Hovedproblemer:

• Dyspné med ortopné og cyanose

• Takypné

• Kald på perifere ekstremiteter

Andre relevante funn:

• Lavere hjertefrekvens enn forventet på såpass stresset hund

• Litt tørre slimhinner

Ikke relevante funn i forhold til sykdomsbildet:

• Periodontitt og tannstein

• Gamle skader i huden

• Mild overvekt

Ddx. Takypné (4)

• Respirasjonssykdom

• Syre/base-ubalanse

• Smerte

• Stress

Ddx. Dyspné nedre luftveier (4)

• Pulmonær sykdom

  • Pulmonært ødem

  • Lungelapptorsjon

  • Pulmonær blødning

  • Lungeemboli

  • Pulmonær hypertensjon

  • Pulmonær interstitiell fibrose

  • ARDS =Akutt respiratory distress syndrome (akutt pustevansker som følge av kraftig inflammasjon og væskeakkumulering i alveoli)

  • Kollaps av små luftveier

  • Pulmonær neoplasi

  • Pneumoni grunnet bakterier, virus eller parasitter

  • Aspirasjonspneumoni

• Pleura sykdom

  • Pneumotoraks

  • Pleural effusjon

    • Hjertesykdom

    • Pyotoraks

    • Hemotoraks

    • Chylotoraks

    • Neoplastisk effusjon

• Sykdom i toraksvegg

  • Ribbensfraktur

  • Ruptur i brystvegg

Ddx. Cyanose (2+4)

^{Definisjon P}a^O2 ^{< eller = 60 mmHg}

• Lungesykdom

  • Ventilasjon-perfusjon mismatch

    • Pulmonær infiltrasjon

    • Pulmonær tromboembolisme

  • Hypoventilasjon

    • Pleural effusjon, pneumotoraks

    • Forgiftning ex. paracetamol

    • Neurologisk sykdom

    • Obstruksjon ex. neoplasi, fremmedlegeme

  • Hjertesykdom med right to left shunting

  • Kongenitale: PDA, fallots tretralogi, pulmonær arteriovenøs fistula

  • Methemoglobinemi ex. paracetamol

  • Polycytemi

Hematologi

Resultater for hematologi, se vedlegg^a. Forandrede verdier ses nedenfor. Trombocyttopeni ble bekreftet på blodutstryk, se senere i journalen. Alle andre hematologiparametere var innen referanseområdet. Den milde retikulocyttosen kunne skyldes stress, og vil ikke bli utredet videre.

Biokjemi

Resultater for biokjemi, se vedlegg^b. De biokjemiske parametere som var utenfor referanseintervallene, er vist nedenfor. Dette var milde forandringer som ikke kunne forklare hundens påkjente tilstand, og vil derfor ikke bli utredet videre med differensiallister.

Blodtrykk

Blodtrykket ble målt på et frambein i hjertehøyde. Målingene var innen normalen.

Væskebehandling

Det ble startet intravenøs væskebehandling med ringer acetat på 4 ml/kg/time. Dette fordi hunden var perifer kald, og det var mistanke om mulig utvikling av sjokktilstand. Det ble ikke gitt mer enn dobbelt vedlikehold, da hunden ikke hadde hypotensjon og hjertestatus ennå var ukjent.

Ultralyd hjerte og buk

Etter en stund med oksygenbehandling hadde hunden roet seg og var blitt mindre cyanotisk på slimhinnene. Hunden ble flyttet til ultralydrommet, hvor den under skanning fortsatt fikk oksygen med maske. Det ble gjort en rask skanning av hjertet for å vurdere kontraktiliteten, og for å se om det var tegn på hjertetamponade. Det var normal kontraktilitet av hjertet. Det var en liten mengde fri væske i perikardiet, men ikke mengder som kunne gi anledning til å kompromittere hjertets funksjon. En FAST-ultralydskanning av abdomen viste en liten mengde fri væske i kraniale del av buk og rundt galleblæren, se figur 1 og 2 under. Det ble ikke gjort abdominocentese, for å unngå å stresse hunden ytterligere i den initiale stabiliseringsfase. Det var en fokal hyperekkogen forandring i milten.

Røntgen toraks

Det ble tatt røntgen av toraks etter hunden var blitt mer stabil. Han pustet da fremdeles raskt men uanstrengt, og hadde fått normal farge på slimhinnene med målbar kapillærfyllingstid på 2 sekunder. Det ble tatt to plan, et lateralbilde liggende på venstre side og et DV-bilde, se figur 3 og 4 under. Lateralbildet var av god diagnostisk kvalitet. På DV-bildet lå hunden litt skjevt. Det var ingen tegn på skader på de skjeletale avgrensninger av toraks. Den dorsale del av torakale trakea var uregelmessig, og så dilatert ut. Hjertesilhuettens størrelse VHS (vertebral heart score) ble målt til 9,5, hvilket var innen normalen (<10,5; ref. 6). Det var økt røntgentetthet i et større område rundt hilus. Forandringene var en blanding av diffus ustrukturert (ikke nodulært) interstitiell infiltrasjon og diffuse alveolære infiltrater. På DV- bildet så de pulmonære forandringene enda mer uttalte ut.

Urinprøve

Urinprøve var del av en minimum database, men for ikke å stresse hunden unødig mye, ble det først gjort tre timer etter ankomst. Da hadde hunden fått noe væskebehandling. Urinprøven ble tatt ut med kateter etter rens av preputium. Urinen var makroskopisk lys gul og klar, se figur 5. Spesifikk vekt var 1013. Det var ingen sediment etter sentrifugering. Urinstiks viste +2 blod, se vedlegg^d. Urinen ble satt til dyrkning og var negativ etter 48 timer.

Oppsummering:

Hundens symptomer med dyspné, cyanose og kalde ekstremiteter samt funn på røntgen tydde på alvorlig luftveissykdom og påkjenning av det kardiovaskulære system. Fortetningene i lungene kunne med stor sannsynlighet være grunnet ARDS med kraftig inflammasjon i lungeparenkymet og væske i alveoli. Den alvorlige trombocytopenien sammenholdt med funn på røntgen kunne gi mistanke om mulig lungeblødning. Det var ikke hemoptysis, anemi eller lav total protein, og hunden hadde derfor ikke andre tegn på lungeblødning.

Trombocyttopenien kunne skyldes DIC, primær/sekundær immunmediert sykdom, massiv blødning, koagulopati eller en nedsatt produksjon av blodplater.

Neoplasiindusert trombocytopeni var lite sannsynlig, da det oftest gir en mild til moderat trombocytopeni.

Cyanose og samtidig trombo-cytopeni kunne indikere mulig tromboembolisme.

Lungebetennelse kunne ikke utelukkes ut ifra lungerøntgen, men den perakutte presentasjonen gjorde dette lite sannsynlig.

Serologi

Test for Leptospira, Leishmania og Angiostrogylus vasorum var negative, se vedlegg^e.

Test for Dirofilaria immitis var positiv, se bilde på figur 6. Den blå prikken i venstre øvre hjørne er kontrollen, og den blå prikken i høyre side indikerer antigener fra den voksne Dirofilaria immitis hunn-orm. Mer om testen kan leses under diskusjon.

Koagulasjonstester

Det ble kjørt koagulasjons-parametrene PT og APTT, se vedleggf. PT var ved øvre ende av referanseintervallet og ble vurdert å være uten klinisk betydning.

Blodutstryk

Mikroskopi av blodutstryk bekreftet den alvorlige trombocyttopenien. Det ble bare sett enkelte blodplater per synsfelt på monolaget ved 600x forstørrelse. Se figur 7 under. Det var ingen ansamling av blodplater i blodutstrykets fane. På blodutstryket ble det funnet to filarier, se figur 8. Differensiering av filarieart gjøres best på våte preparater, for å kunne se filarienes bevegelsesmønster. De to viktigste typene å skjelne mellom hos hund er D. immitis og A. reconditum (1). D. immitis har et mer tilspisset hode, som de filarier funnet på blodutstryket, se figur 9.

Dirofilaria immitis.

Hunden fikk konstatert hjerteorm på en blodprøve ved antigentest. Det ble funnet filarier samsvarende med D. immitis i blodet på blodutstryk, som styrket diagnosen. Det var stor sannsynlighet for at hunden hadde pulmonær tromboembolisme og kraftig inflammasjon (ARDS) som følge av døde mikrofilarier etter milbemycinbehandling. Dette forårsaket en perakutt presentasjon med pustevansker og cyanose. Vaskulitt, DIC og sekundær immunmediert destruksjon av blodplater grunnet hjerteorm kunne forklare den alvorlige trombocytopeni. Den lille mengden fri væske i perikard og abdomen har mest sannsynlig vært forårsaket av høyresidig hjertesykdom som følge av hjerteormsykdommen. Alvorligheten av hundens sykdom ut ifra de kliniske symptomer hos hunden Carlos, var klasse 3 av fire mulige, se mer under diskusjon.

Ultralyd hjerte og abdomen

Etter stabilisering og monitorering over natten ble det den etterfølgende dag gjort en ny mer grundig ultralydundersøkelse. I abdomen ble det ikke funnet noen forandringer av urinblære, nyrene, pankreas, tarmer, ventrikkel eller mesenterielle lymfeknuter. Milten hadde normal homogenitet og normalt blod-flow, men ble vurdert å være forstørret. Det var en fokal hyperekkogen forandring, se figur 12 under. Ekkogeniteten av lever var normal, men den var noe karfattig. Galleblæren var moderat fylt, og hadde en forandret ødematøs vegg med litt fri anekkogen væske rundt. Det var en liten mengde fri anekkogen væske rundt leverlappene.

Ultralyd av hjertet med målinger viste en tydelig forstørret a. pulmonalis og forstørret høyre atrie og høyre ventrikkel. Med proben på venstre side av brysteveggen til hunden ble det sett hyperekkogene strukturer forenelige med hjerteorm i a. pulmonalis (figur 13). Det var en liten mengde anekkogen væske i perikardiet.

Konklusjonen ble å avlive hunden. Dette grunnet hundens alvorlige sykdom med hjerteorm og filarie-mikroemboli, komplisert videre behandling og dårlig prognose. Det ble også nevnt for eier, at det var en teoretisk liten sannsynlighet, at mennesker og andre hunder i Norge kunne smittes via mygg, om temperaturen over en lengre periode er høy nok til parasittens utvikling (6).

Hunden ble sedert med 0,15 mg medetomedin iv og propofol til effekt. Det ble gitt 2 g pentobarbital iv (140 mg/kg), og hunden ble konstatert død. Eiere godkjente, at hunden ble obdusert på dyrehospitalet.

Obduksjon

Ved obduksjon ble toraks åpnet, og det ble funnet 20 stykk voksne Dirofilaria immitis. De fleste var plassert i arteria pulmonalis, en ble funnet i høyre hjerteventrikkel og noen i arterieforgreninger i lungene. Det var moderate forandringer i tunica intima i a. pulmonalis. Veggen var fortykket og hadde en ru overflate. Det var ingen tydelige makroskopiske forandringer på hjertet. Det var uttalte sekundærforandringer i lungevevet, forenlig med pulmonære emboli og inflammasjon. Obduksjonsbilder ses på figur 14-18 under.

Patogenese

Hjerteorminfeksjon gir primært skader i de pulmonære arteriene og i lungevevet med endarteritis og fortykkede arterievegger. Det ses eosinofili og en eosinofil pneumoni. Wolbachia parasitten i hjerteormen er involvert i sykdomsprosessen ved å utskille interleukin-8, men den nøyaktige betydning kjennes ikke. Mengde av orm, og ikke minst hundens aktivitet, har mye å si for alvorligheten av sykdommen. Større hunder tolererer det bedre enn små hunder. Samtidig er det påvist, at det individuelle vert-parasitt forholdet har noe å si for hvor godt hunden tolererer ormebyrden. Carlos fikk påvist 20 voksne orm, hvilket ikke anses som en høy ormebyrde (5). I tilfellet med Carlos var det behandlingen med milbemycin som gjorde at han fikk en såpass akutt krise. Den største reaksjonen oppstår når voksne hjerteorm dør, og det oppstår inflammasjon og aggregering av blodplater. Fragmenter av orm blokkerer blod-flow i endarteriolene og medfører pulmonær tromboembolisme. Symptomer på dette økes når dyret er under aktivitet, og det kan oppstå blødninger fra arteriolene og utvikles fibrosering. På sikt resulterer dette i pulmonær hypertensjon, og dyret kan utvikle tegn på høyresidig hjertesvikt. Hos enkelte dyr med stor ormebyrde, eller hvor det er nedsatt cardiac output, kan noen av ormene migrere kaudalt, inn i høyre ventrikkel, høyre atrie og kaudale vena cava. Dette kan medføre caval syndrom, når det skjer forstyrrelse av funksjonen til trikuspidal klaffene, og mengden av orm hemmer fyllingen av hjertet med blod. Dyr med hjerteorm kan utvikle glomerulonefropati som følge av deponering av immunkomplekser, og medfører proteinuri.

Symptomer

Kliniske symptomer kommer oftest gradvis startende med en mild hoste. Dyret utvikler mosjonsintoleranse og får et utrivelig utseende. Det kan forekomme unormale hjertelyder og ascites, hvis dyret utvikler hjertesykdom. Graden av kliniske symptomer inndeles i 4 klasser, se tabell 1 under. Hunden Carlos hadde symptomer samsvarende med klasse 3, da han ble presentert på klinikken. Før den kvelden hadde hunden hatt milde kliniske symptomer i form av takypné, men eier hadde ikke oppfattet hunden som syk. Rett før Carlos ble akutt dårlig hadde han fått milbemycin, hvilket er et potent filarcid middel, så mange filarier har dødd. Det ble bare funnet en enkelt orm i høyre ventrikkel, så det vurderes at hundens akutt dårlige almenntilstand skyldtes massiv tromboembolisme og inflammasjon og ikke caval syndrome.

I sjeldne tilfeller kan det skje en migrering av hjerteorm til eksempelvis CNS og øye.

Diagnostisering

Mikroskopering av blodutstryk er en av metodene til å stille diagnosen hjerteorm. Multiple tester øker sannsynligheten for å finne mikrofilarier. Anvendelse av en modifisert Knotts teknikk eller en mikrofiltrering, som i begge tilfeller oppkonsentrerer mikrofilariene, minsker antall falsk-negative tester. Undersøkelse av blodutstryk kan ikke utelukke infeksjon, da det i rundt 20  % av infeksjonene ikke er sirkulerende mikrofilarier. Dette gjelder for dyr som ikke har blitt behandlet med forebyggende medisiner. Antallet av mikrofilarier i det perifere blod korrelerer ikke med antallet av voksne orm, og sier derfor ikke noe om alvorligheten av sykdommen. Om det detekteres mikrofilarier i blodet, skal disse differensieres fra andre nematodearter, særlig Acanthocheilonema reconditum, da det bare er D. immitis som er et klinisk problem. Størrelse, utseende og bevegelsesmønster kan brukes til å differensiere, og ellers finns det en PCR test.

Den mest sensitive, diagnostisk tilgjengelige metoden er bruk av antigentesting, og det anbefales å kombinere denne med mikroskopering for å tilpasse behandling. Diverse antigentester som finnes er enkle å utføre og har både høy sensitivitet og spesifisitet. Falsk positive tester er sjeldne. Det er hovedsakelig antigener fra hunnkjønn voksne orm som detekteres, og derfor vil en antigentest være negativ de første 6 måneder (5-8 måneder) etter infisering. Det kan også ses falsk negative tests ved en lav mengde orm (under fire), eller om det bare er orm av hannkjønn tilstede. Det finns en semikvantitativ ELISA-test på markedet, hvor mengden av antigen kan brukes som estimat for ormebyrde. Om eksempelvis en voksen hunnorm akkurat har dødd, vil det gi en midlertidig kraftig økning i antigener under nedbrytningen av ormen, og derfor kan den kvantitative testen gi feil tolkning av ormebyrde.

Først 6 måneder etter behandling vil et negativt antigen testresultat vise at behandlingen var suksessfull.

Røntgen av toraks er en god metode til å detektere forandringer av hjerte og lungeparenkym når hjerteorminfeksjonen har utviklet seg til en kronisk karakter (HWD). Det oppstår røntgenforandringer i 85  % av tilfellene. Hyppige funn er forstørrelse av høyre hjerteventrikkel, den pulmonære arteriestamme og pulmonærarterier. Hjertesilhuetten kan ses som et omvendt D i DV plan. De kaudale, pulmonære arteriene kan være forstørret og krøllete. Hos pasienter som har utviklet hjertesvikt kan det ses forstørrelse av kaudale vena cava, milt og lever samt være ascites og pleural effusjon. Forandringer i lungeparenkymet ses mest i de kaudale lungelapper.

Ultralydskanning av hjertet vil i noen tilfeller kunne vise forstørrelse av a. pulmonalis og detektere levende orm, hvilket var tilfellet hos hunden Carlos. Ultralydskanning av toraks anbefales som første bildediagnostikkmetode hos pasienter med dyspné, ifølge Wilson ref. 4.

Ultralyd kan anvendes til raskt å differensiere mellom de overordnede årsakene til akutt dyspne, som eksempelvis pneumotoraks, pleural effusion og hjertesvikt med ødem i lungene.

Det er ingen spesifikke forandringer på blodprøver ved HWI. Noen pasienter har eosinofili, neutrofili, basofili, trombocyttopeni og nonregenerativ anemi. På biokjemi kan det ses økte leverenzymer, azotemi og hyperbilirubinemi, som hos hunden Carlos.

Forebyggelse og behandling

I land med høy forekomst av hjerteorm er målet å forebygge infeksjoner, med bruk av medisiner som hemmer utviklingen av de introduserte L3 larver til voksne orm. Samme profylakse gjelder for hunder og katter som transporteres med på reise til land hvor det er risiko for smitte. Det er viktig å informere eier nøye, både om hvilke sykdommer en forsøker å unngå ved å medisinere, og om korrekt bruk av medisiner. Det finnes flere tilgjengelige preparater å velge mellom, både som tablettform, spot-on eller injeksjon. Hos dyr med diagnostisert hjerteorminfeksjon, er målet å eliminere alle stadier av nematoden med færrest mulige bivirkninger.

Medisinsk behandling av HWI består av en kombinasjon av melarsomine, makrocykliske laktoner, doksycyklin, antihistamin og prednisolon. Det anbefales å behandle med prednisolon, når det igangsettes behandling mot hjerteorm. Årsaken er at alle behandlingsformene vil kunne medføre tromboembolisme grunnet orme- og filariefragmenter. Makrocykliske laktoner som eksempelvis ivermektin og milbemycin brukes som en to måneders protokoll før melarsomine. Det eliminerer stadier av larver i løpet av de to første måneder etter infeksjon, og stopper utviklingen fra L3 og L4 larver til voksne orm meget effektivt. Det fungerer samtidig som et filaricid middel, og derfor skal det før bruk testes om hunden har filaremi. Antihistaminer og glukokortikoider før behandlingen vil minimere en sensitivitetsreaksjon når filariene dør, om det konstateres filarier i blodet. Milbemycin, som hunden Carlos hadde fått, er et meget potent mikrofilaricid. Dette gir større risiko for komplikasjoner enn andre medisiner i gruppen av makrocykliske laktoner, om det brukes til hunder med filaremi.

Melarsomine er den eneste godkjente adulticide behandling, og er et arsenikkbasert legemiddel. Det gis som dype intramuskulære injeksjoner i de lumbale muskler, og anvendes med et doseintervall på 4-8 uker som en to- eller 3-doseprotokoll, avhengig av klassifisering av de kliniske symptomene. Ved tre doseringer vil 98  % av de voksne ormene bli eliminert. Legemiddelet virker på larvestadier med en alder ned til 4 måneder.

Doksycyklin brukes for å behandle mot Wolbachia parasitten som infiserer D. immitis. Det er påvist mindre inflammasjon og patologiske forandringer i lungevevet, om det er gitt behandling mot Wolbachia, innen melarsominebehandling institueres. I tillegg vil mikrofilarier som transmitteres via mygg, ikke kunne videreutvikle seg til voksne ormer i den nye verten.