Endokrinologi

Forkortelser

• PTH: Paratyroid hormon

• PHPT: primær hyperparatyreoidisme

• PTHrP: Paratyroid hormonrelatert protein

Terese Vatne Næverdal studerte ved Norges veterinærhøgskole og var ferdig utdannet i 2009. Hun jobbet på litt forskjellige klinikker de første par årene, og har deretter jobbet 13 år på EMPET Skedsmo Dyresykehus. Der går arbeidsdagen med til inneliggende pasienter, indremedisinske utredninger, ultralyd av abdomen/toraks og onkologi/kjemoterapi. Hun ble ferdig smådyrspesialist i 2021.

1. Hvorfor begynte du på spesialiseringen?

2. Hva var mest utfordrende med spesialistutdannelsen?

3. Hvilken verdi har spesialistutdannelsen gitt deg i hverdagen i klinisk praksis?

Svar på spørsmålene:

1. Jeg begynte på utdannelsen for å videreutvikle meg faglig. Det var en fin måte å få en strukturert etterutdanning og kursing på.

2. Det mest utfordrende var nok eksamen, siden pensum er litt ubestemmelig.

3. Den har gitt meg en mer strukturert måte å arbeide på, og jeg lærte mye som jeg fortsatt bruker hver dag i praksis.

Anamnese

Eier kom til klinikken med hunden sin fordi han hadde skjelvinger i bakparten. Skjelvingene hadde vart i omtrent en måned. Eier syns at hunden virket smertepåvirket da han hadde skjelvingene. Muskulaturen i bakbeina «ristet» flere ganger daglig, og kunne komme både før og etter turgåing. Han spiste og drakk som normalt. Urin og avføring var som tidligere. Han hadde ikke hatt oppkast og ingen hoste. Han var ikke slapp og gikk fortsatt lange turer. Eier syntes han virket litt stiv i bakparten etter hvile, og han unngikk som regel å hoppe opp i bil eller lignende. Noen ganger virket han fjern, og kunne sitte og stirre ut i luften i flere minutter. Han var tidligere operert for patellaluksasjon på begge bakbein. Han var vaksinert etter vanlige anbefalinger. For omtrent to måneder siden hadde han vært innlagt for hemorragisk gastroenteritt i forbindelse med medisinering med meloksikam. Under innleggelsen hadde han hatt blodprøver med biokjemiske verdier innenfor referansenivå.

Undersøkelse

06.05.20

Allmenntilstanden var god. Han var kvikk og aktiv, men svært stresset i situasjonen.

Body condition score var 5/9.

Huden var uten sårdannelser, hyperemi eller hårtap. Pelsen var fyldig. Ørene var uten sekret og rødme.

Øynene hadde fuktig og transparent kornea. Det var ingen hyperemi eller chemose i konjunktiva, og ingen karinjeksjon over sclera. Pupillene var jevnstore og responsive på lys. Trueresponsen var normal.

Slimhinnene var rosa og fuktige. Kapillærfylningstiden var 1,5 sekunder. Han hadde tannstein grad 1 av 4. Han hadde snutebånd grunnet temperament, og tennene kunne ikke undersøkes godt.

Hydreringsgraden var normal og han hadde ikke stående hudfold.

Ved auskultasjon av hjertet kunne det ikke høres bilyd. Hjertet slo jevnt og med en frekvens på 120 per minutt. Han hadde ikke forsert respirasjon og det kunne ikke høres forøkete lungelyder over lungefeltet. Respirasjonsfrekvensen var 20 per minutt når han var rolig på oppstallingen.

Pulskvaliteten var god og hadde samme frekvens som hjerteslagene.

Alle perifere lymfeknuter var av normal størrelse, form og konsistens.

Ved palpasjon av buken var han myk, men ømmet seg litt da man palperte kaudale buk. Prostata kjentes mildt forstørret ut. Penis var uten anmerkning. Ved rektalisering kjentes analkjertlene normale ut, og det var ingen palperbare forandringer i rektum eller anus.

Temperaturen var 37,5.

Han viste ingen halthet ved mønstring. Han hadde ikke spinal smerte. Patella kunne ikke lukseres på høyre eller venstre bakbein. Han var godt muskelsatt. Det var ingen fylning i ledd, og ingen smerte ved bøy eller strekk av ledd på frambein eller bakbein. Det var ingen smerte ved trykk over rørknoklene. Det kunne ses tremor i bakpart ved undersøkelse. Skjelvingene liknet tremor som oppstår når hunder er stresset, redde eller kalde.

Problemliste

1. Tremor i bakpart i stående og liggende posisjon

2. Forandret atferd med stirring ut i lufta

Underordnete problemer:

1. Prostatamegali

2. Stivhet etter hvile, redusert hopping

3. Ømhet i kaudale buk

Differensialdiagnoser

1. Tremor i bakpart i stående og liggende posisjon (1)

   1. Benign senil tremor hos eldre hunder

   2. Postural fysiologisk tremor

   3. Postural forsterket fysiologisk tremor: stress, metabolsk sykdom som hyperkalsemi, hypokalsemi eller hypoglykemi, eller forgiftning med for eksempel sjokolade/teobromin.

2. Forandret atferd med stirring ut i lufta (2)

   1. Sykdom som for eksempel gastrointestinal sykdom, sykdom i urinveier, hepatisk encefalopati, neurologisk sykdom som epilepsi, eller smerte

   2. Sykdom kombinert med atferdsproblem som for eksempel angst eller smerte

Skjelvingen i bakpart var mest sannsynlig en senil tremor eller forårsaket av metabolsk sykdom. Stirringen ut i luften var mest sannsynlig relatert til en form for sykdomssmerte, eller metabolsk tilstand.

Tilleggsundersøkelser

Det ble tatt en blodprøve for å undersøke for metabolske årsaker til tremor.

Blodprøver (journal med vedlegg finnes på vetnett.no)
Hematologien viste mild eosinofili og mild økning i MPV og var ellers uten anmerkning. Det ble ikke lagt vekt på disse funnene. Biokjemien viste mild nedgang i fosfor og markant økning i totalt kalsium.

Urinprøve (vedlegg på vetnett.no)
En urinprøve tatt med urinkateter ble undersøkt som minimum database og grunnet mulig prostatamegali. Urinen hadde en mildt redusert spesifikk vekt på 1,021 og det var utslag på blod, leukocytter og proteiner. Mikroskopi av sedimentet viste erytrocytter, spermatocytter og krystaller av type kalsiumoksalat. Det ble gjort en dyrkning på flexicult-medium, og det var ingen vekst av bakterier etter 24 og 48 timer.

Revidert problemliste

1. Tremor i bakpart

2. Forandret atferd med stirring ut i lufta

3. Prostatamegali

4. Hyperkalsemi i kombinasjon med hypofosfatemi

5. Hematuri og kalsiumoksalatkrystaller

Differensialdiagnoser

1. Hyperkalsemi i kombinasjon med hypofosfatemi (4)

   1. Hyperkalsemi i forbindelse med malignitet som lymfom, multippelt myelom, analkjertelkarsinom.

   2. Endokrin sykdom

      1. Primær hyperparatyreoidisme

      2. Hypoadrenokortisisme

   3. Granulomatøs inflammasjon

   4. Toksiner eller utilsiktet inntak av kalsitonin

   5. Beinsykdommer

      1. Osteolytisk beinlesjon

Eier var nokså sikker på at hunden ikke hadde fått i seg kalsitonin i form av håndkrem med D-vitamin, eller andre stoffer som kunne føre til hyperkalsemi. Det ble gjort videre undersøkelser med tanke på hyperkalsemi i forbindelse med malignitet og endokrin sykdom.

Ultralyd av buk

Hunden fikk sedasjon med Dexdomitor 5 mikrogram/kg og Metadon 3 mikrogram/kg intramuskulært før jeg gjorde en ultralydundersøkelse av buk. Nyrene hadde normal form og størrelse med en lengde på ca 6,1 cm. Barkens ekkogenitet var omtrent som leverens. Det var tydelig overgang mellom bark og marg. Nyrebekkenet var ikke dilatert. Binyrene hadde normal form og størrelse. Kaudale pol var under 0,74 cm tykk på begge sider. Miltens størrelse var normal, og ekkogeniteten var høyere enn nyrebarken. Det var ingen lesjoner i parenkymet. Ventrikkelen var fylt med litt fôr. Pankreas var isoekkogen med omliggende vev. Lever var normalstor og venstre leverlapp var spiss. Det var ingen lesjoner i parenkymet. Leverens karforsyning var som forventet. Galleblæra var moderat fylt med anekkogen væske. Tarmenes vegg hadde normal tykkelse og lagdeling. De abdominale lymfeknutene var ikke forstørret. Det var ingen fri væske i buk.

Urinblæra var moderat fylt. Det var forøket mengde sediment av sirkulær form og med distal skyggelegging, forenelig med urinsteiner. Det var også små urinsteiner i uretra, men urinkateteret gled lett inn. Prostata var mildt forstørret med symmetriske lober. Vevet var hyperekkogent i forhold til omliggende vev, og det var ingen funn av lesjoner i prostatavevet. En liten mengde urinstein ble tatt ut via hydropulsjon med kateter, og sendt inn til analyse. Det var ikke mulig å få ut alle steinene grunnet ujevn overflate og friksjon. Analysen viste urinstein av type kalsiumoksalat. Hyperkalsemi over tid kunne forklare dannelsen av kalsiumoksalat i urinblæra.

Konklusjon ultralyd buk: Det var ingen funn i buk som kunne forklare hyperkalsemi. Urinsteinene var sannsynlig årsak til hematurien.

Røntgen av buk og toraks

Røntgen av toraks ble tatt for å se etter årsaker til hyperkalsemi som tymom, lymfom eller andre neoplasier, og for å se etter eventuelle metastaser. Skjelettet, og spesielt rørknokler, ble undersøkt for osteolytiske lesjoner og vurdering av beintetthet. Posisjoneringen og eksponeringen var god og bildene var av diagnostisk kvalitet, dog i kun 2 plan. Røntgen av toraks i venstre lateralplan viste at skjelettet hadde normal tetthet og det ble ikke sett lesjoner i ribbein, ryggrad, sternum eller det som kunne ses av humerus. Det kunne ses artrose med beinpåleiringer i skulderleddene. Ventrikkelens akse var normal. Trakeas diameter og akse var som forventet. Vertebral heart score var 10,3 (normalt opp til 10,7). Aorta og vena cavas fylde og leie var normal. Lungevevet var uten fortetninger. Den sternale lymfeknuten var ikke forstørret. Det var ingen funn av mulig tymom eller annen neoplasi. Det var altså ingen funn på røntgen av toraks eller abdomen som kunne forklare hyperkalsemi.

Ultralyd av tyreoidea/paratyreoidea

Jeg gjorde en ultralyd av halsområdet med vekt på tyreoidea og paratyreoidea. På venstre side av hals kunne det ses en hypoekkogen masse i kontakt med tyreoidea, som sannsynligvis var en forstørrelse av den ytre kraniolaterale paratyreoidea-kjertelen. Tykkelsen av den venstre ytre paratyreoidea-kjertelen var omtrent 4 mm i diameter, og skal normalt sett være under 3 mm(4). De tre andre paratyreoidea-kjertlene var lite synlige. Tyreoidea hadde normal størrelse, form og ekkogenitet.

Jeg mistenkte at forandringen i venstre ytre paratyreoidea var årsaken til hyperkalsemi hos pasienten. Jeg sendte inn en blodprøve for analyse av parathormon siden det var sannsynlig at hunden hadde primær hyperparatyreoidisme. Ved sekundær hyperparatyreoidisme ville de andre delene av paratyreoidea sannsynligvis også vært forstørret.

Måling av parathormon og ionisert kalsium

Pasientens nivå av parathormon var like over referansenivå, og på samme tid var ionisert kalsium forhøyet. Dersom en hund med hyperkalsemi har en PTH-verdi som er i øvre halvdel av referansenivået eller over, er det forenelig med primær hyperparatyreoidisme (4). I de fleste tilfeller der hyperkalsemi kommer av andre årsaker, vil totalt kalsium og ionisert kalsium være forhøyet mens parathormon er lavt eller ikke påvisbart i serum.

Diagnose: Primær hyperparatyreoidisme (PHPT)

Behandling

Det er ulike oppfatninger rundt behovet for akuttbehandling av pasienter med hyperkalsemi grunnet PHPT. Enkelte mener at det ikke er behov for behandling av hyperkalsemi før operasjon, mens andre mener at de med uttalt til alvorlig hyperkalsemi på over 4,0 mml/L totalt kalsium, bør behandles preoperativt (4). Parathormon svekker renal resorpsjon av kalsium, og pasienter med PTHP har derfor fosfor under eller i nedre sjikt av referansenivå. Hvis dette ikke er tilfellet, kan nyreinsuffisiens ha oppstått grunnet vedvarende hyperkalsemi, selv om det ikke er påvisbar azotemi(4). Denne hunden hadde lavt fosfornivå, og nyrefunksjonen ble vurdert som god. Men kalsiumnivået var uttalt forøket, og det ble forsøkt å senke nivået av kalsium mens vi ventet på prøvesvaret av PTH-verdien.

08.05.2020

Væsketerapi er grunnleggende behandling for hyperkalsemi. Hunden ble lagt inn for kontinuerlig væskebehandling med natriumklorid 0,9 % 5 ml/kg per time. Dette skulle øke ekskresjonen av kalsium over nyrene og senke serumkonsentrasjonen av kalsium (4). Natriumklorid er anbefalte væsketype fordi natriumionene konkurrerer med kalsiumionene og dermed fremmes renal ekskresjon av kalsium. Da pasienten var tilstrekkelig hydrert etter ca 6 timer ble det gitt furosemid 2 mg/kg per os, og kalsiumverdien ble målt 1 time senere (vedlegg 13). Kalsiumnivået var fortsatt høyt, og rehydrering i samme nivå ble fortsatt ytterligere 1 døgn.

Jeg vurderte også andre metoder for å senke kalsiumnivået, som prednisolon eller bisfosfonat. Ettersom pasienten nylig hadde reagert på NSAIDs med gastrointestinale symptomer, ønsket ikke eier å ta sjansen på å forsøke glukokortikoider. Effekten av glukokortikoider for å senke kalsiumnivået i blod er også omdiskutert (4). Bisfosfonat var tilgjengelig som intravenøs behandling, men effekten kan vare i opptil 3 uker, og vi ønsket å operere ham før dette. Det ble derfor ikke forsøkt bisfosfonat, ettersom det kunne gitt hypokalsemi før eller spesielt etter operasjon. Eier fikk instruks om å ta kontakt dersom hunden fikk mer uttalte symptomer som kramper og polyuri/polydipsi mens vi ventet på prøvesvaret.

Operasjon

19.05.20-21.05.20

Preoperativ behandling:

Dagen før operasjon ble pasienten lagt inn for væskebehandling og medisinering med kalsitriol. Kalsiumnivået ble målt til 1,81 mmol/l ionisert kalsium. Studier har vist at nivået av PTH, og dermed også kalsium, kan synke raskt etter fjerning av unormalt paratyreoideavev (4). En hypokalsemisk krise kan dermed oppstå i tiden etter operasjon, spesielt hos de som har hatt uttalt hyperkalsemi over noe tid. Generelt sett er sannsynligheten for hypokalsemi større hos de som har hatt totalt kalsium over 3,5 mmol/l eller ionisert kalsium over 1,80 mmol/l i mer enn noen måneder.

Denne pasienten hadde normalt kalsium 2 måneder før operasjonen, men han hadde nå uttalt hyperkalsemi. Jeg startet behandling med kalsitriol 20 ng/kg per os BID dagen før operasjon, slik at det mest sannsynlig hadde effekt til dagen etter, i tilfelle hypokalsemi oppstod etter operasjonen. Det tar omtrent 1-4 døgn før kalsitriol har effekt og fremmer opptak av kalsium over tarm. Det ble ikke gitt tilskudd med kalsium før operasjon, for ikke å forverre hyperkalsemien.

Anestesi og smertebehandling (anestesijournalvedlegg på vetnett.no ):

Pasienten ble vurdert til å være i kategori ASA 3, en pasient med moderat systemisk sykdom. Preoperativ undersøkelse var uten anmerkning.

Premedisinering: Han fikk sedasjon med Dexdomitor 5 mikrogram/kg og Metadon 3 mg/kg intramuskulært. Siden han var klassifisert i gruppe ASA 3, burde vi valgt en premedisinering med kombinasjon av acepromazin, metadon og midazolam.

• Han ble indusert med propofol 1 mg/kg. Han ble vedlikeholdt med inhalasjonsanestesi med sevofluran via sirkelsystem med Merlin ventilator. På grunn av bradykardi med hjertefrekvens på 30/min ble deler av premedisineringen med Dexdomitor reversert ved å gi atipamezol 0,03 mg/kg. Han fikk ketamin 2 mg/kg intravenøst som en del av multimodal smertelindring og for å redusere behovet for inhalasjonsanestesi. Deretter var forløpet stabilt med en hjertefrekvens på 52/min og et blodtrykk på 90-100 mmHg (mean arterial pressure). Han fikk væskebehandling med natriumklorid 6 ml/kg/t peri- og postoperativt. Etter operasjonen fikk han infusjon med fentanyl 5 mikrogram/kg/time.

Pre, peri-og postoperativ antibiotika:

Det ble ikke gitt antibiotika før, under eller etter operasjon.

Operasjon, paratyreoidektomi:

Pasienten ble lagt i ryggleie. Området rundt tyreoidea ble barbert og vasket sterilt med hibiskrub 40 mg/ml og farget klorhexidinsprit 5 mg/ml. Det ble lagt lokalbedøvelse med lidokain 2 mg/kg i midtlinjen over trakea i omtrent 5 cm lengde. Det ble deretter snittet gjennom hud og underhud ned til sternohyoideusmuskulaturen, fra larynx til kranialt for manubrium. Muskulaturen ble stumpt delt til man så inn på trakea. En gelpi ble brukt til å holde vevet til siden. Begge deler av tyreoidea og de ulike delene av paratyreoidea ble undersøkt. Den venstre ytre kraniale paratyreoidea var forstørret. Ved hjelp av stump disseksjon ble den frigjort fra den nærliggende venstre del av tyroidea. Bipolar diatermi ble brukt til å sikre hemostase etter fjerning. Den ekstirperte delen av paratyreoidea ble sendt inn for histologisk analyse. Såret ble deretter lukket i tre lag. Først ble sternohyoideusmuskulaturen suturert i muskelhinnen med resorberbar monofilament PDX 4-0, kontinuerlig mønster. Deretter ble subkutis suturert med PDX 4-0, kontinuerlig mønster. Til sist ble det suturert intrakutant med resorberbart polyfilament PGLA 4-0.

Histologi

Postoperativ fase:

Pasienten våknet fint etter operasjon. Han ble tilbudt mat, men var ikke interessert. Det ble analysert ionisert kalsium 30 minutter og 7 timer etter fjerning av paratyreoidea, og verdien var fortsatt forhøyet. Han fikk videre smertebehandling med fentanyl 5 mikrogram/kg per time til dagen etter. Dagen etter operasjon var han også i god form. Det var ikke mulig å analysere ionisert kalsium ettersom klinikken nå var tom for tester for dette. Det ble derfor analysert en full profil med totalt kalsium og fosfor. Begge verdier var innenfor referansenivå, og hunden ble sendt hjem med smertestillende medisin paracetamol 10 mg/kg morgen og kveld til kontroll.

Ioisert kalsium 1,73 mmol/L

Ionisert kalsium 7 timer postoperativt: Verdien var fortsatt forhøyet.

25.05.20

Fire dager etter operasjonen kom pasienten til første kontroll. Han hadde vært i grei form, men hadde fortsatt skjelvinger. Han hostet litt når han bjeffet, noe som ble relatert til at han var operert i området ved trakea. Det ble også målt C-reaktivt protein (CRP) for å se at han ikke hadde systemisk inflammasjon, som kunne være relatert til luftveier og gi hoste. CRP var i referansenivået. Fosfor og kalsium ble målt, og begge verdier var innenfor referansenivå. Såret hadde grodd fint. Neste kontroll var om 7 dager.

02.06.20

Pasienten kom for kontroll nummer to etter operasjonen. Han var i fin form, og skjelvingene hadde avtatt. Eier syns at urinstrålen var smalere enn normalt, men hadde observert at han tisset. Urinblæren ble undersøkt med ultralyd, og den var ikke fylt, og det var derfor ikke tegn til obstruksjon av uretra. Operasjon med fjerning av urinsteiner ble satt opp to dager senere. Urinsteinene som ble evakuert ved første undersøkelse var relativt store og kantete, og det var en risiko for at de ville sette seg fast i uretra. Det ble derfor avtalt cystotomi heller enn hydropulsjon. Det ble avtalt å måle kalsium på operasjonsdagen, da han ikke hadde symptomer på hypokalsemi. Eier skulle ta kontakt dersom han ikke fikk tisset.

Pasienten utviklet hypokalsemi omtrent to uker etter fjerningen av paratyreoidea, ved tidspunktet for fjerning av urinsteiner. Han ble behandlet med kalsitriol 20 ng/kg BID og kalsium 25 mg/kg BID, og responderte raskt på medisineringen. Han ble monitorert og behandlet til han selv klarte å regulere kalsiumnivået, noe som tok omtrent 14 dager.

Prognose

Prognosen for pasienter som har fått utført paratyreoidektomi ved hyperparatyreoidisme forårsaket av adenomer eller hyperplasi er utmerket, så lenge de ikke har utviklet alvorlig nyreskade sekundært til hyperkalsemien (5). Hos Keeshond er det derimot mulig med tilbakefall, ettersom de har en genetisk drift til å utvikle paratyreoide adenomer (4). Denne rasen bør derfor monitoreres resten av livet dersom de har fått påvist hyperparatyreoidisme. Den vanligste komplikasjonen ved behandling er postoperativ hypokalsemi (5). Etter fjerning av et adenom i en del av paratyreoidea kan det utvikles hypokalsemi, siden det høye nivået av sirkulerende PTH hemmer funksjonen i de andre normale kjertlene via negativ feedback. Kontinuerlig behandling av hypokalsemi blir likevel vanligvis ikke nødvendig, fordi de andre delene av paratyreoidea etter hvert vil fungere som normalt (5).

Diskusjon

Primær hyperparatyreoidisme er en uvanlig tilstand hos hund og katt, som oftest forekommer hos eldre dyr uansett kjønn og hos ulike raser. Det er definert som en tilstand der pasienten har hyperkalsemi og PTH-nivå i eller over referansenivået på samme tid, uten å ha andre påvisbare underliggende årsaker (4). Primær hyperparatyreoidisme utvikles når en eller flere av partyreoidkjertlene begynner å produsere PTH uavhengig av regulatoriske mekanismer. Det er vanligvis forårsaket av et solitært adenom, karsinom eller av adenomatøs hyperplasi i en av partyreoidkjertlene (4). I en studie der behandlingen av hyperparatyreoidisme ble gjort kirurgisk, var 87 % av forandringene et solitært adenom, 8 % var hyperplasi av kjertelen og 5 % var et karsinom.

Kirurgisk fjerning av den forandrete kjertelen er ofte foretrukket behandlingsmetode (4,5). Det er også mulig å destruere den forandrete kjertelen via ultralydguidet perkutan ablasjon med etanol eller varme. Ved ultralydguidet ablasjon med etanol bør den forandrete kjertelen være over 3 mm, slik at en 27 G-nål kan føres nøyaktig inn i kjertelen. Etanol gir koagulasjonsnekrose og trombose i kjertelen, slik at den raskt destrueres. Det er viktig at man ikke treffer omliggende strukturer som A. carotis. I en undersøkelse ble det sett at ablasjon med etanol var effektivt i 72 % av tilfellene, sammenlignet med 94 % ved kirurgisk fjerning og 90 % ved ablasjon med varme (4). Ablasjon med varme brukes sjelden, fordi det er få klinikker som har tilgang til det nødvendige utstyret. I en nyere studie hadde ablasjon med etanol en suksessrate på over 90 %, og det er en fordel at denne metoden er svært lite invasiv. Ved senere tilfeller vil vi ta i betraktning om ablasjon med etanol kan være et fullgodt alternativ til kirurgi, så lenge kjertelen virker lett tilgjengelig og det er liten risiko for å berøre andre strukturer.

De viktigste differensialdiagnosene i dette tilfellet var lymfom, anakjertelkarsinom og hypervitaminose D. Ved kronisk nyresvikt vil også PTH-nivået kunne være forøket, men ionisert kalsium vil da stort sett være lavt. Ved lymfom, analkjertelkarsinom og hypervitaminose D kan ionisert kalsium være høyt, men PTH-nivået vil da være lavt. Jeg burde i dette tilfellet også ha målt PTHrP for å være sikker på at tilstanden ikke var relatert til malignitet, ettersom nodulen som ble sett på ultralyd kunne ha vært et karsinom i tyreoidea som ga hyperkalsemi som et paraneoplastisk syndrom. PHPT er en sakte progressiv sykdom som ofte gir milde symptomer. Symptomene kan ofte forveksles med andre alderdomssymptomer, og det er viktig at man i tilfeller der eier har merket en forandring for eksempel i hundens atferd, gjør nøye undersøkelser med blant annet blodprøver og ultralyd.

Prognosen for denne pasienten var utmerket. Kalsiumoksalatsteinene ble fjernet via cystotomi, ettersom de var for store for hydropulsjon og de ikke kunne løses ved fôrendring eller medisinering. Etter cystotomien var det lite sannsynlig at han ville utvikle nye kalsiumoksalatsteiner, siden kalsiumnivået etter hvert var innenfor referansenivået. Han fikk derfor sitt vanlige fôr etter operasjonen. Pasienten har per dags dato ikke hatt problemer med å regulere kalsiumnivået etter stabiliseringen postoperativt.