Premedikasjon

Hovedhensikten med premedikasjon er å lette overgangen til anestesi for pasienten og anestesøren. I tillegg bidrar premedikasjon til at dosen anestesimiddel kan reduseres. Hos aggressive eller svært stressede pasienter kan det være nødvendig å sedere for å få lagt venekateter og indusert anestesi. Medikamenter som krysser blod-hjernebarrieren, vil også krysse placentabarrieren og påvirke valpene. Det er derfor viktig å vurdere om det er nødvendig med premedikasjon, og hvilken dose som skal brukes ved keisersnitt.

α2-agonister gir pålitelig sedasjon og analgesi, og effekten kan reverseres med atipamezol. De har uheldige kardiovaskulære bivirkninger, som bradykardi og nedsatt hjerteminuttvolum. Studier på småfe har vist 50 % reduksjon i blodforsyningen til uterus, samt føtal bradykardi, hypertensjon, hypoksemi og acidose ved administrering av a2-agonister til drektige dyr (3, 4). Det ser ut til at medetomidin gir en doseavhengig økning i uterustonus hos hund, som trolig vil ha en negativ effekt på perfusjon av maternale placenta (3, 5). I to studier er det likevel funnet gode resultater ved elektive keisersnitt hos hund. I en prospektiv studie som undersøkte deksmedetomidin i en dose på 2 µg/kg i kombinasjon med propofol intravenøst til induksjon ved elektive keisersnitt, fant man en valpedødelighet på 1/54 og 5/54 ved henholdsvis fødsel og 48 timer etter fødsel. Det ble også funnet en gjennomsnittlig Apgar score ved 5 minutter på 11,2 av 14 (6). I en retrospektiv studie på elektive keisersnitt ga medetomidin som premedikasjon en gjennomsnittlig Apgar score på 9,66, og en gjennomsnittlig valpeoverlevelse på 95,25 % (7). Xylazin virker derimot å ha en negativ effekt på valpeoverlevelse da en prospektiv, multisentrisk studie fant en assosiasjon mellom bruk av xylazin ved keisersnitt og dødfødte valper (8).

Fenotiaziner, som acepromazin og promazin hydroklorid, har en sederende effekt, men virker ikke analgetisk og kan ikke reverseres. De metaboliseres i leveren og har en lang virkningstid. Acepromazin kan gi vasodilatasjon med påfølgende hypotensjon, redusert kroppstemperatur og redusert tonus i den nedre øsofageale sfinkteren (9). Dette er uønskede effekter ved keisersnitt. Det kan påvirke blodforsyningen til placenta, gi hypotermi hos tispa og valpene, øke risikoen for aspirasjonspneumoni hos tispa og gi langvarig sedasjon hos valpene som følge av ufullstendig utviklet leverfunksjon (1). Det finnes ikke god dokumentasjon på at fenotiaziner er egnet som premedikasjon for keisersnitt. I en studie på elektive keisersnitt med promazin hydroklorid som sedasjon og infiltrasjonsanestesi i snittlinjen med lidokain eller mepivakain, ble det oppgitt en valpedødelighet på 2 % ved fødsel (10). I en multisenterstudie som kartla risikofaktorer ved elektive og non-elektive keisersnitt, ble det ikke påvist noen sammenheng mellom bruk av fenotiaziner og økt valpedødelighet (8). Det er ikke gjennomført noen prospektive, kliniske, randomiserte studier som har undersøkt problemstillingen.

Opioider gir sedasjon og analgesi, men forskjellige opioider har ulik sederende og analgetisk effekt. Effekten kan reverseres med nalokson. Opioider har få kardiovaskulære bivirkninger, men kan gi hypoventilasjon (9). I en retrospektiv studie som undersøkte maternale, anestetiske og kirurgiske faktorers påvirkning på valpeoverlevelse ved akutte keisersnitt, fant man ikke noen signifikant sammenheng mellom administrering av opioider og valpedødelighet (11). Det er dokumentert at metadon vil nå fram til valpene, da metadon gitt intramuskulært ga lignende plasmakonsentrasjon i blod fra navlestrengen som i tispa sitt blod (12). Metadon 0,3 mg/kg har blitt sammenlignet med ingen premedikasjon før propofolinduksjon og vedlikehold med isofluran. For henholdsvis metadon og ingen premedikasjon ga dette en gjennomsnittlig Apgar score på 7 og 6, og en valpedødelighet på henholdsvis 2/35 og 6/35. Disse forskjellene ble ikke funnet å være statistisk signifikante (12). Det var ni tisper i hver gruppe, og dette var akutte keisersnitt med et heterogent materiale, som kan ha ført til en lav styrke i analysen.

Benzodiazepiner virker sederende, men har ingen analgetisk effekt, og kan reverseres med flumazenil. De benyttes til premedikasjon og koinduksjon. Benzodiazepinene krysser placenta lett, tas opp, men elimineres tregt fra fosteret. Humant er det observert lav Apgar score og lav vigør hos spedbarna etter at det er brukt benzodiazepiner ved keisersnitt (1). I en prospektiv randomisert studie ble det funnet lignende resultater hos hund, der midazolam i kombinasjon med ketamin i stor grad hemmet nevrologiske reflekser hos valpene (13).

Induksjon av anestesi

Anestesi kan induseres ved bruk av flere ulike legemidler, som propofol, alfaksalon, barbiturater eller ketamin.

Propofol og alfaksalon er anestesimidler assosiert med rask induksjon. Propofol er assosiert med rask oppvåkning, men kan gi eksitasjon. Propofol har ingen analgetisk effekt. Alfaksalon har heller ingen analgetisk effekt (14). Alfaksalon er i en studie vist å gi dårligere kvalitet på oppvåkningen enn propofol (15).

I en prospektiv, multisentrisk studie med stor variasjon i hvordan tispene ble anestesert, ble perioperative risikofaktorer for valper født med keisersnitt undersøkt. Propofol var da assosiert med en positiv effekt på valpeoverlevelse ved syv dager (8). Ved bruk av propofol til induksjon og gassanestesi til vedlikehold er det funnet en andel levendefødte valper på 98-100 % ved elektive og 74-91 % ved non-elektive keisersnitt (16-19). Til sammenligning er det funnet 100 % og 89 % levendefødte valper ved henholdsvis elektive og non-elektive keisersnitt med alfaksaloninduksjon og gass til vedlikehold (17, 19). I direkte sammenligning mellom induksjon med propofol eller alfaksalon er det likevel ikke funnet signifikante forskjeller i valpeoverlevelse (17, 19, 20), men det er vist en høyere Apgar score ved induksjon med alfaksalon (17, 19). I en tidligere studie ble det ikke funnet forskjell i nevrologiske reflekser hos valpene etter induksjon med propofol eller alfaksalon (20). Det ble heller ikke funnet forskjell i tispedødelighet ved keisersnitt etter induksjon med propofol versus alfaksalon (19, 20). Dette indikerer at både propofol og alfaksalon kan brukes til induksjon ved elektive og non-elektive keisersnitt, men at alfaksalon kan være å foretrekke på grunn av høyere Apgar score hos valpene.

Barbiturater som thiopental og thiamylal er anestesimidler som gir rask induksjon, men minimal analgesi. De er svært fettløselige og krysser placenta lett. Humant er det likevel sett at barbiturater gir bedre Apgar score enn både propofol og midazolam hvis det går minst 10 minutter fra induksjon til forløsning (1). I veterinærmedisinen er derimot barbiturater assosiert med flere negative effekter. Det er funnet en valpeoverlevelse på 63,8-80 % ved bruk av barbiturater, sammenlignet med 94-96,4 % ved bruk av anestesiprotokoller uten barbiturater (18, 21). Disse resultatene baserer seg på to studier gjennomført av Mitchell et al. (1966) (21) og Funkquist et al. (1997) (18). Mitchell et al. (1966) (21) undersøkte non-elektive keisersnitt og sammenlignet alle kasus der det ble brukt barbiturater mot alle kasus der det ikke ble benyttet barbiturater. Det er derfor usikkert hvilke legemidler barbiturater ble sammenlignet med, og generell anestetisk praksis har utviklet seg siden 1966. Funkquist et al. (1997) (18) gjennomførte en prospektiv studie på non-elektive keisersnitt der de undersøkte propofol-isofluran-anestesi og sammenlignet dette med et historisk datasett hvor det ble gjennomført anestesi med enten thiopentalinduksjon eller epiduralanestesi. De fant en valpedødelighet ved 24 timer på 6 % for propofol-isofluran-anestesi, 20 % ved thiopentalinduksjon og 4 % ved epiduralanestesi. En prospektiv, multisentrisk studie som undersøkte perioperative risikofaktorer ved keisersnitt kunne ikke påvise en sammenheng mellom bruk av thiobarbiturater og økt valpedødelighet (8). Thiobarbiturater er vist å gi lavere vigør hos valpene, da de er assosiert med kull der ingen av valpene bevegde seg spontant ved fødsel, samt hemming av valpenes nevrologiske reflekser (13, 22).

Ketamin er et dissosiativt anestetikum som uten bruk av premedikasjon kan gi økt muskeltonus og muskelspasmer ved induksjon og eksitasjon ved oppvåkning. Ketamin gir analgesi og opprettholder reflekser blant annet i luftveiene. Ved bruk av ketamin alene er det derfor vanskelig å intubere. Det sympatiske nervesystemet stimuleres sentralt av ketamin, noe som gir kardiovaskulære effekter som økt hjertefrekvens, økt blodtrykk og økt hjerteminuttvolum (14). Hos drektige søyer er det vist at administrering av ketamin opprettholder eller øker blodtrykket til søya samtidig som det øker perfusjonen av uterus (23). Hos valper er det sett at ketamin gir nedsatt vigør (24), hemmer nevrologiske reflekser (13) og reduserer oddsen for at alle valpene i kullet har spontan respirasjon ved fødsel (22). Det er likevel ikke vist en statistisk signifikant sammenheng mellom bruk av ketamin og valpedødelighet (8, 13, 24).

Vedlikehold av generell anestesi

Ved keisersnitt kan tispa gis generell anestesi, eller det kan brukes en lokalanestesiteknikk. Fordeler med generell anestesi er at dette er noe mange veterinærer utfører regelmessig og det muliggjør endotrakeal intubering som igjen gir sikre og frie luftveier. I tillegg blir tispa immobilisert og avslappet i muskulaturen. Ulemper med generell anestesi er blant annet at det gir økt neonatal depresjon og beskyttende reflekser i luftveiene tapes (2).

Injeksjonsanestesi

Total intravenøs anestesi (TIVA) med alfaksalon eller propofol har blitt brukt til vedlikehold av generell anestesi i flere studier. Kontinuerlig infusjon med alfaksalon eller propofol gir lignende kardiovaskulære og respiratoriske forandringer hos tispa, deriblant betydelig hypoventilering (25). Studier hos mennesker og småfe har vist at propofol krysser placenta til tross for en viss barriereeffekt og at eliminering hos fosteret skjer tregere enn hos mordyret (1, 26, 27). Hos hund er det sett at blodkonsentrasjonen av propofol er tilnærmet lik placentakonsentrasjon over tid, noe som tyder på at det er lite retensjon av propofol i placenta (6). I en prospektiv studie av infusjon med konstant hastighet (constant rate infusion, CRI) med propofol ved elektive keisersnitt ble studien avbrutt etter to inngrep på grunn av høy mortalitet og lav Apgar score hos valpene (28). Forfatterne spør seg om en dosereduksjon kunne ført til bedre resultater, men konkluderer med at metoden ikke er å anbefale. I en prospektiv studie på elektive keisersnitt sammenlignet Vilar et al. (2018) (16) vedlikehold av anestesi med propofolboluser med sevofluraninhalasjon, og fant ikke forskjell i Apgar score mellom gruppene 60 minutter etter fødsel. En viktig svakhet ved denne studien er at tispene i sevoflurangruppen også fikk boluser av propofol etter induksjon og noen tisper i begge gruppene ble gitt fentanyl. En tredje gruppe, som ble gitt analgesi i form av lidokain epiduralt og vedlikeholdt med propofolboluser uten fentanyl, hadde valper med høyere Apgar score (16).

Alfaksalon CRI til vedlikehold av generell anestesi er sammenlignet med isofluran i en prospektiv, randomisert, blindet studie på elektive keisersnitt. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell i valpedødelighet, men etter alfaksalon var det lenger oppvåkningstid hos tispene og lavere Apgar score etter 5 og 60 minutter hos valpene (29).

Gassanestesi

Inhalasjonsmidlene sevofluran og isofluran er hyppig brukt til vedlikehold av anestesi ved keisersnitt hos hund. Disse gassanestetikaene elimineres i all hovedsak ved ventilasjon. Både sevofluran og isofluran har uttalte doseavhengige kardiovaskulære og respiratoriske bivirkninger som kan resultere i hypotensjon og hyperkapni (30). Etter induksjon med alfaksalon eller propofol og vedlikehold med isofluran eller sevofluran, er det sett en valpeoverlevelse på 74-96 % (6, 7, 12, 18, 20). Dette kan sammenlignes med en valpeoverlevelse på92 % generelt ved keisersnitt i USA og Canada (8). I den tidligere nevnte studien til Moon (2000) som undersøkte risikofaktorer ved keisersnitt, ble det også funnet at isofluran hadde en positiv assosiasjon med valpeoverlevelse ved syv dager (8). Det kan se ut til at gassanestetikaene har en negativ effekt på valpevigør og at det resulterer i lavere Apgar score enn ved bruk av epiduralanestesi (18, 22). Enkelte studier oppgir derimot gode resultater for valpevigør ved bruk av gassanestesi når dette ikke var sammenlignet med andre protokoller (6, 7). I en annen studie ble det funnet en Apgar score på 6 ved gassanestesi og 7 ved epiduralanestesi med lidokain, uten at det var signifikant forskjell mellom gruppene (12).

Epiduralanestesi

Ved epiduralanestesi kan bruk av generelle anestetika unngås fullstendig, eller det kan brukes en lavere dose generelle anestesimidler. Føtal påvirkning av anestesimidler blir da redusert. På den annen side vil prosedyren ofte ta lenger tid og er derfor mindre egnet ved dystoki med veldig påkjent tispe og fostre. En viktig bivirkning av epiduralanestesi er hypotensjon. Ved epiduralanestesi uten generell anestesi er det sett lignende resultater for valpeoverlevelse som ved induksjon med propofol og vedlikehold med gassanestesi (18). Det ble ikke påvist en høyere valpeoverlevelse ved epiduralanestesi når tispene i tillegg fikk generell anestesi (12, 16). Epiduralanestesi uten annen anestesi er rapportert å gi bedre resultater for valpevigør enn propofol- og gassanestesi (13, 18). Når epiduralanestesi har blitt kombinert med generell anestesi og blitt sammenlignet med grupper som fikk bare generell anestesi, er det observert høyere Apgar score hos de som fikk epiduralanestesi (16), eller ingen signifikant forskjell (12). Tispas evne til å ta seg av valpene ser også ut til å være påvirket dersom det brukes epiduralanestesi. Ved epiduralanestesi med injeksjons- og gassanestesi tok det lenger tid før tispene var ambulatoriske, men man klarte ikke å påvise forskjeller i tid til gjenvinning av reflekser (16). I en retrospektiv studie ble det funnet at tisper som kun fikk premedikasjon og epiduralanestesi hadde rask oppvåkning og rask aksept av valper, men at noen av tispene ble eksiterte og måtte fjernes fra valpene (31).

Hypotensjon er en kjent bivirkning ved epiduralanestesi. Det er rapportert lavere blodtrykk og hjertefrekvens hos tisper som har fått epiduralanestesi (16) og lengre varighet av hypotensjon i forbindelse med epiduralanestesi og gassanestesi sammen (32). Tisper som har fått epiduralanestesi har hatt et redusert behov for intraoperativ analgesi, og et signifikant lavere behov for gassanestesi (16, 33).