hjerte/puls: Ved auskultasjon av hjertet hørtes ingen bilyder. Femoralpulsen var 200/min, av økt styrke, bankende og regelmessig uten pulsbortfall.

Lunger/respirasjonsfrekvens: Respirasjonen var kostoabdominal med en frekvens på 32/min. Ved auskultasjon av lungene hørtes ingen unormale lyder.

Slimhinner/CRT: Slimhinnene var bleke, kalde og litt tørre. CRT var vanskelig å vurdere grunnet slimhinnenes farge.

Lymfeknuter: De palperbare lymfeknutene ble vurdert å være bilateralt symmetriske og normale i størrelse og tekstur. De var fritt mobile subkutant og uten tegn på smerte ved palpasjon.

Ledd, kolumna og ekstremiteter: Hunden ble ikke mønstret grunnet slappheten. Palpasjon av nakke og rygg var uten funn på skade eller smerte. Muskulaturen på venstre lår var tydelig hoven og spent, og hunden viste tegn på ubehag ved manipulasjon av dette benet.

Frembeinene og høyre bakbein var uten funn. Ører: Inspeksjon og palpasjon av ørene viste ingen tegn på rødme, hevelse, lukt eller smerte.

Øyne: Kornea var klare og blanke, pupillene var symmetriske og hadde normale pupillreflekser. Øynenes adneksae var uten tegn på sykdom. Det var ingen patologisk nystagmus.

Munnhule og hode: Hunden hadde et normalt saksebitt og var i tannfelling. Det var ingen tannstein.

Palpasjon av buk: Hunden hadde litt bollemage som vanlig for en valp. Abdomen var myk og smerteløs ved palpasjon. Det var ingen tegn på fri væske, organomegali eller masser i buken.

Perianalområde: Perineum var uten rødme eller hevelse. Anusrefleks var tilstede. Hale: Det var ingen tegn på hevelse eller skade ved palpasjon av halen.

Hud/pels: Det var normal hudelastisitet. Pelsen var uten flass eller floker, og navlen var uten rødme eller tegn på infeksjon. Det var rød-lilla-farging av huden i venstre hasefold og blåfarging av huden i høyre lyske. Se bilder på figur 1+2.

Initial problemliste

Differensialdiagnoseliste

Diagnostisk plan

• Blodprøver: hematologi, biokjemi og blodgass

• Urinprøve

Resultat av videre undersøkelser
og kommentarer
Blodprøver

Hematologi

Resultater av hematologi kan ses på vedleggc. De forandrede verdier ses i tabell 1.

Tabell 1. Hematologi 18/1-17.

Parameter	Verdi	Referanseverdi
HCT	8,3 %	37,3-61,7 %
RBC	1,54 x1012/L	5,65-8,87 x1012/L
HGB	3,0 g/dL	13,1-20,5 g/dL
Ret	140,3 K/µL	10-110 K/µL
Ret. %	9,1 %
MCH	19,5 pg	21,2-25,9 pg
MCV	53,9 fL	61,6-73,5 fL
Leukocytter	17,52 x109/L	5,05-16,76 x109/L
Monocytter	2,57 x109/L	0,16-1,12 x109/L
Nøytrofile	Bands suspected
Eosinofile	0,03 x109/L	0,06-0,21 x109/L
MPV	8,6 fL	8,7-13,2 fL
Plt	57 K/µL	148-484 K/µL

Hunden hadde en alvorlig anemi. Denne var karakterisert av å være tydelig regenerativ med en retikulocytt prosent på 9,1. Dot-plot på vedlegg c viser grafisk mengden av de nye umodne erytrocyttene. Anemien var moderat mikrocytær og normokrom. Et farget blodutstryk viste mild anisocytose av erytrocyttene og det ble ikke sett spherocytter, se figur 3. Det var erytrocytter med sentral farging. Dette ligner på rubricytter som kan ses ved alvorlig anemi.

Det var crenasjon av noen erytrocytter (likner små piggepler), se figur 3. Dette kan skyldes håndtering av blod under prøvetaking eller være et artefakt. Hematologien viste mild leukocytose med monocytose. Det var overlapp mellom nøytrofile og lymfocytter på dot-plot, dette kan indikere at maskinen eventuelt feilaktig telte noen umodne nøytrofile som å være lymfocytter. Blodutstryket bekreftet nøytrofili med venstreforskyvning. En båndformet nøytrofil kan ses på figur 3. Det var moderat trombocytopeni. Cytologibilder kan ses på vedlegg^d.

Oppdatert problemliste

Oppsummering av blodprøveresultater

De to hovedgruppene av regenerativ anemi er hemolyse og blodtap, som det ses under differensialdiagnoseliste om anemi tidligere beskrevet. Det var ingen makroskopiske tegn på hemolyse i blodprøveglassene og en agglutinasjonstest var negativ, se vedlegg d.

Det var ingen bilirubinemi, bilirubinuri eller gulfarging av plasma og hunden var ikke ikterisk. Det var ikke mistanke om hemolyse. Det hadde ikke vært tegn på aktiv ekstern blødning, i form av sår og ikke vært makroskopisk hematuri. Hunden hadde hatt en kortvarig episode med hematochezia som var opphørt minst en uke før presentasjon på dyrehospitalet. Det var en økt urea på biokjemi hvilket kunne være grunnet intestinal blødning. et hadde vært flere episoder med halting og hevelse i lårmuskulaturen nylig. Det var mest opplagt, at hunden hadde intern blødning til lårmuskulaturen sin, og at blodtap var den mest sannsynlig årsak til hundens anemi. Hunden hadde samtidig trombocytopeni. Dette kunne blant annet skyldes koagulopati, massiv blødning eller DIC jevnfør tidligere differensialdiagnoseliste.

Tentativ diagnose

Videre plan og behandling

Grunnet hundens alvorlige anemi og reduserte almenntilstand ble det bestemt at hunden skulle ha en blodtransfusjon med fullblod. Det ble gjort en blodtypebestemmelse av hundens blod som viste, at han var DEA-positiv. Det ble tappet blod fra en donorhund med DEA-1 negativ blodtype og en cross-match av blod mellom donor og resipient viste ingen tegn på agglutinasjon. Planen var å gi en blodmengde på 40 ml over maksimum 4 timer. Det ble startet med en rate på 10 ml/t. Hunden ble fortløpende monitorert med blodtrykk, temperatur, respirasjonsfrekvens og hjertefrekvens. Det ble ikke observert noen tegn på transfusjonsreaksjon og raten ble økt til 15 ml/t. Blodoverføringen gikk planmessig og hundens almenntilstand ble gradvis forbedret. Etter endt blodoverføring ble det gitt ringer acetat 5 ml/t som vedlikehold. Det var tilsatt 60 mmol kaliumklorid per liter grunnet hundens alvorlige hypokalemi.

Videre utredning og behandling

Neste morgen (19/1) var hunden ganske pigg. Temperatur var 38,2°C, hjertefrekvensen var 108/min og femoralpulsen normal av styrke. Slimhinnene var rosa, fuktige og CRT 1 sekund. Hudelastisiteten var normal. Det var et lite hematom på ventrale del av hals etter blodprøvetaking dagen før. Det hadde vært normal urinering uten tegn på hematuri. Hunden fikk ringer acetat infusjon tilsatt kalium (se over) med en rate på 5 ml/t som vedlikehold. Hunden spiste litt Hills i/d våtmat.

Videre plan:

• Mikrohematokritt

• Kontroll blodgassmåling

• Måle koagulasjonstid aPTT og PT

• Sende frossen citratplasma til måling av koagulasjonsfaktor XIII og IX samt von Willebrands faktor

• Ultralyd buk

Blodprøve ble tatt fra frembeinet for å minske risiko for alvorlig blødning etterpå i tilfeller av koagulopati. Mikrohematokritt var 22 %. Blodgass midt på dagen viste bedring av alkalosen, pH var 7,51. Kalium var steget fra 2,2 til 2,6 mmol/l, se vedleggh. Det ble byttet pose til ny ringer acetat 40 mmol/l tilsatt kaliumklorid. Det ble gjort ultralydundersøkelse av abdomen for å sjekke for eventuell blødning til buk. Det ble ikke funnet noe fri væske.

Koagulasjonstests viste en normal protrombintid (PT) men en markant forlenget aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), se vedleggi. For å bekrefte at aPPT var såpass forlenget ble testen kjørt på nytt ved neste bloduttak. Dette viste fremdeles en forlenget aPPT men i mye mindre grad. Det ble vurdert at, aPPT med stor sannsynlighet var forlenget men med en del måleusikkerhet. Nøyaktigheten av testen avhenger mye av håndteringen av blodet under blodprøvetakingen. Se mer under diskusjon.

20/1. Hunden var i god form og hadde hatt god appetitt på natten. Temperaturen var 38,5°C, hjertefrekvensen 100/min og pulsen var av normal styrke og rytmisk. Slimhinnene var rosa, fuktige og CRT var 1,5 sekund. Hunden hadde urinert normalt og hatt litt løs avføring. Det ble tatt blodprøve fra et frembein og gjort kontroll av hematologi, se vedleggj. Hematokritt var 25 % og retikulocyttprosenten var 5,1 %. Antall trombocytter var kommet opp i normalområdet. Hunden ble sendt hjem, og det ble anbefalt å holde ham i ro frem til prøvesvar for koagulasjonsfaktorer.

Blodprøvesvar viste normalt aktivitetsnivå av von Willebrands faktor og av koagulasjonsfaktor IX, men et alt for lavt aktivitetsnivå av faktor VIII, se figur 4 og vedleggk.

Diagnose

Hemofili A.

Hunden hadde en alvorlig grad av blodtapsanemi. Det ble målt en forlenget aPPT og nedsatt aktivitet av koagulasjonsfaktor VIII. Protrombintiden samt von Willebrands faktor var normale. Sammenholdt med hundens kliniske symptomer stemte dette med sykdommen hemofili A, forårsaket av en nedarvet mutasjon på hundens X-kromosom. Se mer under diskusjon.

Prognose

Livskvaliteten og prognosen for hemofilipasienter avhenger av graden av hemofili og hyppighet av blødningsepisoder. Hunden hadde flere episoder med halthet hvor det mest sannsynlig har vært blødninger i bakbena. Det var kjent traume noen av gangene som kunne forklare start av blødning og ikke nødvendigvis spontane blødninger. Prognosen er reservert til dårlig. Forsiktig håndtering av hunden, hvor kraftig aktivitet som hopp, spring og voldsom lek unngås, er en nødvendig forhåndsregel. Elektive operasjoner skal helst unngås. Det ble frarådet å få hunden mikrochippet og intramuskulære injeksjoner skal helst unngås. Ved nødvendige inngrep og akutte traumer er det nødvendig med transfusjon med plasma og/eller fullblod. Prognosen er avhengig av hvor raskt det igangsettes behandling og krever tilgjengelighet av blodproduktene hos behandlende veterinær. Om hunden trenger flere blodoverføringer øker risikoen for utvikling av alloantistoffer mot de røde blodceller.

Videre forløp

Frem til 13. mars har det vært telefonisk kontakt med eier flere ganger. Hunden har inntil videre vært i god form uten noen episoder av halting eller andre tegn på blødninger.

Diskusjon (2) Blodtapsanemi

Ved internt blodtap skjer det via lymfekarene en reabsorpsjon av erytrocyttene i løpet av få dager og de kommer tilbake i blodsirkulasjonen. Andre celletyper blir fagocyttert og jern, samt plasmaproteiner, blir gjenbrukt. Etter en perakutt blødning kan det ses hypotensjon men normal PCV. Ved tap av 30-40 % av det totale blodvolumet utvikles det hypovolemisk sjokk. Hypoproteinemi og anemi ses først på blodprøven etter 4-24 timer, etter det har skjedd en fortynning av blodet grunnet fluid shift for å reetablere plasmavolumet i kroppen. Etter en enkelt blødningsepisode forventes plasmaproteinene å være normalisert etter 5-7 dager. Om de fortsetter å være lave skal det mistenkes en pågående blødning.

En blodtapsanemi er regenerativ men det tar 3-4 dager før responsen ses, frem til da kan det kalles preregenerativ anemi. Tilgjengeligheten av jern avgjør graden av respons med produksjon av retikulocytter. Ved intern blodtapsanemi tar det lengre tid å gjenbruke jern enn ved hemolytisk anemi, hvor jern blir fritt tilgjengelig etter ødeleggelsen av erytrocyttene. Etter blødning forventes en 2-3 ganger stigning i erytropoiesen, og den største responsen i retikulocyttall ses etter en uke. Blodplateantall ved blødning kan i noen tilfeller gå ned i førsten, men stiger etterfølgende, og ofte ses det trombocytose. Det skjer ikke en reduksjon i antall leukocytter ved blødning, og ved akutt blødning ses det ofte en leukocytose grunnet stressrespons.

Hemostase

Funksjonen av det hemostatiske system er å opprettholde integriteten av karene og sikre at blodet holdes i væskefase. Den klassiske inndeling av mekanismene for hemostase er primær hemostase med trombocyttene og sekundær hemostase med koagulasjonssystemet. Begge mekanismene fungerer simultant og også i et samspill. Reguleringen av koagulasjon skjer via inhibitorer og fibrinolyse. Den primære hemostasen ved skade av et kar består av en ansamling av blodplater på kollagen i subendotelet. Blodplatene blir aktivert av substanser i blottlagt subendotel. Aktivering av blodplatene igangsetter en kaskade av effekter. Trombocyttene endrer form fra diskosform til runde med mange pseudopods hvilket øker overflatearealet. Aktiveringen medfører eksponering av reseptorer for von Willebrands faktor (vWf) og fibrinogen, og det frigis granula som sammen med fibrinogen og vWf øker videre plateaktivering. vWf er et stort protein som produseres av endothelceller og i liten grad av megakaryocytter. vWf frigis til plasma og til subendotelet og har en stor rolle i blodplateaggregering. Sammen med en blodplate glykoprotein reseptor (GP) kan vWf feste seg til subendothelet og hjelpe i binding av blodplater. vWf fungerer også som et bæremolekyl for koagulasjonsfaktor VIII i blodet.

Ved skader på små venoler og i kapillærer kan primær hemostase og samtidig vasokonstriksjon (hemmer blod-flow) være nok til å stoppe en blødning. Ved større skader og i kar med stor flow vil det være nødvendig med fibrinpåleiring på blodplateansamlingen for å stoppe blødning.

Dette igangsettes ved aktivering av koagulasjonsfaktorer via sekundær hemostase. Hovedparten av koagulasjonsprosessen skjer på de aktiverte platers cellemembran via en negativ ladet fosfolipid. Koagulasjonssystemet resulterer i dannelse av trombin. Funksjonen av trombin er å omdanne fibrinogen til fibrin. Koagulasjonsfaktorene produseres i en inaktiv form i leveren og de fleste er proteaseenzymer. Fire av disse faktorene (FII, FVII, FIX, FX) er avhengige av vitamin K for å kunne bindes til de aktiverte trombocyttene via ionisert kalsium. Faktor V og FVIII er proteiner som fungerer som katalysatorer. Tradisjonelt har koagulasjonskaskaden blitt inndelt i intrinsisk, ekstrinsisk og felles pathways. Den ekstrinsiske pathway igangsettes ved interaksjon mellom aktivert FVII og vevsfaktor (TF) på overflaten av skadde celler ved vevstraume. Den intrinsiske pathway fungerer mest ved å vedlikeholde koagulasjonsprosessen og starter ved aktivering av FXII. In vivo er det et samspill mellom intrinsisk og ekstrinsisk pathway, og koagulasjonen skjer i samarbeid med celler. Det er derfor ikke oppdelte separate prosesser som tidligere tenkt, men en cellemediert prosess som igangsetter aktiveringen av koagulasjonsfaktorene samt medierer aggregering og aktivering av blodplatene. Inndeling i henholdsvis intrinsisk og ekstrinsisk pathways er fortsatt nyttig, da det kan brukes ved tolkning av koagulasjon in vitro ved diverse koagulasjonstester. Måling av protrombintid (PT) avspeiler funksjonen av den ekstrinsiske pathway og aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) viser funksjonen av intrinsiske pathway. Den felles pathway består av omdanning av protrombin til trombin og videre omdanning av fibrinogen til fibrin.

Siste stadie i hemostaseprosessen er oppløsning av fibrinkoagelet når blodkaret er reparert. Fibrinolysen medieres av plasmin som produseres i leveren. Under nedbrytingen av fibrin frigis D-dimer som kan brukes ved diagnostikk av koagulasjonssystemet. Som en del av reguleringsmekanismen ved blodkoagulasjon finns det naturlige inhibitorer. De viktigste er antitrombin (AT), protein C pathway og tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Antitrombin er et glykoprotein og den viktigste inhibitor av koagulasjon, særlig ved binding av trombin. Aktiviteten av sirkulerende AT økes markant ved binding til heparin, hvilket utnyttes terapeutisk.

Hemofili

Hemofili A og B er arvelige blødningssykdommer og skyldes mangel på koagulasjonsfaktor henholdsvis VIII og IX. Sykdommen forårsakes av en genfeil på X-kromosomet. Det finns mange forskjellige varianter av mutasjoner som gir sykdommen, og det er derfor vanskelig å utvikle en genetisk test. Hunndyr er klinisk friske smittebærere, og ved avl vil sykdommen nedarves til omtrent halvparten av individene. Affiserte hunndyr blir friske smittebærere, mens hanndyr som får mutasjonen vil vise tegn på blødningstendens. Om en affisert hann blir anvendt i avl vil alle hannene bli friske mens alle hunnene vil bli bærere. Dette har vært tilfellet hos schæferhund hvor en populær avlshannhund ble brukt mye, medførende stor utbredelse av sykdommen i rasen. Hemofili A og B ses hos både hund og katt og er en relativt vanlig blødningsforstyrrelse med fire ganger høyere forekomst av type A. Sykdommene er rapportert hos mange raser og blandingsraser. Hunden i dette kasuset er en blanding av shih tzu og pomeranian, og førstnevnte er en av de rasene hvor hemofili er påvist.

Både faktor VIII og IX har en viktig rolle for koagulasjon. Faktor VIII (FVIII) er en co-faktor for faktor IX (FIX) og bindes til kalsium på cellemembraners overflate-fosfolipider og danner et intrinsic tenasekompleks. Dette aktiverer faktor X, hvilket igangsetter produksjonen av trombin. Mutasjoner i gener som forsinkelse eller utilstrekkelig produksjon av trombin. Mangel på trombin medfører ineffektiv omdannelse av fibrinogen til et fibrinkoagel. Sykdommen finnes i flere grader. De mildere formene oppdages først etter en operasjon eller et traume, mens de mer alvorlige formene viser seg som spontane episoder med blødninger. Klinisk oppdages hemofili oftest som halthet, hvor det er funn av blødning i ledd, muskel eller subkutant. Det kan også ses blødning fra små sår eller under tannfelling. Andre presentasjoner kan være blødning til CNS, luftveier eller større hulrom.

For å diagnostisere hemofili anvendes diverse koagulasjonsassays hvor det måles hastigheten av fibrinkoagelproduksjon. Mangel på FVIII og FIX øker koagulasjonstiden i den intrinsiske pathway. Forlenget aPTT (activated partial thromboplastin time) sammen med normal PT (prothrombin time), trombin tid og fibrinogen er diagnostisk for hemofili som beskrevet under hemostase. Det kan gjøres tromboelastografi for å vise om det er endringer i dannelsen i fibrin, men dette er ikke så sensitivt for sjekk av den intrinsiske pathway. For å differensiere mellom mangel på faktor VIII eller IX kan aktiviteten av faktorene måles. Jo lavere aktivitet desto mer alvorlig grad av sykdom. Dyr med verdier < 2 % av normalen har alvorlig grad. Aktivitetsnivå av faktorene mellom 2-20 % har klinisk mild til moderat grad av hemofili. Hunden fikk påvist en aktivitet på 8 % av FVIII. Dette ble målt på blod uttatt 5 timer etter blodoverføringen var ferdig. Halveringstiden for FVIII og FIX er under 24 timer. Det formodes at han reelt hadde en lavere verdi, da donorhundens faktor VIII har hatt en innvirkning. Måling av konsentrasjonen av henholdsvis FVIII og FIX er en mindre anvendt metode for å stille diagnosen. Denne kvantitative metoden vil ikke kunne detektere individer hvor problemet er en defekt av en koagulasjonsfaktor, bare om det er for liten mengde.