Selvmordstanker, eutanasi av dyr og hjelpsøking blant veterinærer i Norge – en landsdekkende spørreundersøkelse (NORVET-prosjektet)
Veterinær og forsker ved Legeforskningsinstituttet, Oslo
Tilknyttet Avdeling for atferdsmedisin, Institutt for medisinske basalfag, Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo
NORVET-undersøkelsen er den første landsdekkende undersøkelsen av arbeid og psykisk helse hos veterinærer i Norge. I juni 2023 disputerte jeg med avhandlingen «Suicidal thoughts, animal euthanasia, and help-seeking among veterinarians in Norway: a nationwide and cross-sectional survey (the NORVET study)». Veterinærer har relativt høy forekomst av selvmordstanker og lav grad av hjelpsøking for psykiske problemer. Eutanasi av dyr hadde sammenheng med alvorlige selvmordstanker.
Denne artikkelen er ikke fagfellevurdert av NVT fordi den er basert på forfatterens doktorgrad og tre artikler som inngår i denne:
Dalum HS. Suicidal thoughts, animal euthanasia, and help-seeking among veterinarians in Norway: a nationwide and cross-sectional survey (The NORVET study) Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo; 2023.
Dalum HS, Tyssen R, Moum T, Thoresen M, Hem E. Euthanasia of animals – association with veterinarians’ suicidal thoughts and attitudes towards assisted dying in humans: a nationwide cross-sectional survey (the NORVET study). BMC Psychiatry. 2024;24:2.
Dalum, H.S., Tyssen, R., Moum, T. et al. Professional help-seeking behaviour for mental health problems among veterinarians in Norway: a nationwide, cross-sectional study (The NORVET study). BMC Public Health 22, 1308 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-13710-y
Dalum HS, Tyssen R, Hem E. Prevalence and individual and work-related factors associated with suicidal thoughts and behaviours among veterinarians in Norway: a cross-sectional, nationwide survey-based study (the NORVET study). BMJ Open. 2022;12:e055827.
Innledning
Bakgrunnen for prosjektet
Ideen til NORVET-studien kom litt tilfeldig. I tillegg til veterinærmedisin har jeg alltid vært interessert i psykologi. I 2016 skrev jeg et debattinnlegg i Norsk veterinærtidsskrift: Vi må tørre å snakke om psykisk helse (1). Jeg hadde opplevd panikkangst allerede som veterinærstudent, men i studietiden snakket ingen om psykisk helse. Så viste det seg at mange hadde kjent på lignende utfordringer. Jeg tenkte at vi bør sette det på agendaen. Senere samme år møtte jeg psykiater og professor Reidar Tyssen på et seminar om psykisk helse i regi av lokalforeningen i Oslo og Akershus. Han inviterte på kaffe for å diskutere muligheten for å forske på veterinærer. Denne kaffekoppen utviklet seg til et ph.d.-prosjekt, og høsten 2020 sendte vi ut NORVET-undersøkelsen til alle veterinærene i Norge. 75 % av dere svarte! Tusen takk til alle dere gode kolleger! Oppmerksomheten og kunnskapen om psykisk helse har økt. Et viktig mål med NORVET-prosjektet har vært å skaffe en kunnskapsbasis for diskusjonene om psykisk helse og trivsel i yrket.
Interessen og engasjementet for prosjektet har vært overveldende. Siden 2020 har det vært omtrent 50 avisartikler, både i Norge og internasjonalt. Jeg har også deltatt i TV, radio og flere podkaster i Norge, Sverige, Australia og USA. Det har blitt nesten 50 foredrag i inn- og utland. Vi har gått fra å knapt snakke om psykisk helse til at det inkluderes i studieplanen, seminarer og etterutdanning. Jeg håper at arbeidstrivsel og psykisk helse blir like naturlig å diskutere på arbeidsplassen som ergonomi og forebygging av hundebitt eller spark fra store dyr. For det er like viktig. Jeg har fått mange personlige tilbakemeldinger fra kolleger og studenter. En av dem var fra en veterinærstudent som nærmet seg eksamen (gjengitt med tillatelse): “Jeg er så takknemlig for arbeidet dere gjør for å minske stigmaet rundt psykisk helse i profesjonen. Om 1 år er jeg ferdig utdannet, og må ut i “voksenverdenen”. Det skremmer meg, men samtidig gleder jeg meg veldig. Selv har jeg slitt med angst og depresjoner i snart 10 år, men jeg kunne ikke tenkt meg et annet yrke. Arbeidet dere gjør skaper plass – for psykisk helse (og uhelse) og muligheten for å snakke om hvordan man har det. Tusen takk.”
Jeg disputerte ved Universitetet i Oslo i juni 2023, og i januar 2024 ble den siste artikkelen i doktorgraden publisert i et internasjonalt vitenskapelig tidsskrift (2). Det har gått åtte år siden jeg først skrev om psykisk helse i Norsk veterinærtidsskrift, og jeg er takknemlig for å ha bidratt til et skifte i hvordan vi snakker om psykisk helse i profesjonen vår. Det er viktig å diskutere disse temaene, men det er også viktig å snakke fram yrket vårt. Det er flott å være veterinær! Vi skal jobbe med å finne den gode balansen. Da må vi tørre å ha to tanker i hodet samtidig – redusere det negative og fremme det positive.
«Det er flott å være veterinær. Vi skal jobbe med å finne den gode balansen. Vi må tørre å ha to tanker i hodet samtidig, redusere det negative og fremme det positive.»
Arbeid og psykisk helse
Flere studier har funnet en forhøyet selvmordsrate hos veterinærer, også i Norge (3-5). Det er viktig å understreke at årsakene til selvmord alltid er komplekse (6), og yrke eller yrkesbelastning vil aldri være eneste forklaring på hvorfor noen tar livet sitt. Det er ofte fire årsaker som blir nevnt som mulige forklaringer på forhøyede selvmordsrater i enkelte yrkesgrupper; 1) økt forekomst av psykiske lidelser, 2) selv-seleksjon av sårbare individer, 3) jobbstress og 4) tilgang til selvmordsmetode (7). Tilgang til selvmordsmetode har vært fremhevet som en viktig årsak til forhøyet selvmordsrate blant leger (8), og dette er sannsynligvis også relevant for veterinærer. Det har ikke blitt gjort landsdekkende undersøkelser blant veterinærer i Norge tidligere.
I de fleste industrialiserte land er psykiske lidelser den viktigste årsaken til sykefravær og langvarig arbeidsuførhet (9). Det er rapportert betydelige kostnader knyttet til utbrenthet også blant dyrehelsepersonell (10). En nylig oversiktsartikkel fant 15 stressfaktorer knyttet til klinisk veterinærpraksis, hvor de vanligste var økonomisk usikkerhet, utfordringer med dyreeiere/kunder, relasjonelle utfordringer med medarbeidere og balanse mellom jobb og privatliv (11). Man vet lite om hvilke faktorer som har sammenheng med selvmordstanker hos veterinærer. Negativ jobb/hjembalanse (12,13), høyt ansvar og arbeidsmengde (12-14), relasjoner på arbeidsplassen (13), og tap av tilknytning og traumer (15) har blitt rapportert som bidragsytende til selvmordstanker.
Eutanasi av dyr som potensiell yrkesspesifikk risikofaktor for selvmord
Eutanasi av dyr har vært foreslått som en yrkesspesifikk risikofaktor for selvmord hos veterinærer (16,17). Det er også mulig at eutanasi av dyr kan påvirke veterinærers holdninger til døden, inkludert holdninger til dødshjelp hos mennesker (16). Dødshjelp hos mennesker vil si at man tar livet av en person på personens frivillige forespørsel, eller hjelper en person til å ta sitt eget liv. Det er ulovlig i Norge, men temaet blir stadig diskutert. Holdninger til dødshjelp hos mennesker kan kanskje si oss noe om hvilke holdninger man har til døden. Palliativ behandling og dyrehospitser er også økende i veterinærmedisinen (18). Kun én tidligere studie har undersøkt en mulig sammenheng mellom eutanasi av dyr og positive holdninger til dødshjelp hos mennesker (19). De fant ingen slik sammenheng. Vi vet foreløpig lite om en eventuell sammenheng mellom eutanasi av dyr, selvmordstanker og holdninger til døden blant veterinærer.
Å søke hjelp for psykiske problemer
Hittil vet vi lite om hjelpsøking og hva som påvirker hvorvidt veterinærer søker hjelp. Selvmordsforsøk blant veterinærer og i andre medisinske profesjoner kan oftere lede til selvmord enn hos personer uten medisinsk kompetanse (20). Dette understreker hvor viktig det er at personer i medisinske profesjonsyrker søker og får hjelp når de sliter, og at vi vet mer om hva som har sammenheng med hjelpsøking.
Hva har NORVET-studien undersøkt?
De fleste undersøkelser av veterinærer og psykisk helse som er gjort hittil har lav responsrate (21-24), har skjeve utvalg (22,23,25), eller undersøker bare veterinærer i klinisk praksis (14). NORVET-undersøkelsen er den første landsdekkende undersøkelsen med et representativt utvalg, som inkluderer veterinærer i alle stillingstyper. Vi undersøkte følgende:
Hva er 12-måneders prevalensen av selvmordstanker og psykiske problemer blant veterinærer i Norge?
Er det sammenheng mellom arbeidsfaktorer og alvorlige selvmordstanker?
Hva mener veterinærene selv er bidragsytende faktorer til alvorlige selvmordstanker og psykiske problemer?
Hva er veterinærenes holdninger til dødshjelp hos mennesker, og er det sammenheng mellom arbeidsfaktorer, som eutanasi av dyr, og slike holdninger?
-
Hvor mange av veterinærene med psykiske problemer eller alvorlige selvmordstanker har søkt hjelp, og er det sammenheng mellom arbeidsfaktorer og hjelpsøking?
Materiale og metoder
En fullstendig gjennomgang av metodiske aspekter i prosjektet, inkludert beskrivelse av alle variabler, finnes i avhandlingen (26), side 35-58. Utvalg og representativitet, statistiske metoder samt brukerinvolvering beskrives kort under.
Utvalg og representativitet
Det opprinnelige utvalget inkluderte alle veterinærer i Norge med gyldig autorisasjon per mai 2020 (n = 4256). Vi ekskluderte veterinærer som ikke hadde norsk adresse (n = 527), veterinærer som jobbet utenlands (n=62), avdøde (n=7), og der vi ikke fant adresse (n=196). Dette resulterte i et endelig utvalg på 3464 veterinærer. Av disse fikk vi svar fra 2596 (75% responsrate), 70% kvinner og 30% menn. Den hyppigst rapporterte alderskategorien var 41–45 år. Det var en høyere andel yngre kvinner, og 65% av mennene var eldre enn 50 år (Tabell 1). Fullstendig informasjon finnes i de enkelte artiklene (2,27,28). En full drøfting av representativiteten finnes i avhandlingen (26), side 36-40.
Variabel |
Frekvens (%) |
|
---|---|---|
Kjønn |
Kvinne |
1776 (70) |
Mann |
776 (30) |
|
Alder |
20-30 år |
274 (11) |
31-40 år |
697 (27) |
|
41-50 år |
667 (26) |
|
51-60 år |
432 (17) |
|
61-70 år |
318 (13) |
|
>70 år |
159 (6) |
|
Sivilstatus |
Gift/samboer |
1962 (78) |
Enslig/skilt/enke/enkemann |
552 (22) |
|
Arbeidsområde |
Smådyrpraksis |
802 (32) |
Offentlig forvaltning |
402 (16) |
|
Kombinert praksis |
268 (10) |
|
Akademia/forskning |
202 (8) |
|
Produksjonsdyrpraksis |
177 (7) |
|
Akvakultur |
121 (5) |
|
Hestepraksis |
102 (4) |
|
Annet |
250 (10) |
|
Pensjonist |
198 (8) |
|
Tilknytning til arbeidslivet |
Ansatt |
1561 (63) |
Selvstendig næringsdrivende |
573 (23) |
|
Annet |
217 (9) |
|
To eller flere tilknytninger |
127 (5) |
|
Type stilling |
Fast stilling |
2023 (88) |
Midlertidig stilling |
70 (3) |
|
Tidsbegrenset utdanningsstilling |
50 (2) |
|
Annet |
153 (7) |
Statistikk
Siden alle utfallsvariablene var binære, ble det brukt logistisk regresjon for å analysere en eventuell sammenheng mellom uavhengige variabler og utfallsvariabler. Bivariate og multivariable logistiske regresjonsmodeller ble brukt for å estimere odds ratio (OR) for assosiasjoner mellom uavhengige variabler og utfallsvariabler. Signifikansnivået ble satt til 5 % (p<0.05) for alle analyser. De statistiske analysene ble utført ved hjelp av IBM® SPSS®(Statistical Package for the Social Sciences), versjon 27 og Stata® versjonene 16 og 17 (StataCorp LLC, USA). Utfyllende informasjon om statistiske prosedyrer finnes i avhandlingen.
Brukerinvolvering
Den norske veterinærforening utnevnte en brukergruppe for dette prosjektet bestående av syv veterinærer fra hver av særforeningene, samt én student og én pensjonist. Gruppen har bidratt med verdifulle innspill både til utformingen av spørreskjemaet, samt hypoteser og formålet med undersøkelsen. De var også del av en pilotgruppe som mottok spørreskjemaet før den landsdekkende undersøkelsen.
Resultater
Hovedfunnene i doktorgradsarbeidet er oppsummert nedenfor. Fullstendig beskrivelse av alle funn finnes i de tre artiklene som inngår i avhandlingen (2,27,28).
Forekomst av selvmordstanker og –atferd
I løpet av det siste året rapporterte 27 % at de hadde følt at livet ikke var verdt å leve, 19 % rapporterte selvmordstanker og 5 % rapporterte alvorlige selvmordstanker (planer for selvmord). 0,2 % hadde gjort selvmordsforsøk (Tabell 2). Omtrent halvparten av veterinærene med alvorlige selvmordstanker rapporterte at arbeidsfaktorer hadde vært bidragsytende til at de hadde det så vanskelig. Dobbelt så mange kvinner som menn rapporterte arbeidsfaktorer som bidragsytende til selvmordstankene. I statistiske modeller der vi kontrollerte for en rekke faktorer, var det å være enslig, oppleve negative livshendelser og symptomer på angst og depresjon av størst betydning for alvorlige selvmordstanker. Økonomiske problemer var den mest signifikante negative livshendelsen i forbindelse med slike tanker. Dette er faktorer som er kjent fra tidligere forskning. Stillingstype og jobbstress hadde ikke sammenheng med alvorlige selvmordstanker. Hele artikkelen er publisert hos BMJ Open (27).
Selvmordstanker |
Alle |
Menn* |
Kvinner* |
Total |
c2 |
p-verdi |
---|---|---|---|---|---|---|
Følt at livet ikke er verdt å leve |
682 (26,6) |
148 (19,3) |
522 (29,7) |
2567 |
29,4 |
p<0,001 |
Ønsket at du var død |
498 (19,4) |
96 (12,5) |
394 (22,5) |
2565 |
33,6 |
p<0,001 |
Selvmordstanker |
503 (19,6) |
102 (13,3) |
391 (22,3) |
2565 |
26,9 |
p<0,001 |
Alvorlige selvmordstanker |
139 (5,4) |
28 (3,6) |
108 (6,2) |
2562 |
6,5 |
p=0,011 |
Selvmordsforsøk |
6 (0,2) |
1 (0,1) |
5 (0,3) |
2537 |
NA** |
NA** |
* Ikke alle veterinærer rapporterte kjønn (n=2554). Dette fører til en forskjell i totalsum for menn + kvinner sammenlignet med ”Alle”.
** NA = Not available
Eutanasi av dyr, selvmordstanker og holdninger til dødshjelp hos mennesker
Femtifem prosent av veterinærene var enige i at eutanasi bør tillates hos mennesker med en dødelig sykdom og kort forventet levetid (Tabell 3). Vi fant at veterinærer som jobbet med familiedyr hadde mer positive holdninger til eutanasi hos mennesker enn andre veterinærer. Hyppig eutanasi av dyr hadde ikke sammenheng med positive holdninger til dødshjelp hos mennesker, men veterinærer som avlivet dyr ofte hadde høyere sannsynlighet for å ha alvorlige selvmordstanker sammenlignet med veterinærer som avlivet dyr sjeldnere (Tabell 4). Hele artikkelen er publisert hos BMC Psychiatry (2).
Påstander |
Svært enig
|
Litt enig
|
Verken enig
|
Litt uenig
|
Svært uenig
|
Total n |
---|---|---|---|---|---|---|
Legeassistert selvmord* bør tillates for personer som har en dødelig sykdom med kort forventet levetid. |
805 (31,5) |
814 (31,9) |
318 (12,5) |
198 (7,8) |
420 (16,4) |
2555 |
Eutanasi* bør tillates for personer som har en dødelig sykdom med kort forventet levetid. |
666 (26,0) |
738 (28,9) |
399 (15,6) |
252 (9,9) |
500 (19,6) |
2555 |
Aktiv dødshjelp bør tillates også for |
414 (16,3) |
690 (27,1) |
545 (21,4) |
309 (12,1) |
590 (23,2) |
2548 |
Det finnes tilfeller der det kan være riktig/moralsk forsvarlig av legen å utføre aktiv dødshjelp, selv om det er ulovlig. |
525 (20,6) |
787 (30,8) |
432 (16,9) |
243 (9,5) |
568 (22,2) |
2555 |
* Begrepene legeassistert selvmord og eutanasi var definert i spørreskjemaet.
Uavhengige variabler |
Ujusterte analyser |
Justerte analyser |
|||
---|---|---|---|---|---|
OR |
95 % KI |
OR |
95 % KI |
||
Kvinner |
1.55 |
0.999 – 2.401 |
1.30 |
0.78 – 2.18 |
|
Alder |
0.93 |
0.86 – 1.00 |
0.95 |
0.86 – 1.04 |
|
Enslig |
2.38* |
1.65 – 3.43 |
2.11* |
1.42 – 3.15 |
|
Positiv holdning til eutanasi hos mennesker |
2.68* |
1.79 – 4.02 |
2.00* |
1.29 – 3.09 |
|
Arbeidstimer |
1.00 |
0.99 – 1.02 |
1.00 |
0.99 – 1.02 |
|
Stillingstype (ref. = blandet klinisk praksis) | |||||
Smådyrpraksis |
1.38 |
0.74 – 2.57 |
1.39 |
0.69 – 2.81 |
|
Produksjonsdyrpraksis |
1.28 |
0.56 – 2.94 |
1.57 |
0.62 – 3.95 |
|
Hestepraksis |
1.21 |
0.45 – 3.28 |
1.40 |
0.48 – 4.07 |
|
Akvakultur |
1.01 |
0.37 – 2.73 |
1.20 |
0.42 – 3.42 |
|
Offentlig forvaltning |
1.08 |
0.53 – 2.20 |
1.43 |
0.63 – 3.21 |
|
Akademia/forskning |
1.12 |
0.49 – 2.56 |
1.24 |
0.49 – 3.11 |
|
Annet |
0.82 |
0.35 – 1.91 |
0.88 |
0.34 – 2.33 |
|
Kollegastøtte |
0.64* |
0.57 – 0.71 |
0.63* |
0.56 – 0.72 |
|
Frekvens av eutanasi (ref. 0-4/uke) | |||||
5 eller flere/uke |
2.48* |
1.38 – 4.46 |
2.56* |
1.35 – 4.87 |
* p<0.05.
Hjelpsøking for psykiske problemer
Tretti prosent av veterinærene rapporterte å ha hatt psykiske problemer det siste året, dobbelt så mange kvinner som menn. Av disse hadde halvparten søkt profesjonell hjelp, kvinner hyppigere enn menn. Blant veterinærer med alvorlige selvmordstanker hadde halvparten søkt hjelp. Veterinærene selv rapporterte oftest arbeidsfaktorer som bidragsytende til de psykiske problemene. Det å være kvinne, arbeide i offentlig forvaltning, akademia/forskning, eller «annen» stillingstype, og positive holdninger til psykiske lidelser hadde sammenheng med mer hjelpsøking. Det å jobbe i produksjonsdyrpraksis hadde sammenheng med mindre hjelpsøking. Hele artikkelen er publisert hos BMC Public Health (28).
Hovedfunnene i NORVET-undersøkelsen
Veterinærer har en relativt høy forekomst av selvmordstanker, mens forekomsten av selvmordsforsøk var lav.
Både individuelle og arbeidsrelaterte faktorer hadde sammenheng med alvorlige selvmordstanker. Sammenhengen mellom eutanasi av dyr og alvorlige selvmordstanker er et nytt funn.
Veterinærer har holdninger til eutanasi hos mennesker som er sammenlignbart med holdninger i befolkningen generelt. Veterinærer som jobbet med familiedyr hadde mer positive holdninger til eutanasi hos mennesker enn andre veterinærer.
Bare halvparten av de med psykiske problemer og bare halvparten av de med alvorlige selvmordstanker hadde søkt hjelp. Stillingstype hadde sammenheng med hjelpsøking, der det å jobbe i produksjonsdyrpraksis hadde sammenheng med mindre hjelpsøking.
Diskusjon
Forekomst av selvmordstanker og psykiske problemer
Det finnes ingen data om forekomsten av selvmordstanker i befolkningen generelt i Norge. Sammenlignet med leger og politi har veterinærer høyere forekomst av selvmordstanker (29,30). Forekomsten av selvmordsforsøk var lav blant veterinærer og sammenlignbar med den blant leger og politi. Forekomsten av selvmordstanker blant veterinærer i Norge er på nivå med forekomsten blant veterinærer i andre land (22,23). Det var også høyere forekomst av psykiske problemer enn hos leger (31). Høyere forekomst av selvmordstanker og psykiske problemer blant kvinner enn menn er i tråd med befolkningen generelt (32,33). Derfor bør høyere forekomst av selvmordstanker og psykiske problemer blant kvinnelige veterinærer sannsynligvis ikke tolkes som yrkesspesifikt for veterinærprofesjonen.
Hva mener veterinærene selv er bidragsytende faktorer til alvorlige selvmordstanker og psykiske problemer?
Veterinærene selv rapporterte hyppigst arbeidsrelaterte problemer som bidragsytende til både psykiske problemer og alvorlige selvmordstanker. Kvinner rapporterte dette oftere enn menn.
Siden vi ikke definerte ‘arbeidsrelaterte problemer’ i spørreskjemaet vet vi ikke hva veterinærene tolket dette som. I tidligere studier rapporterte leger oftest personlige problemer og familiære problemer som bidragsytende til selvmordstanker, og det var ingen forskjell mellom kjønnene (29).
Når vi så nærmere på hvilke livshendelser som hadde sammenheng med alvorlige selvmordstanker blant veterinærene, fant vi at alvorlige økonomiske problemer var den enkeltstående livshendelsen som hadde sterkest sammenheng med alvorlige selvmordstanker, mens det for leger var familiære og relasjonelle livshendelser. Dette kan tyde på at økonomi kan spille en sterkere rolle blant veterinærer sammenlignet med leger.
«Faglig isolasjon og mangel på sosial støtte har blitt fremhevet som risikofaktorer for selvmord blant veterinærer. Derfor er det viktig å vie oppmerksomhet til tiltak som forebygger slik alenejobbing.»
Har arbeidsfaktorer sammenheng med selvmordstanker?
Både individuelle og arbeidsrelaterte faktorer hadde sammenheng med alvorlige selvmordstanker blant veterinærene.
De individuelle faktorene som hadde sammenheng med selvmordstanker er kjent fra øvrig litteratur (34). Opplevd kollegastøtte hadde sammenheng med lavere sannsynlighet for alvorlige selvmordstanker blant veterinærene. Veterinærer har tradisjonelt sett jobbet mer alene enn andre medisinske profesjonsyrker, kanskje spesielt i distriktene. Faglig isolasjon og mangel på sosial støtte har blitt fremhevet som risikofaktorer for selvmord blant veterinærer (35). Derfor er det viktig å vie oppmerksomhet til tiltak som forebygger slik alenejobbing.
I NORVET-undersøkelsen hadde ikke smådyrveterinærer høyere sannsynlighet for alvorlige selvmordstanker sammenlignet med andre. To tidligere studier har funnet høyere forekomst av selvmordstanker blant smådyrveterinærer sammenlignet med veterinærer som jobber i andre stillingstyper (14,36). Vi vet fortsatt for lite til å kunne konkludere om enkelte stillingstyper har høyere selvmordsrisiko enn andre. Jobbstress hadde heller ingen sammenheng med alvorlige selvmordstanker blant veterinærene. Dette er i tråd med tidligere studier blant leger. Likevel er det velkjent at psykososiale forhold på arbeidsplassen kan spille en rolle for psykisk helse (37), og at for eksempel stress henger sammen med hvordan man oppfatter jobben sin (38).
«Det er et nytt funn at avliving av dyr kan ha sammenheng med selvmordstanker.»
Det er et nytt funn at avliving av dyr kan ha sammenheng med selvmordstanker. Siden NORVET-undersøkelsen er en tverrsnittsundersøkelse, vet vi ikke noe om retningen på denne sammenhengen. Vi vet heller ikke om det er en kausal sammenheng mellom avliving av dyr og selvmordstanker. Vi definerte heller ikke begrepet “avliving” i spørreskjemaet. Det er ikke utenkelig at ulike former for eutanasi kan påvirke hva man svarer (for eksempel eutanasi av friske dyr sammenlignet med syke dyr). I tillegg kan vi ikke utelukke en kognitiv skjevhet hos veterinærer med alvorlige selvmordstanker, som igjen kan ha ført til en overrapportering av eutanasifrekvensen (39). Tidligere studier har ikke funnet noen sammenheng mellom eutanasi av dyr og selvmordstanker blant veterinærer (40,41). Vi mener likevel at funnene våre er mer robuste, ettersom vi har et landsdekkende, representativt utvalg. Likevel må funnene våre bekreftes i flere studier, og vi vet fremdeles for lite om hvordan eutanasi kan spille inn i selvmordsrisiko for veterinærer.
Selv om vi kontrollerte for flere variabler i analysene er det selvfølgelig flere variabler som kan ha sammenheng med selvmordstanker blant veterinærer. Selvmord er et komplekst fenomen, og derfor vil ingen enkeltfaktor kunne forklare selvmordstanker eller selvmord (42). Av dette følger også at heller ikke veterinærspesifikke risikofaktorer, som eutanasi av dyr, kan være den eneste risikofaktoren for selvmordstanker eller selvmord blant veterinærer.
Hva er veterinærenes holdninger til dødshjelp hos mennesker, og påvirker arbeidsfaktorer, som eutanasi av dyr, slike holdninger?
Holdninger til dødshjelp hos mennesker har blitt undersøkt blant leger og blant befolkningen i Norge. Det har vært antydet at kunnskap om hva dødshjelp innebærer fører til mer restriktive holdninger til slik praksis (43). Veterinærer hadde holdninger til dødshjelp på linje med befolkningen (44), og mer liberale holdninger enn leger (45). Det er viktig å påpeke at det er flere overordnede “spor” i diskusjonen om dødshjelp (46), for eksempel juridiske og medisinske hensyn. Siden noen av alternativene i spørreundersøkelsen var “delvis enig” eller “delvis uenig” betyr dette i praksis at en relativt stor andel av veterinærene neppe har en ekstrem holdning for eller imot dødshjelp. Aksept for dødshjelp har økt i de fleste vesteuropeiske land (47), og resultatene våre kan gjenspeile en generell trend i samfunnet og ikke nødvendigvis en veterinærspesifikk trend. Kunnskap om eutanasi av dyr blant veterinærene ser imidlertid ikke ut til å føre til restriktive holdninger til dødshjelp hos mennesker.
En mulig sammenheng mellom arbeidsfaktorer blant veterinærer og holdninger til eutanasi hos mennesker har knapt blitt undersøkt. At veterinærer i smådyrpraksis har større sannsynlighet for å ha positive holdninger til eutanasi hos mennesker, kan muligens forklares med at dyrene de behandler ofte regnes som familiemedlemmer. Smådyrveterinærer har derfor erfaring med å ta beslutninger sammen med dyreeier om «det riktige tidspunktet» for eutanasi, og har en inngående kunnskap om selve eutanasiprosedyren. Det kan bety at veterinærer som er vant til å ta avgjørelser om avliving av dyr, har mer positive holdninger til å ende menneskers liv ved alvorlig sykdom og lidelse.
Hyppigheten av eutanasi av dyr hadde imidlertid ikke sammenheng med positive holdninger til eutanasi hos mennesker. Oppsummert kan funnene våre tyde på at det ikke er frekvensen av eutanasi som påvirker veterinærers holdninger, men snarere deres kunnskap og erfaring med eutanasiprosessen.
Hvor mange av veterinærene med psykiske problemer eller alvorlige selvmordstanker har søkt hjelp, og påvirker arbeidsfaktorer hjelpsøking?
Bare halvparten av veterinærene med psykiske problemer hadde søkt hjelp, dette var også tilfellet blant veterinærene med alvorlige selvmordstanker. Tilsvarende hjelpsøkingsgrad er rapportert også blant leger i Norge (31). Veterinærer som jobbet med produksjonsdyr, søkte mindre hjelp enn andre grupper. Vi vet ikke hvorfor det er slik, men lange avstander og manglende vikarordning ved fravær kan være faktorer som bidrar til mindre hjelpsøking blant praktikere i distriktene.
Sett i sammenheng med den relativt høye forekomsten av psykiske problemer og selvmordstanker blant veterinærene, virker det å være et behandlingsgap for psykiske problemer og selvmordstanker blant veterinærer. Hvorfor er det så få som søker hjelp? På gruppenivå har veterinærer trolig begrenset kompetanse til å vurdere egen psykisk helse, i alle fall sammenlignet med leger, og kjenner ikke nødvendigvis til ‘varselsignalene’ for psykisk uhelse. Manglende kunnskap om psykisk helse er en kjent barriere for å søke hjelp (48).
Til tross for en relativt lav grad av hjelpsøking for psykiske problemer, hadde majoriteten av veterinærene positive holdninger til behandling av psykiske lidelser. Årsaken til disse tilsynelatende motstridende funnene er ikke kjent. Det kan hende at veterinærer flest har positive holdninger, men at det er vanskelig å ta fri for å oppsøke psykisk helsehjelp.
«Bare halvparten av veterinærene med psykiske problemer hadde søkt hjelp. Veterinær som jobbet med produksjonsdyr, søkte mindre hjelp enn andre grupper.»
Styrker og svakheter
Det er flere metodologiske aspekter som er viktige når man skal tolke resultatene våre. Dette er beskrevet i detalj i avhandlingen (26), side 63-68. Av systematiske feil er seleksjonsskjevhet viktig å belyse. Dersom frafall i NORVET-utvalget skyldes at den psykiske helsen til veterinærene er enten veldig god eller veldig dårlig, kan dette ha innført en seleksjonsskjevhet i materialet. De fleste studier om såkalt ‘ikke-deltakelse’ har imidlertid funnet at frafall sjelden medførte betydelig skjevhet (49). Det er heller ingen konsensus om at de som ikke svarer på slike undersøkelser er mer syke enn de som svarer (50). I tillegg ville sannsynligheten for skjevhet i vår studie trolig vært høyere hvis svarprosenten var lavere (51). Vi kan heller ikke utelukke en såkalt «framing effect» i undersøkelsen vår, siden oppmerksomheten rundt psykisk helse og prosjektet var ganske omfattende før undersøkelsen ble distribuert.
Hva nå?
For å kunne si noe mer om eventuelle årsakssammenhenger for selvmordstanker og selvmord blant veterinærer er man avhengig av longitudinelle studier. Kvalitative studier, som intervjuer, kan også være av stor betydning for å øke forståelsen av et så komplekst fenomen som suicidalitet.
Veterinærer er en yrkesgruppe der selvmordsforsøk oftere kan ende i selvmord sammenlignet med personer uten medisinsk kompetanse. Høy forekomst av selvmordstanker, lav selvmordsforsøksrate og lav grad av hjelpesøking kan tyde på at det er nyttig å gjøre forebyggende tiltak. Utdanningsinstitusjoner og tilbydere av etter- og videreutdanning bør vurdere å implementere mer av de ikke-tekniske ferdighetene, som klinisk kommunikasjon, grunnleggende psykoedukasjon og stressmestring. Overgangen fra veterinærstudent til yrkeslivet er stor. I motsetning til legene har ikke veterinærer et “turnusår” etter endt utdanning. Videreutvikling av mentornettverket for nyutdannede veterinærer er viktig.
«Overgangen fra veterinærstudent til yrkeslivet er stor.»
Selvmordsforebyggende tiltak kan gjøres på flere nivåer. Siden selvmord er et komplekst fenomen, er det ingen enkelttiltak som vil bidra til en betydelig nedgang i selvmordsrater (6). Dette betyr imidlertid ikke at enkelttiltak ikke kan være nyttige. Økt kunnskap om selvmordstanker og suicidalitet er relevant både for personer med selvmordstanker, og for deres familier, venner og kolleger (8). I tillegg til å øke kunnskapen, kan andre forebyggende tiltak være for eksempel “portvakt”-opplæring (gjenkjenne personer som uttrykker selvmordstanker) på arbeidsplassen, og begrensning av tilgangen til potensielt dødelige stoffer (52). Det er også viktig at personer som viser tegn på selvmordstanker oppfordres til å søke hjelp. Kollegahjelpen i Den norske veterinærforening tilbyr støtte og samtaler med kolleger. Veterinærforeningen jobber også med å etablere et tilbud for veterinærer som trenger hjelp og støtte blant annet ved Villa Sana (Modum Bad). Dette tilbudet har vist å ha positiv effekt på utbrenthet blant leger (53).
Det er viktig å ikke individualisere psykiske problemer i en yrkesgruppe. Blant legene har tradisjonelt sett ansvaret for å forbedre den psykiske helsen blitt lagt på legene selv, for eksempel gjennom å øke personlig resiliens (psykologisk motstandskraft), mestringsmekanismer og økt egenomsorg (54). Selv om vi alle har et individuelt ansvar for å forebygge psykisk uhelse, har også organisasjonene der veterinærer jobber et ansvar. Arbeidsgiver har en lovfestet plikt om å sikre et helsefremmende arbeidssted (55). Organisatoriske tiltak og rammebetingelser for yrkesgruppen er viktig å løfte, også i den politiske diskusjonen, for å sikre en mer bærekraftig profesjon. I tillegg er det viktig å lære av organisasjoner og arbeidsplasser hvor trivselen er høy, og der teamene jobber godt sammen, med høy grad av psykologisk trygghet.
Til slutt spiller vår profesjonelle kultur en viktig rolle når det gjelder forventninger til hvordan det er å jobbe som veterinær. Den medisinske kulturen blant leger har vært foreslått å være en bidragsyter til mange av utfordringene i legeyrket (56). Vi har et felles ansvar for å ikke skape eller vedlikeholde uoppnåelige standarder i yrkesutøvelsen. Selv om det fortsatt er en lang vei å gå før psykisk helse er en integrert del av arbeidshelse blant veterinærer, har NORVET-undersøkelsen forhåpentligvis bidratt til et steg på veien.
Konklusjon
NORVET-undersøkelsen er den første landsdekkende studien som har kartlagt arbeid og psykisk helse blant veterinærer i Norge. Det landsomfattende studiedesignet, høy svarprosent og inklusjon av alle stillingstyper gjør NORVET-undersøkelsen ganske omfattende sammenlignet med andre studier av veterinærer. Siden dette er et tverrsnittstudie kan vi ikke si noe om mulige årsakssammenhenger i våre funn. Resultatene våre er imidlertid sammenfallende med tidligere funn blant veterinærer i andre land, med høyere nivåer av selvmordstanker og psykiske problemer sammenlignet med andre grupper.
Selv om eutanasi av dyr tidligere har blitt foreslått som en veterinærspesifikk risikofaktor er det for enkelt å hevde at arbeidsfaktorer alene forklarer et så komplekst fenomen som selvmordstanker blant veterinærer. Forhåpentligvis kan resultatene fra NORVET-undersøkelsen bidra til en mer kunnskapsbasert debatt om hvordan man kan arbeide for en mer bærekraftig veterinærprofesjon i Norge.
Sammendrag
Vi vet lite om hvilke faktorer som har sammenheng med selvmordstanker hos veterinærer. Eutanasi av dyr er foreslått å kunne påvirke selvmordsrisikoen blant veterinærer, men dette har knapt vært studert. Det har også blitt foreslått at eutanasi av dyr kan påvirke veterinærers holdninger til dødshjelp hos mennesker. Det mangler også kunnskap om hjelpsøking for psykiske problemer blant veterinærer. De fleste studiene om veterinærer og psykisk helse er utført i andre deler av verden, der arbeidslivet skiller seg fra skandinaviske forhold. Så vidt vi vet finnes det hittil ingen andre studier om selvmordstanker eller hjelpsøking blant veterinærer i Skandinavia.
NORVET-undersøkelsen er en landsomfattende tverrsnittsundersøkelse. Av utvalget på 3464 veterinærer svarte 2596 (75 %). Det som ble undersøkt var prevalensen av selvmordstanker og hvilke variabler som kan være assosiert med alvorlige selvmordstanker, veterinærenes holdninger til dødshjelp hos mennesker, om det var en assosiasjon mellom stillingstype eller eutanasi av dyr og positive holdninger til eutanasi hos mennesker, og om det var en assosiasjon mellom eutanasi av dyr og alvorlige selvmordstanker. I tillegg ble det kartlagt hvor mange som hadde søkt hjelp for psykiske problemer og alvorlige selvmordstanker, og hvilke variabler som hadde sammenheng med hjelpsøking.
12-måneders prevalensen av å ha en følelse av at livet ikke var verdt å leve, et ønske om å være død, selvmordstanker, alvorlige selvmordstanker, og selvmordsforsøk var henholdsvis 26,6 %, 19,4 %, 19,6 %, 5,4 % og 0,2 %. Veterinærer i Norge rapporterte en høyere 12-måneders prevalens av selvmordstanker sammenlignet med leger og politi. Tretti prosent av veterinærene rapporterte psykiske problemer som de anså som behandlingstrengende. Å være enslig, negative livshendelser, psykiske plager, positive holdninger til eutanasi hos mennesker, mangel på kollegastøtte og hyppig utførelse av eutanasi av dyr var uavhengige variabler assosiert med alvorlige selvmordstanker. Veterinærene rapporterte oftest arbeidsrelaterte problemer som bidragsytende til både alvorlige selvmordstanker og psykiske problemer. Sammenhengen mellom eutanasi av dyr og alvorlige selvmordstanker var et nytt funn. Oppsummert hadde både individuelle og arbeidsrelaterte variabler sammenheng med alvorlige selvmordstanker.
Veterinærenes holdninger til dødshjelp hos mennesker var på linje med den generelle befolkningen. Veterinærer som jobbet i smådyrpraksis hadde høyere odds ratio for positive holdninger til eutanasi hos mennesker sammenlignet med andre veterinærer. At smådyrveterinærer hadde større sannsynlighet for å ha positive holdninger til eutanasi hos mennesker kan tyde på at eutanasi av dyr kan påvirke veterinærers holdninger til døden.
Femtifire prosent av veterinærene som rapporterte behandlingstrengende psykiske problemer hadde søkt hjelp. Femti prosent av de med alvorlige selvmordstanker hadde søkt hjelp. Uavhengige variabler som hadde sammenheng med mer hjelpsøking var å være kvinne, stillingstype (offentlig administrasjon, akademia/forskning og ‘annet’) og positive holdninger til behandling av psykiske lidelser. Hjelpsøkingsgraden var lav, men den eneste uavhengige variabelen som hadde sammenheng med mindre hjelpsøking var å arbeide i produksjonsdyrpraksis.
«Det er viktig å lære av organisasjoner og arbeidsplasser hvor trivselen er høy, og der teamene jobber godt sammen, med høy grad av psykologisk trygghet.»
Etterskrift
Mange har bidratt, både til doktorgraden og med å løfte tematikken. Både enkeltpersoner og organisasjoner fortjener en stor takk, for bidrag til finansiering, praktisk hjelp og heiarop. En stor takk til Den norske veterinærforening, herunder Smådyrpraktiserende veterinærs forening, Akvaveterinærenes forening, Oslo og Akershus veterinærforening, samt MSD Animal Health, for økonomiske støtte til prosjektet. En stor takk også til sekretariatet i DNV, som har bidratt med oppdatering av adresselister før utsending av spørreundersøkelsen. Prosjektet er for øvrig finansiert av Universitetet i Oslo, som en intern ph.d.-stilling ved Avdeling for atferdsmedisin, Institutt for medisinske basalfag.
Referanser
Dalum HS. Veterinærer må tørre å snakke om pyskisk helse. Nor Vet Tidsskr. 2016;128:251-3.
Dalum HS, Tyssen R, Moum T, Thoresen M, Hem E. Euthanasia of animals – association with veterinarians’ suicidal thoughts and attitudes towards assisted dying in humans: a nationwide cross-sectional survey (the NORVET study). BMC Psychiatry. 2024;24:2.
Hem E, Haldorsen T, Aasland OG, Tyssen R, Vaglum P, Ekeberg Ø. Suicide rates according to education with a particular focus on physicians in Norway 1960-2000. Psychol Med. 2005;35:873-80.
Platt B, Hawton K, Simkin S, Mellanby RJ. Systematic review of the prevalence of suicide in veterinary surgeons. Occup Med (Lond). 2010;60:436-46.
Santander NM, Blazevska B, Carli V, Hadlaczky G, Linnersjö A, Bodin T, Johansson G. Relation between occupation, gender dominance in the occupation and workplace and suicide in Sweden: a longitudinal study. BMJ Open. 2022;12:e060096.
Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009;373:1372-81.
Boxer PA, Burnett C, Swanson N. Suicide and occupation: a review of the literature. J Occup Environ Med. 1995;37:442-52.
Ekeberg Ø, Hem E. Praktisk selvmordsforebygging. Oslo: Gyldendal akademisk; 2016.
Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382:1575-86.
Neill CL, Hansen CR, Salois M. The Economic Cost of Burnout in Veterinary Medicine. Front Vet Sci. 2022;9:814104.
Vande Griek OH, Clark MA, Witte TK, Nett RJ, Moeller AN, Stabler ME. Development of a taxonomy of practice-related stressors experienced by veterinarians in the United States. J Am Vet Med Assoc. 2018;252:227-33.
Andela M. Work-related stressors and suicidal ideation: The mediating role of burnout. J Workplace Behav Health. 2021;36:125-45.
Platt B, Hawton K, Simkin S, Dean R, Mellanby RJ. Suicidality in the veterinary profession: interview study of veterinarians with a history of suicidal ideation or behavior. Crisis. 2012;33:280-9.
Bartram DJ, Yadegarfar G, Baldwin DS. A cross-sectional study of mental health and well-being and their associations in the UK veterinary profession. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009;44:1075-85.
Waters D, Barnhart G, Cowan J, Randall C, Wright L, Zinn B, Woehler L. Attachment loss and trauma: A descriptive phenomenological analysis of suicidality and depression in veterinarians. Psychol Trauma. 2019;14:1237-45.
Bartram DJ, Baldwin DS. Veterinary surgeons and suicide: a structured review of possible influences on increased risk. Vet Rec. 2010;166:388-97.
Mellanby RJ. Incidence of suicide in the veterinary profession in England and Wales. Vet Rec. 2005;157:415-7.
Selter F, Persson K, Risse J, Kunzmann P, Neitzke G. Dying like a dog: the convergence of concepts of a good death in human and veterinary medicine. Med Health Care Philos. 2022;25:73-86.
Ogden U, Kinnison T, May SA. Attitudes to animal euthanasia do not correlate with acceptance of human euthanasia or suicide. Vet Rec. 2012;171:174.
Witte TK, Spitzer EG, Edwards N, Fowler KA, Nett RJ. Suicides and deaths of undetermined intent among veterinary professionals from 2003 through 2014. J Am Vet Med Assoc. 2019;255:595-608.
Best CO, Perret JL, Hewson J, Khosa DK, Conlon PD, Jones-Bitton A. A survey of veterinarian mental health and resilience in Ontario, Canada. Can Vet J. 2020;61:166-72.
Perret JL, Best CO, Coe JB, Greer AL, Khosa DK, Jones-Bitton A. Prevalence of mental health outcomes among Canadian veterinarians. J Am Vet Med Assoc. 2020;256:365-75.
Schwerdtfeger KA, Bahramsoltani M, Spangenberg L, Hallensleben N, Glaesmer H. Depression, suicidal ideation and suicide risk in German veterinarians compared with the general German population. Vet Rec. 2020;186:e2.
Hatch PH, Winefield HR, Christie BA, Lievaart JJ. Workplace stress, mental health, and burnout of veterinarians in Australia. Aust Vet J. 2011;89:460-8.
Nett RJ, Witte TK, Holzbauer SM, Elchos BL, Campagnolo ER, Musgrave KJ, et al. Risk factors for suicide, attitudes toward mental illness, and practice-related stressors among US veterinarians. J Am Vet Med Assoc. 2015;247:945-55.
Dalum HS. Suicidal thoughts, animal euthanasia, and help-seeking among veterinarians in Norway: a nationwide and cross-sectional survey (The NORVET study) Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo; 2023.
Dalum HS, Tyssen R, Hem E. Prevalence and individual and work-related factors associated with suicidal thoughts and behaviours among veterinarians in Norway: a cross-sectional, nationwide survey-based study (the NORVET study). BMJ Open. 2022;12:e055827.
Dalum HS, Tyssen R, Moum T, Thoresen M, Hem E. Professional help-seeking behaviour for mental health problems among veterinarians in Norway: a nationwide, cross-sectional study (The NORVET study). BMC Public Health. 2022;22:1308.
Hem E, Grønvold NT, Aasland OG, Ekeberg Ø. The prevalence of suicidal ideation and suicidal attempts among Norwegian physicians. Results from a cross-sectional survey of a nationwide sample. Eur Psychiatry. 2000;15:183-9.
Berg AM, Hem E, Lau B, Loeb M, Ekeberg O. Suicidal ideation and attempts in Norwegian police. Suicide Life Threat Behav. 2003;33:302-12.
Tyssen R, Røvik JO, Vaglum P, Grønvold NT, Ekeberg Ø. Help-seeking for mental health problems among young physicians: is it the most ill that seeks help? - A longitudinal and nationwide study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004;39:989-93.
Lin J, Zou L, Lin W, Becker B, Yeung A, Cuijpers P, Li H. Does gender role explain a high risk of depression? A meta-analytic review of 40 years of evidence. J Affect Disord. 2021;294:261-78.
Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, Reif A. Anxiety disorders. Lancet. 2021;397:914-27.
Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016;387:1227-39.
Kelly S, Charlton J, Jenkins R. Suicide deaths in England and Wales, 1982-92: the contribution of occupation and geography. Popul Trends. 1995:16-25.
Gardner DH, Hini D. Work-related stress in the veterinary profession in New Zealand. N Z Vet J. 2006;54:119-24.
Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health--a meta-analytic review. Scand J Work Environ Health. 2006;32:443-62.
Firth-Cozens J, Hardy GE. Occupational stress, clinical treatment and changes in job perceptions. J Occup Organ Psychol. 1992;65:81-8.
Nunn JD, Mathews A, Trower P. Selective processing of concern-related information in depression. Br J Clin Psychol. 1997;36:489-503.
Tran L, Crane MF, Phillips JK. The distinct role of performing euthanasia on depression and suicide in veterinarians. J Occup Health Psychol. 2014;19:123-32.
Wallace JE. Burnout, coping and suicidal ideation: An application and extension of the job demand-control-support model. J Workplace Behav Health. 2017;32:99-118.
Favril L, Yu R, Uyar A, Sharpe M, Fazel S. Risk factors for suicide in adults: systematic review and meta-analysis of psychological autopsy studies. Evid Based Ment Health. 2022;25:148-55.
Lerner H, Lindblad A, Algers B, Lynöe N. Veterinary surgeons' attitudes towards physician-assisted suicide: an empirical study of Swedish experts on euthanasia. J Med Ethics. 2011;37:295-8.
Magelssen M, Supphellen M, Nortvedt P, Materstvedt LJ. Attitudes towards assisted dying are influenced by question wording and order: a survey experiment. BMC Med Ethics. 2016;17:24.
Gaasø OM, Rø KI, Bringedal B, Magelssen M. Doctors' attitudes to assisted dying. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019;139.
Horn M, Magelssen M. Fem spor i dødshjelpdebatten. I: Horn M, Magelssen M, eds. Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Oslo: Capellen Damm Akademisk.; 2020. s. 21-34.
Cohen J, Van Landeghem P, Carpentier N, Deliens L. Different trends in euthanasia acceptance across Europe. A study of 13 western and 10 central and eastern European countries, 1981-2008. Eur J Public Health. 2013;23:378-80.
Jorm AF. Mental health literacy: empowering the community to take action for better mental health. Am Psychol. 2012;67:231-43.
Galea S, Tracy M. Participation rates in epidemiologic studies. Ann Epidemiol. 2007;17:643-53.
Bowling A. Data collection methods in quantitative research: questionnaires, interviews and their response rates. I:Research Methods in Health: Investigating Health and Health Services. 4 ed. Maidenhead: Open University Press, McGraw-Hill; 2014. s. 273-362.
Dillman DA. The design and administration of mail surveys. Annu Rev Sociol. 1991:225-49.
WHO. Suicide worldwide in 2019: global health estimates. Geneva: World Health Organisation; 2021.
Rø KE, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ. 2008;337:a2004.
Montgomery A, Panagopoulou E, Esmail A, Richards T, Maslach C. Burnout in healthcare: the case for organisational change. BMJ. 2019;366:l4774.
Hilton KR, Burke KJ, Signal T. Mental health in the veterinary profession: an individual or organisational focus? Aust Vet J. 2022:avj.13215.
Shanafelt TD, Schein E, Minor LB, Trockel M, Schein P, Kirch D. Healing the Professional Culture of Medicine. Mayo Clin Proc. 2019;94:1556-66.