Nevrologi

Anamnese:

Hunden hadde i de siste dagene sjanglet når han gikk, vært forvirret, og pepet mye. Han hadde også siklet mye. Matlyst og drikkelyst var som før. Han hadde urinert og hatt avføring innendørs de siste dagene. Bakbena hadde innimellom sklidd ut til siden, og dagen før hadde han ikke klart å løfte frambeina for å gå inn i buret. Hunden hadde ikke hatt noen sykdommer før dette, den ble vaksinert årlig, og hadde aldri reist utenlands. Eierne hadde ikke merket at den hadde hatt flått denne sommeren.

Klinisk undersøkelse:

Allmenntilstand: Stresset, men våken og alert. Ernæringstilstand: BCS 3/5.

Vekt: 5,3 kg.

Slimhinner: Rosa og fuktige. Kapillærfylningstid: < 2 sekunder.

Hjertefrekvens: 160 slag i minuttet (er veldig stresset). Puls: Jevn og fyldig puls, ingen deficit.

Temperatur: 39 °C (normalt for denne hunden hos veterinær ifølge eier).

Respirasjon: Peser.

Tenner og munnhule: Har trukket alle tenner bortsett fra hjørnetenner. Disse har moderat tannstein, eksponerte tannhalser og gingivitt.

Øyne: Symmetriske, ingen epifora, klar kornea, ingen chemose eller blefarospasme. Ører: Ingen cerumen, lukt eller rødme.

Auskultasjon hjerte: Ingen bilyd, jevn sinusrytme, ingen arytmi.

Auskultasjon lunger: Subtile respirasjonslyder, costoabdominal respirasjon uten anstrengelse. Bukpalpasjon: Myk og indolent.

Palpering nakke og columna: Ikke smertefull ved manipulering nakke eller columna.

Lymfeknuter: Ved palpasjon kjentes de submandibulære, preskapulære og popliteale lymfeknuter symmetriske ut og var ca 0,5 cm i størrelse.

Hud/hår: Tett blank pels. Ikke flass eller rødhet i huden.

Kjønnsorganer: Testikler myke og symmetriske. Ytre inspeksjon av penis var normal. Rektum: Ytre inspeksjon av anus var normal.

Ekstremiteter: Ingen smerte ved manipulasjon av ledd.

Under undersøkelsen fikk hunden et anfall. Den begynte med å skumme fra munnen, tygge og blinke med øynene frekvent, ha rykninger i hele kroppen, padle med bena og hadde avføring. Han responderte ikke på eksterne stimuli, og hvis den ikke ble holdt oppe la den seg ned på siden.

Anfallet varte i ca 1 minutt og vi måtte ikke gi noe for å stoppe dette. Etter anfallet var hunden lett nedstemt.

Nevrologisk undersøkelse:

Syn: Hunden gikk rundt i rommet uten problem, og vek unna for hinder. Den fulgte en bomullsbit med synet.

Truerespons: positiv på begge øyne. Direkte PLR (pupillrefleks): Miose i respons til lys.

Indirekte PLR: Miose i respons til lys. Ingen strabismus eller nystagmus.

Responderte på stimuli i ansiktshud.

Palpebral refleks: Positiv lateralt og medialt på begge øyne. Temporal/masseter muskelmasse symmetrisk og av normal størrelse. Symmetrisk ansikt.

Hunden responderte på lyd.

Knuckling, hopping, trillebår og paper slide test: Ingen nedsatt propriosepsjon Spinalreflekser: Patellar- og pannikulusreflekser var normale.

Dyp smertefølelese var tilstede på alle fire ben.

Blærefunksjon: Hunden hadde urinert innendørs, men det var uvisst om dette var på grunn av anfall, eller fordi han ikke hadde kontroll over blæren.

Haleføring: Hunden holdt halen under seg på klinikken, men holdt den oppe og logret når han var hjemme.

Perinealrefleks var normal.

Problemliste:

Ataxi, endret mentalstatus, anfall

Differensialdiagnoser:

Videre diagnostisk plan:

Denne hundens kliniske tegn hadde kommet akutt, så vaskulære årsaker var mulig. Den var 10 år, så neoplasi var også sannsynlig. En annen mulighet var en inflammatorisk lesjon. Det ble bestemt å starte med blodprøver, urinprøve, thoraxrøntgen og ultralydundersøkelse for å utrede for ekstrakranielle årsaker til disse nevrologiske kliniske tegnene. I tillegg til ekstrakranielle årsaker kan man se etter metastaser til thorax og abdomen ved hjelp av ultralyd og røntgen. Blodprøver vil kunne avdekke metabolske årsaker og inflammasjon.

Resultater: (red.anm: journal med alle resultater og vedlegg legges ut i sin helhet på vetnett.no)

Detaljert røntgenbeskrivelse av høyre lateralbilde av thorax:

Posisjonering: Ribbena ligger ikke over hverandre og vil si at det er et aksialt rotert bilde. Man burde prøve å bygge opp sternum slik at ribbenshodene ligger over hverandre. Forbena er ikke strekt godt nok fremover, så muskulaturen overligger delvis de kraniale lungelappene.

Sentrering: Sentrert litt for langt kaudalt, da sentreringen bør være akkurat kaudalt for skapula.

Kollimasjon: Kollimeringen inkluderer thoraxinnløpet, ryggraden, så vidt sternum og diafragma.

Eksponering: Man kan se at dette er et ekspiratorisk bilde fordi diafragma møter ryggraden på T11 og fordi diafragma har mye kontakt med hjertet. Det er et tydelig bilde, uten bevegelsesartefakt. Det er god kontrast med detaljene i lungefeltene synlige.

Diagnostisk kvalitet: Siden dette er et ekspiratorisk bilde, med en stor grad av rotasjon hvor muskulaturen i forbena overligger det kranioventrale lungefeltet er dette røntgenbildet av begrenset diagnostisk kvalitet.

Funn: Alle ribbena i bildet er intakte og uten masser, med normal costochondral overgang. Det er ingen masser eller væske synlig i det kraniale eller kaudale mediastinum. Aorta og vena cava er omtrent samme diameter. De hvite prikkene som ligger over hjertet og i det dorsokaudale lungefeltet er normal vaskulatur. Høyre kraniale lobar vene og arterie er av samme størrelse og er ikke mer enn halvparten av diameteren av den proksimale tredjedelen av det fjerde ribbenet. Dorsokaudale lungefelt går helt opp til ryggsøylen og bak til diafragma. Vertebral hjertescore er 9. Det er ingen forstørring i de forskjellige kammerne i hjertet, og vinkelen mellom trakea og ryggsøylen er normal. Det er en del kontakt mellom sternum og hjertet, men det er trolig på grunn av at dette er et ekspiratorisk bilde. Pleuraen er ikke synlig.

Detaljert røntgenbeskrivelse av thorax i dorsoventral projeksjon:

Posisjonering: Man kan se at bildet er rotert på grunn av at man ser lengden på de dorsale prosessene på ryggvirvlene kranialt.

Sentrering: Bildet er sentrert litt langt kaudalt da sentreringen bør være like kaudalt for skapula.

Kollimasjon: Kollimasjonen inkluderer så vidt thoraxinnløpet, diafragma, og brystveggen.

Eksponering: Her møter diafragma ryggraden på T11, så dette er et inspiratorisk bilde.

Diagnostisk kvalitet: Siden bildet er så rotert er det av begrenset diagnostisk kvalitet.

Funn: Alle ribbena i bildet er intakte og uten masser, med normal costochondral overgang. Det er ingen masser eller væske synlig i det kraniale eller kaudale mediastinum. De hvite prikkene som ligger i lungefeltetene er normal vaskulatur. Pleuraen er ikke synlig. Hjertets fasong er vanskelig å vurdere pga hundens rotasjon.

Konklusjon: Ingen patologiske funn

Vurdering av prøvesvar og videre plan:

Mangel på funn på både blodprøver, urinprøve, ultralyd og røntgen gjorde en intrakraniell årsak sannsynlig. Inflammasjon, neoplasi eller vaskulær årsak var aktuelt, og videre utredning bestod av MR undersøkelse av hjernen. Hunden ble henvist til VetScan Oslo for MR av hjernen og radiologirapport.

Resultat:

Områder med økt kontrastsignal i høyre rostrale cerebrum sannsynligvis på grunn av en inflammatorisk prosess, som for eksempel GME. Ødem i høyre rostrale cerebrum, trolig sekundær til GME. Konklusjon: Inflammatorisk lesjon, trolig GME, men CSF analyse ble anbefalt for bekreftelse.

Vurdering av prøvesvar og videre plan:

MR-undersøkelsen viste en sannsynlig inflammatorisk prosess slik som GME. GME er en histologisk diagnose. Det ble besluttet å tappe cerebrospinalvæske i anestesi, og analysere denne for å videre bekrefte denne diagnosen så godt som mulig. Det ble også besluttet å sende inn blodprøver for neospora og toxoplasma, da det kan gi slike funn på MR.

Resultat:

Anestesi:1,6 mg butorfanol (0,3 mg/kg Dolorex vet, 10 mg/ml, MSD) IV. Propofol til effekt, totalt 40 mg (Propovet, 10mg/ml, Zoetis) IV.

Pasienten ble intubert med en 5 mm armert endotrakealtube. Området fra bakhodebenet til C3 og fra øre til øre ble klippet og aseptisk preparert. Pasienten lå på sin høyre side og pasientens hode ble holdt i en 90 graders vinkel med hode og nakke parallell til bordet. Med venstre tommel på den høyre vingen av atlas, og venstre ringfinger på den venstre vingen av atlas ble venstre pekefinger brukt for å identifisere midtlinjen. Med høyre hånd ble en 22G 40 mm spinalkanyle introdusert parallelt med bordet like kranialt for vingene til atlas. Stiletten ble fjernet, og cerebrospinalvæsken fikk dryppe i to serumglass. I underkant av 1 ml blank væske ble samlet. Så ble kanylen fjernet.

Prøvematerialet ble sendt til Idexx laboratorier for analyse av totalprotein, total kjerneholdig celletall (TNCC), erytrocytter og cytologi. Totalprotein var 276 mg/L (referanse <300 mg/L), TNCC var 9/µl (referanse 8/3 /µl ), erytrocytter var 4/3 /µl (referanse negativ). Cytologien ble analysert på klinikken og viste noen få mononukleære celler. Serum ble sendt til Idexx laboratorier for å se etter antistoffer mot Neospora caninum og Toxoplasma gondii. Disse var negative.

Vurdering av prøvesvar:

De fleste med GME har økt proteininnhold i cerebrospinalvæsken, men ikke alle. Denne hunden hadde mononukleære celler i spinalpunktatet, men kun mildt forhøyet (9/µ, referanse 8/µ). Kombinert med funn på MR gjør dette GME mer sannsynlig enn neoplasi, selv om man ikke får en definitiv diagnose ante-mortem. I en referanse av Hugo et al angis nedre grense å være 6/µ, og beskriver også at proteininnholdet i CSF har stor betydning for bevaring av celler, og at det er en relativt stor celledød etter 12 timer om proteininnholdet er lavt. Hos denne hunden var proteininnholdet lavt, og prøven ble sendt til ekstern lab for avlesing, det vil si at prøven var mer enn 12 timer. Så celletallet kan ha vært høyere enn rapportert.

Diagnose:

Multifokal granulomatøs meningoencefalitt

Behandling:

• 10 mg Prednisolon (2 mg/kg Prednicortone vet, Le Vet Beheer B.V) PO SID

• 25 mg Ciclosporin (5 mg/kg Atopica vet, Elanco) PO SID

• 12,5 mg Fenobarbital (2,5 mg/kg, Phenoleptil, Le Vet) PO BID

• 100 mg Levetiracetam (20 mg/kg, Keppra, UBC) PO TID

• 5 mg Diazepam rektalvæske for bruk ved anfall (1 mg/kg, Stesolid, Actavis)

Kontroll:

Etter 1 uke var hunden til kontroll. Hunden hadde hatt 1 anfall 2 dager etter oppstart med behandling. Han sjanglet og pep fortsatt en del. Eierne bestemte seg for å avlive hunden på grunn av avventende prognose og det de følte var dårlig effekt av behandling.

Diskusjon:

GME er en ikke-infeksiøs inflammasjon i sentralnervesystemet hos hund. Sykdommen forårsaker fokal eller spredte granulomatøse lesjoner i hjerne eller hjernebark, non-suppurativ meningitt og perivaskulær mononukleær kuffing. Lesjonene inneholder hovedsakelig lymfocytter og neutrofile granulocytter. Årsaken er ukjent, men sykdommen er sannsynligvis autoimmun med en T- cellemediert type IV hypersensitivitet. Sykdommen kan deles inn i tre former; fokal, multifokal og okular. Hunder av alle raser, alle aldre og begge kjønn kan få denne sykdommen, men den er vanligst hos unge til middelaldrende tisper av små raser. Kliniske tegn avhenger av hvor lesjonene er og kan være anfall, cervikal hyperestesi, ataksi, skjelvinger, hypermetri, adferdsendringer, endret mentalstatus, parese, paralyse, endret truerespons, kranialnervedeficiter og noen ganger pyreksi. Definitiv diagnose av GME stilles på histologi, men en presumptiv diagnose stilles på grunnlag av kliniske funn, MR og cerebrospinalvæskeanalyse. Cerebrospinalvæskeanalysen hos hunder med GME viser vanligvis en mononukleær pleiocytose med variabelt antall neutrofile granulocytter og økt proteinnivå. Man tar ofte MR før cerebrospinalvæskeanalyse fordi brokk av foramen magnum er en kontraindikasjon for å utføre cerebrospinalvæskeuttak i nakken. Blodprøver viser i noen tilfeller en mild til moderat leukocytose. CT og MR kan ikke skille GME lesjoner fra neoplastiske lesjoner, men MR kan gi en sterk indikasjon på GME ved å påvise for eksempel ødem, multifokale lesjoner og uregelmessighet fremfor en homogen avgrenset masse. Behandling består av immunosuppresjon. Man starter ofte med 2 mg/kg prednisolon PO SID og reduserer ned til laveste effektive dose. I kombinasjon med prednisolon kan man behandle med 2 mg/kg azatioprin (Imurel, Aspen) PO BID, 3-5 mg/kg ciklosporin (Atopica vet, Elanco) PO BID, 25 mg/m² procarbazine (Natulan, cd pharmaceuticals) PO SID eller 50 mg/m² cytosine arabinoside (Cytarabin, Fresenius Kabi) SK (subkutan) BID i 2 dager hver 3. uke. I tillegg kan det være nødvendig å behandle anfall med 2,5 mg/kg fenobarbital (Phenoleptil, Le Vet) PO BID, 20-30 mg/kg levetiracetam PO BID og eventuelt 0,5-1 mg/kg diazepam rektalt ved anfall.

Strålebehandling er også en mulig behandlingsmetode, men tilbys ikke i Norge.

GME har tradisjonelt sett hatt svært dårlig overlevelsestid (8 dager), men ved bruk av alternative behandlingsprotokoller til prednisolon alene har man sett at overlevelsestiden er noe bedre.

Overlevelsestid på over 12 måneder har blitt vist ved bruk av procarbazine, cytosine arbinoside og cyclosporin, men alle disse studiene ble utført på et svært lavt antall hunder.

Denne hadde en normal CRP. Ved steroidresponsiv meningioencefalitt ser man en økt CRP, men ikke nødvendigvis ved GME.

I MR-rapporten ble det anbefalt å stabilisere det økte intrakranielle trykket med mannitol før uttak av cerebrospinalvæske. Dette er for å redusere risikoen for herniering og raskt fall i trykk kaudalt for hjernen. Det ble ikke gjort hos denne hunden da han ikke hadde noen kliniske tegn på økt intrakranielt trykk, men dette gjorde risikoen ved uttak av cerebrospinalvæske større enn den vanligvis er.

Man kan ikke si med sikkerhet at hunden hadde GME uten histologi, og da måtte man ha tatt hjernebiopsi.

Denne hunden ble avlivet kort tid etter oppstart med medisinering. Dersom man hadde ventet kunne man ha sett en bedre effekt på medisinene, men i dette tilfellet ønsket ikke eier det.

Red.anm: fullstendig journal med referanser, vedlegg og prøvesvar ligger på vetnett.no