Innledning

Dyrepleiere har en viktig funksjon ved pyothorax med blant annet ansvar for lavage og vedlikehold av thoraxdren. Derfor har vi i denne litteraturstudien søkt etter og diskutert vitenskapelige artikler som omhandler pyothorax og behandling av denne tilstanden.

Det overordnede målet med studien var å sammenfatte eksisterende kunnskap om pyothorax hos hund og katt gjennom en systematisk studie av litteratur funnet i utvalgte medisinske databaser. Dette målet skulle nås gjennom to delmål: 1) kartlegge hvilke bakterier som er til stede ved pyothorax og 2) undersøke effekten av medisinsk og kirurgisk behandling med hovedfokus på antibakterielle midler og thoraxdren.

Materiale og metoder

Flere databaser ble vurdert til denne litteraturstudien. Vi valgte databasene PubMed, Oria og Web of Science. PubMed er i hovedsak en spesialisert database innen medisin/biomedisin, inkludert veterinærmedisin. Oria tilbyr digitale søk i databaser tilhørende norske fag- og forskningsbiblioteker. Web of Science er en database som dekker mange vitenskapelige områder, ikke bare medisinske.

I databasene ble det søkt etter litteratur om behandling av bakteriell pyothorax hos hund og katt skrevet på engelsk eller norsk og publisert i perioden fra og med 1980 til og med 2022. Til hjelp i utformingen og valg av søkeord til litteratursøkene, ble PICO metoden brukt. PICO er en forkortelse for de ulike delene ett klinisk spørsmål består av: Patient/Problem/Population, Intervention, Comparison og Outcome. Søkeordene, kombinasjonene av disse og antall treff i databasene er vist i Figur 1.

Litteratursøkene i de fire databasene resulterte i 502 artikler, men mange av disse var duplikater. Deretter ble 25 artikler ekskludert på grunn av mangel på fulltekst eller tilgang til fulltekst. Videre ble 198 artikler ekskludert etter screening av tittel og abstrakt, fordi mange handlet om effusjon i andre organer eller spesifikke behandlingsmetoder som falt utenfor denne studiens formål. Avslutningsvis ble 26 kandidatartikler grundig vurdert, og 12 artikler ble til slutt inkludert i denne litteraturstudien.

Resultater

Alle de 12 studiene inkludert i denne litteraturstudien er retrospektive observasjonsstudier (Tabell 1). Fire studier er fra USA, to studier fra Tyskland og en studie fra henholdsvis Malaysia, Australia, Italia, Belgia, England og UK/Irland. Etter å ha gjennomgått de 12 artiklene som ble inkludert i denne studien, fant vi totalt 474 tilfeller av pyothorax som vi delte inn etter medisinsk eller kirurgisk behandling (Figur 2). Her ble 124 tilfeller av pyothorax ekskludert, da det ikke ble rapportert hvilken behandling som var gjennomført. Dette kan være grunnet avlivning før behandling eller at behandlingsmetode ikke er oppgitt. Dermed gjensto 350 rapporterte behandlinger. De fleste individene ble behandlet medisinsk, der oppstart med bredspektrete antibakterielle midler ofte ble valgt.

Fordelingen mellom inkluderte hunder og katter i hver av disse studiene er presentert i Tabell 1, sammen med de vanligste bakteriene som ble funnet ved pyothorax hos hund og katt. Dette inkluderer oversikt over antall positive dyrkningskulturer. I tillegg angis om det også ble brukt anaerobe dyrkningsmetoder. Det er bare tre av artiklene som beskriver fremgangsmåten ved dyrkning og identifisering av isolatene som er til stede i pleuravæsken (1-3).

Hos kattene var det vanligste bakteriefunnet Pasteurella spp. Deretter var det mange isolater av Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp. og Clostridium spp. Alle funnene hos kattene vises i Figur 3. Hundene skilte seg merkbart fra kattene med mange færre tilfeller av Pasteurella spp. De vanligste isolatene hos hund var Bacteroides spp., Escherichia coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Pasteurella spp. og Actinomyces spp. Alle funnene hos hundene vises i Figur 4.

I én studie var Actinomyces spp. nesten like vanlig funn som Escherichia coli (4). I denne studien ble det konkludert med at kirurgi bør vurderes dersom det påvises Actinomyces spp. i pleuravæsken hos hund.

Lengden på behandling med thoraxdren varte fra et par timer til 21 dager, men gjennomsnittet var på omtrent fem til åtte dager (2, 5-8). Drenene ble tappet alt fra annenhver dag, til seks ganger daglig (2, 5-9). I én av studiene ble det rapportert at katter med thoraxdren hadde en statistisk signifikant høyere sannsynlighet for å overleve behandling enn katter uten thoraxdren (8).

Det ble oppdaget en del risikoer med thoraxdren i en annen studie, hvor opp til 61,1 % hadde komplikasjoner. Til tross for dette, mener forfatterne at thoraxdren er avgjørende for en vellykket behandling av pyothorax. Av de 13 som overlevde fikk 12 individer plassert thoraxdren som en del av behandlingen. Plassering av thoraxdren var signifikant (p = 0.006) i forhold til overlevelse, sammenlignet med de som ikke hadde det (2).

I de artiklene der lavage var utført, ble det brukt 0,9 % NaCl eller andre isotoniske-/kolloideløsninger. I studiene ble det brukt i gjennomsnitt 10-20 mL/kg per dren, per omgang (5, 7, 9-11). Samlet sett ble lavage utført to til fem ganger daglig og i noen tilfeller justert etter mengden væske som ble aspirert (5, 7, 10, 11). Få nevner hvor lenge lavageløsningen ble liggende i pleurahulen før aspirering. Derimot blir det i én studie nevnt at hos 32/39 hunder med thoraxdren, ble løsningen aspirert etter 30 minutter. Resultatene i denne studien viste at høyere kort- og langtidsoverlevelse var assosiert med lavage (p = 0,003 og p = 0,002, henholdsvis) (5). Dataene i én av de andre studiene tydet på at lavage var med på å redusere lengden med thoraxdren, med et gjennomsnitt på fem dager med lavage og åtte dager uten. Derimot utgjorde de tilfellene som ikke ble behandlet med lavage en så liten andel at det ikke kunne konstateres om resultatene var signifikante (6).

Væskeproduksjonen var det som avgjorde når drenene skulle fjernes. Dersom det var mindre enn 3-5 mL/kg/dag ble det bestemt å fjerne drenene (2, 11). Derimot i én av de andre studiene ble drenene bestemt fjernet ved væskeproduksjon mindre eller lik 2 mL/kg/dag og andre diagnostiske tester tilsa at det var bedring (7).

Diskusjon

Det er noen faktorer som spiller inn på valg av antibakterielle midler. Den vesentligste faktoren er hvilke bakterier som er til stede. Derfor er det betydningsfullt å sende inn prøve til dyrkning og resistensundersøkelse for å finne effektive antibakterielle midler. Dette vil være med på å redusere unødvendig bruk av antibakterielle midler og ha en positiv virkning på utviklingen av antibakteriell resistens. Alle artiklene i denne studien beskriver innsendelse av dyrkningsprøver for å finne ut av hvilke bakterier som var til stede. Dette er vesentlig for å kunne finne en optimal behandling.

I likhet med flere av artiklene i denne studien, nevner Den norske terapianbefalingen fra 2014 og De danske retningslinjene for antibakterielle midler fra 2019, at Pasteurella multocida og anaerobe bakterier oftest er isolert ved pyothorax hos katt (12, 13). Ofte er det denne bakterien som er til stede ved bittskader, fordi den finnes i normalfloraen i munnhulen og luftveiene til mange dyr.

E. coli er også beskrevet som en vanlig årsak til infeksjon i pleurahulen. Dette er en bakterie som er del av normalfloraen i fordøyelsessystemet, men som også kan bli virulent utenfor tarmsystemet. Det er oppdaget stadig økende resistens mot vanlige antibakterielle midler hos denne bakteriearten.

Det er også en del tilfeller med bakterien Actinomyces spp. Årsaken til infeksjon av denne bakterien kan være migrerende fremmedlegemer. Det er erfart at medisinsk behandling ofte ikke er nok ved denne type infeksjon hos hunder. Dermed er risikoen for tilbakefall større ved infeksjon med denne bakterien. Dette er nyttig kunnskap å ha dersom dyrkningsresultatet til pasienten kommer tilbake positivt for Actinomyces spp. I slike tilfeller kan det være relevant å vurdere kirurgisk behandling. På denne måten blir ikke pasienten unødvendig behandlet med antibakterielle midler i lang tid uten at infeksjonen blir borte, fordi roten til problemet fortsatt er til stede.

Det at de fleste artiklene ikke sier noe om dyrkningsmetodene de har brukt, er problematisk. Dette medfører mangel på mulighet for å kontrollere om dyrkningsresultatene kan skyldes metodologiske begrensninger ved dyrkning og isolering av bakteriene i pleuravæsken. I de ulike artiklene fikk flere av tilfellene tilbake dyrkningsresultater med negativt prøvesvar. Dette trenger ikke nødvendigvis å skyldes mangel på bakterier til stede, men kan heller forårsakes av feil dyrkningsmetode. Dermed kan metoden for å dyrke bakteriekoloniene påvirke resultatene til studiene. Dette kan for eksempel være tilfelle når forholdet mellom aerobe og anaerobe bakterier diskuteres. På bakgrunn av dette bør det i fremtidige studier vektlegges å ta med dyrkningsmetoden, slik at resultatene fra dyrkningen får høyere validitet og blir sikrere å vurdere.

I flere artikler ble det nevnt at tidlig oppstart av behandling er essensielt for overlevelse. Dette innebærer blant annet å behandle dyrene med antibakterielle midler. En utfordring med dette er utvikling av antibakteriell resistens i samfunnet. Å sette pasientene på antibakterielle midler før agens er kjent, kan føre til videre utvikling av resistens (14).

Antibakteriell resistens er et økende globalt problem. Derfor er det anbefalt å alltid sende inn dyrkningsprøve ved infeksjoner, for å finne agens og teste for følsomhet for antibakterielle midler. Det er viktig å ta disse prøvene tidlig i infeksjonsforløpet, før eventuell behandling iverksettes. I tillegg er det essensielt å bruke standardisert teknikk, slik at dyrkningsresultatene er mer troverdige (13).

Når det gjelder funn ved pyothorax generelt, har forfatterne av artiklene i studiene oppdaget at behandling ofte startes med et bredspektret antibakterielt middel. Dette er for å bekjempe mange ulike type bakteriearter. Bruk av bredspektrede antibakterielle midler, når det ikke er behov for det, er problematisk grunnet risiko for økning i antall resistente bakterier (15). Imidlertid er pyothorax en alvorlig tilstand, som kan føre til død dersom ikke effektiv behandling blir startet opp raskt nok. Det er også funnet at smalspektret antibakteriell behandling har en risiko på 35 % for å være ineffektiv hos hunder (16). For å hindre overforbruk av bredspektrede antibakterielle midler, er det viktig å være oppdatert på retningslinjer for bruk av antibakterielle midler.

Når det gjelder oppstart av behandling med antbakterielle midler, anbefales det i en litteraturstudie fra 2017 å starte med parenteral administrasjon. Dette er fordi pasienten ofte presenterer med dårlig appetitt og anoreksi. Artiklene i denne litteraturstudien presenterer en varighet på 1-168 dager med antibakteriell behandling av pyothorax (16). Ifølge en humanmedisinsk artikkel fra 2020, bør det ikke behandles med antibakterielle midler i mer enn 2 måneder, da pasienten kan utsettes for ulike alvorlig bivirkninger (14). Imidlertid kan det ved spesielt alvorlige tilfeller av pyothorax være eneste utvei å behandle over en lengre periode.

Hvilken verdensdel pasienten befinner seg i, kan påvirke valg av antibakterielle midler. For eksempel nevner en artikkel at Pasteurella spp. er sensitiv for penicillin og bør være førstevalget ved infeksjoner forårsaket av Pasteurella spp. (17). De norske terapianbefalingene anbefaler oppstart med antibakteriell behandling i form av tetrasykliner ved Pasteurella spp. infeksjoner (13). På bakgrunn av slike forskjeller, er det viktig å være oppdatert på nasjonale retningslinjer som tar utgangspunkt i bakterienes antibakterielle følsomhet der pasienten befinner seg.

I tillegg til antibakteriell behandling, er det viktig å få adekvat drenasje av væsken i pleurahulen ved pyothorax. Akuttbehandling innebærer torakocentese, men dersom tapping må gjentas, er ikke dette en gunstig løsning. Derfor anbefales det å legge thoraxdren unilateralt eller bilateralt for drenasje av tett og tyktflytende materiale fra pleurahulen.

Ved plassering av thoraxdren lages et hudsnitt gjennom den dorsale tredjedelen av brysthulen, omtrent ved det tiende til tolvte interkostallrommet. Det er anbefalt å gjennomføre radiologisk undersøkelse etter plassering og drenering gjennom dren, for å sikre korrekt plassering og adekvat drenering av brysthulen. Eventuelt vurdere reposisjonering av drenet.

Ingen av artiklene i denne studien undersøkte spesifikt sammenhengen mellom overlevelse og bruk av unieller bilaterale dren. Dette avhenger av pasienten og sykdomsbildet. Ofte vurderes omfang og mengden væske i brysthulen ved hjelp av radiologiske hjelpemidler. Det er uenigheter om den høyre og venstre siden av pleurahulen kommuniserer eller ikke. Dermed er det også uenigheter om hva som er den beste måten å behandle bilateral pyothorax.

I én av artiklene hadde 10 katter intermitterende torakocentese. Derimot var det 18/28 katter som fikk plassert thoraxdren og drenene ble beholdt i fire til åtte dager (ekskludert de som døde). Væskeproduksjonen var det som avgjorde når drenene skulle fjernes. Dersom det var mindre enn 3-5 mL/kg/dag ble det, sammen med annen diagnostikk, bestemt å fjerne drenene (2). Derimot i én av de andre artiklene ble drenene bestemt fjernet ved væskeproduksjon mindre eller lik 2 mL/kg/dag og andre diagnostiske tester tilsa at det var bedring. Her ble bilaterale dren plassert i 42/47 tilfeller og unilateralt i 1/47. Drenene ble beholdt i tre til seks dager hos de som overlevde (7). I kontrast med disse to studiene, ble det hos én studie kun brukt torakocentese hos 15 hunder for drenering av væske. Det ble ikke lagt thoraxdren og heller ikke gjennomført lavage. Til tross for dette, ble det ikke registrert tilbakefall eller dødsfall i denne studien (18).

Det er observert variasjon i hvor ofte thoraxdrenene ble tappet i artiklene i denne litteraturstudien. De små studieutvalgene gjør det ikke mulig å sammenligne dette i forhold til lengden på behandlingen og overlevelse. I tillegg vil dette avhenge ganske mye av gemyttet til individet, da det kreves mye av både dyrepleierne og pasienten for å kunne tappe disse optimalt. Det er også en ganske kostbar behandling å bruke thoraxdren med så hyppig drenering som hver fjerde time. Derfor er det nok ofte andre faktorer enn lengden på behandling og overlevelse, som påvirker hvor hyppig thoraxdrenene tømmes.

Et aspekt få av studiene har fokus på, er hvor lenge lavageløsningen bør være i brysthulen før aspirering. I én av artiklene i studien ble lavageløsningen liggende i 30 minutter før aspirering (5). I én annen artikkel fra 2014 ble løsningen liggende i pleurahulen i 10-15 minutter (19). Det ser ut til å være gjort lite forskning på utførelse av lavage og hva som er mest effektivt. Som nevnt fant vi gjennom denne litteraturstudien noen signifikante sammenhenger mellom overlevelse og lavage, men det mangler resultater om hva som er best utførelse av denne prosedyren. Derfor er det behov for mer forskning på dette feltet i fremtiden, spesielt hvordan veterinærer og dyrepleiere kan optimalisere behandlingen av pyothorax med lavage. Både for å sikre høyere overlevelsesrate, men også for å senke kostnader og behandlingstid for eier.

Ved tilfeller der medisinsk behandling ikke gir tilstrekkelig heling, må kirurgiske alternativer vurderes. Forfatterne av denne studien er ikke kjent med større studier som ser direkte på kirurgiske alternativer i forhold til medisinsk, for behandling av pyothorax. Det er imidlertid flere mindre studier som presenterer informasjon og resultater av kirurgiske alternativer. Én studie anbefaler kirurgi ved funn av Actinomyces spp. hos hunder, pulmonære eller mediastinale abscesser, eller der medisinsk behandling feiler (10).

Konklusjon

Formålet med denne litteraturstudien var å samle eksisterende kunnskap rundt sykdommen pyothorax hos hund og katt. Første delmål var å finne ut hvilke bakterier som vanligst er til stede ved pyothorax. Andre delmål var å undersøke effekten av behandling, med vekt på antibakterielle midler og thoraxdren. I forbindelse med disse medisinske behandlingsmetodene diskuteres også kirurgisk behandling, da dette ofte blir neste steg når medisinsk behandling svikter.

Gjennom litteratursøk ble det funnet mange relevante studier av varierende kvalitet og innhold. Etter grundig gjennomgang av de 12 utvalgte studiene og resultatene derfra, er det totalt høyest forekomst av Pasteurella spp. hos katter og Bacteroides spp. hos hunder med pyothorax. Pasteurella spp. er i Norge angitt å være sensitiv for penicillin og derfor er penicillin førstevalg ved antibakteriell behandling. Geografisk lokalisering kan påvirke hvilke agens som har høyest forekomst og den antibakterielle resistensen i ulike land. Derfor er det usikkerhet rundt hvor representative resultatene i disse artiklene er for Norge og andre nordiske land. Det er derfor utfordrende å si hvor mye innvirkning geografi har på resultatene i denne undersøkelsen.

Kunnskap om hvilke bakterier som hyppigst er årsak til pyothorax, er svært vesentlig for behandlingen. Forfatterne i de utvalgte artiklene oppdaget en del resistens blant bakteriene. Kartlegging av normale agens ved pyothorax kan hjelpe på valget av førstelinjeforsvar, som igjen kan redusere unødvendig bruk av bredspektrede antibakterielle midler. I tillegg kan slik kunnskap bidra til å forstå etiologien til sykdommen og hva som mest effektivt bekjemper infeksjonen. Informasjonen fra disse studiene kan brukes til å lage ulike retningslinjer for å bedre behandlingsregimet ved pyothorax. Gjennom årene har kunnskapen på dette feltet økt. Derfor er det viktig å fortsette dette arbeidet, slik at færre liv går tapt.

Resultatene fra denne litteraturstudien viser at thoraxdren og antibakterielle midler er essensielt for å behandle pyothorax hos hund og katt. Videre er det i noen av studiene observert sammenheng mellom overlevelse og behandling med lavage. Oppsummert var det få resultater som sa noe om hvilke behandlingsregimer som kunne effektivisere eller korte ned behandlingslengde og kostnader. På bakgrunn av dette mener vi at det er behov for gjennomføring av studier med andre studiedesign og av større omfang.

Sammendrag

Denne litteraturstudien tar for seg sykdommen pyothorax hos hund og katt, med fokus på behandling med antibakterielle midler og thoraxdren. Vi oppdaget mangel på litteratur omhandlende behandling av pyothorax og ønsket derfor å studere dette nærmere. Til sammen inkluderte vi 12 vitenskapelige artikler i litteraturstudien. Dette utgjorde 474 tilfeller av pyothorax, hvorav 300 var katter og 174 hunder. Pasteurella spp. var de vanligste isolatene (99/558) å finne i studiene våre. Hos katter var også denne bakterien hyppigst forekommende (75/301). Hundene hadde flest isolater av Bacteroides spp. (30/257). Derimot skiller det lite mellom de vanligste isolatene hos hund, derfor kan det ikke sies med sikkerhet at dette er den vanligste bakterien ved pyothorax hos hunder. I tillegg oppdaget vi at det var vanligere å finne E. coli hos hunder enn hos katter med pyothorax. I de inkluderte artiklene var det enighet blant forfatterne at antibakterielle midler og tidlig intervensjon, er essensielt for vellykket behandling av pyothorax. I tillegg er innsending av dyrkningsprøve for bakterier gunstig ved antibakteriell behandling, da det er uenighet rundt valg av antibakterielle midler ved tilstedeværelse av de ulike bakteriene. Den mest foretrukne behandlingsmetoden i de inkluderte artiklene var antibakteriell behandling i kombinasjon med thoraxdren. Det ble oppdaget signifikante sammenhenger mellom overlevelse og bruk av thoraxdren i behandling av pyothorax. Litteraturstudien vektlegger optimalisering av prosedyrer og fremgangsmåter.

Summary

Treatment of bacterial canine and feline pyothorax, using antibacterial agents and thoracostomy tubes

We conducted our literature review around the disease canine and feline pyothorax, with focus on antibacterial agents and thoracostomy tubes. During the review we discovered a lack of literature surrounding the treatment of pyothorax and were therefore inclined to study this in more detail. In total, we included 12 scientific articles in our literature review. This amounted to 474 cases of pyothorax, where 300 of these were cats and 174 were dogs. Overall, the most frequently isolated bacteria were Pasteurella spp. (99/558), and this was also the bacteria most frequently occurring in cats (75/301). However, in dogs, the most frequently isolated bacteria were Bacteroides spp. (30/257). In contrast, there is little differentiation between the most common isolates in dogs, and one cannot therefore conclude this as the most common bacteria found in pyothorax infections in dogs.

In addition, we discovered that it was more common to find E. coli in dogs than in cats with pyothorax. The authors of the included articles agreed that antibacterial agents and early intervention are essential for successful treatment of pyothorax. Furthermore, submitting a culture sample for bacteria is beneficial for the choice of antibacterial treatment, since there is disagreement around the choice of antibacterial agents in the presence of the different bacteria. The most preferred choice of treatment throughout the included articles was antibacterial treatment in combination with thoracostomy tubes. Additionally, it was observed significant correlations between survival rate and the use of thoracostomy tubes during treatment of this disease. The study also examines the optimalisation of procedures and methods surrounding treatment.