Første konsultasjon

Klinisk undersøkelse

Katten ble vurdert som normalvektig (BCS 5/9), med kvikk og oppvakt mentalitet. Respirasjonsmønsteret ble vurdert som uanstrengt kosto-abdominalt. En kontinuerlig bilyd, grad 5/6, kunne auskulteres over kattens hjertefelt, med punkta maxima (PM) over venstre kraniale sternum. Hjertefrekvensen var >200/minutt. Femoral puls var fyldig, jevn og samsvarte med hjertefrekvens. Slimhinnene var rosa med kapillærfylningstid < 1,5 sekund. Det kunne ikke påvises distensjon eller pulsering i vena jugularis.

Diagnostisk undersøkelse

Ekkokardiografi

Standard ekkokardiografisk undersøkelse ble utført i høyre og venstre sideleie, med ultralydmaskin GE Vivid E70 og probe 12 S (4-12 MHz). Ultralydundersøkelsen viste kardiomegali med eksentrisk hypertrofi av venstre hovedkammer og mild dilatasjon av venstre forkammer (Tabell 1, Figur 1a). Pulmonalarterien var dilatert sammenlignet med aorta og det ble påvist en turbulent, kontinuerlig retrograd blodstrøm ved bruk av farge Doppler. Dette er diagnostisk for PDA. Ved bruk av Doppler ble maksimal systolisk og diastolisk hastighet målt til henholdsvis 3,63 m/s og 1,63 m/s (Figur 2a). PDA ostium og morfologi ble ikke vurdert ved denne undersøkelsen. Systolisk trykkgradient mellom aorta og pulmonalarterien ble beregnet ved bruk av modifisert Bernoulli formel til å være 53 mmHg. Det ble ikke funnet andre kongenitale hjertedefekter.

Kirurgisk lukking av PDA ble anbefalt før kastrering, men dette var ikke aktuelt for eier på daværende tidspunkt. Ingen medisinsk behandling ble iverksatt.

Tabell 1. Kliniske og ekkokardiografiske parametre undersøkt ved første og andre undersøkelse

Parameter	Verdi første undersøkelse	Verdi 3 år senere	Referanse (11)
Bilyd grad	5/6	2/6	0/6
Blodtrykk (mmHg)	-	130/80	80-140/55-75
Vekt (kg)	-	5,0	-
LA/Ao	1,65	1,46	1,13-1,68
LVIDd (mm)	26,2	19,2	11,5-17,8
LVIDs (mm)	16,0	12,5	2,6-10,9
RVAWd (mm)	4,1	9,5	1,7-2,7
RVIDd (mm)	4,7	2,9	0,9-6,7
RVAWd/LVPWd	0,93	1.7	-
PA/Ao	1,14	1,18	1,0
FS (%)	43	31	29-49
ET/AT	-	0,18	> 0,35
PDA systolisk blodstrøm (m/s)	3,63	1,39	5-6
PDA diastolisk blodstrøm (m/s)	1,63	0,69	-
PDA ostium (mm)	-	4,5	-
TV insuffisiens (m/s)	-	3,16*	<3,00
Trykkgradient Ao/MPA (mmHg)	53	7,7	-

Anamnese

Tre år etter forrige undersøkelse ønsket eier en ny vurdering av hjertet med hensyn på kastrering. Eier beskrev katten som allment frisk og aktiv.

Klinisk undersøkelse

Katten hadde normal allmenntilstand og opplevdes kvikk og oppvakt. Den var mildt overvektig med en vekt på 5 kg (BCS 6/9). Ved auskultasjon hørtes en mild kontinuerlig bilyd grad 2/6, med PM ved venstre kraniale sternum. Hjertefrekvensen var jevn på 210/minutt. Femoral puls opplevdes normal i styrke, og samsvarte med auskultert hjerte-frekvens. Respirasjonsfrekvens var på 27/minutt, uanstrengt kosto-abdominal. Slimhinner var rosa og kapillærfylningstid var < 1,5 sekund. Det var ingen synlig distensjon av vena jugularis. Hydreringsstatus ble vurdert som normal. Sammenlignet med undersøkelsen for 3 år siden, var bilyden over hjertet betydelig svakere og vanskeligere å oppdage. Denne endringen i grad av bilyd gjorde at det ble ansett nødvendig å foreta ny ekkokardiografi i tillegg til røntgen og blodprøver.

Diagnostiske undersøkelser

Ekkokardiografi

Katten ble sedert med butorphanol 0,2 mg/kg s.c. (totalt 1 mg). Likevel tolererte katten ikke elektrode-plassering for EKG. Undersøkelsen ble derfor utført uten EKG. Blodtrykk ble målt med oscillometrisk trykkmåling til et gjennomsnitt på 130/78 mmHg. Den ekkokardiografiske undersøkelsen ble utført med samme maskin som tre år tidligere.

Ekkokardiografi i høyresidig parasternal lengdeakse viste kun mildt dilatert venstre hovedkammer. Høyre hovedkammervegg viste en markert konsentrisk hypertrofi sammenlignet med funnene tre år tidligere (Tabell 1, Figur 1b). Systolisk- og i mindre grad diastolisk avflating av septum ble påvist både i høyre parasternale lengdeakse og i høyre parasternale kortakse, forenlig med økt høyreventrikulært trykk i både systole og diastole (Figur 1b,3). Mitral- (MV) og trikuspidalklaffene (TV) ble vurdert morfologisk normale. Det ble påvist trikuspidal insuffisiens målt til 3,16 m/s. Ved bruk av Doppler i pulmonalarterien ble det funnet en brattere enn normalt akselerasjonskurve, og ejeksjonstid over aksellerasjonstid (ET/AT) ble målt til 0,18 (normalt > 0,35). Forholdet mellom pulmonalarterien og aorta sine diametre var 1,18 (normalt 1,00). Det ble påvist kontinuerlig turbulent blodstrøm ved bruk av farge Doppler i pulmonalarterien med retning mot pulmonalklaff. Turbulensen fylte omtrent 30 % av pulmonalarterien, og kom fra et punkt proksimalt for bifurkasjonen av pulmonalarterien (Figur 4). Posisjon og funn var forenlig med PDA. PDA ostium ble målt til 4,5 mm, men morfologien av shunten var vanskelig å vurdere. Systolisk og diastolisk hastighet over PDA ble målt med Doppler til henholdsvis til 1,39 m/s og 0,69 m/s (Figur 2b).

Den ekkokardiografiske under-søkelsen viste nå betydelige endringer sammenlignet med undersøkelsen for tre år siden. Hypertrofi av høyre hovedkammer ga sterke indisier på at katten hadde utviklet en pulmonal arteriell hypertensjon. Reversert eller bidireksjonal PDA kunne ikke utelukkes da maksimal hastighet til den retrograde blodstrømmen i pulmonalarterien nå var på bare 1,39 m/s (tre år tidligere: 3,63 m/s). Det ble derfor besluttet å gjennomføre en boblekontraststudie for å vurdere om shunten hadde reversert. Reversert PDA kunne ikke påvises, da det ikke ble funnet bobler i abdominal aorta.

Røntgenundersøkelse thorax

Røntgen av thorax viste kardiomegali med «vertebral heart score» (VHS) på 9,5 (normalt 6,7-8,1) (12). Høyre hovedkammer og forkammer var forstørret, og hjertet ble vurdert til å ha økt sternal kontakt. Det kunne ses en dorsal heving av trachea. I lateral og dorsoventral projeksjon kunne det observeres at den kraniale pulmonalarterien var større enn pulmonalvenen (Figur 5,6). Kaudal lobar pulmonærarterie ble vurdert som mildt forstørret. Disse funnene indikerte arteriell pulmonal hypertensjon. Kaudal vena cava var ikke synlig dilatert, noe som talte mot en reversert PDA. Det forelå ingen funn av pleural effusjon eller pulmonalt ødem.

Blodanalyser

Hematologisk undersøkelse viste en hematokrit på 38,9 % (RI: 30,3 % – 52,3 %). De andre hematologiske og biokjemiske analysene var alle innenfor referanseintervallet (undersøkelsene utført på IDEXX Catalyst, IDEXX ProCyte). Blodprøve ble også sendt til eksternt laboratorium (IDEXX Reference Laboratories) for måling av troponin og proBNP. Begge parametrene viste en markert økning. Troponin var på 0,33 ng/mL (RI: <0,06 ng/mL) og proBNP var 351 pmol/L (RI: < 100 pmol/L).

CT undersøkelse

Den ekkokardiografiske undersøkelsen ga ikke adekvat informasjon om PDA-morfologien. Som et ledd i kirurgisk planlegging av lukking av PDA ble det derfor besluttet å foreta en CT-undersøkelse for vurdering av PDA-morfologi og grad av pulmonal hypertensjon. Grunnet kattens alder og uttalt remodellering av hjertet påvist ved den ekkokardiografiske undersøkelsen, ble denne undersøkelsen ansett som en viktig del i vurdering av hvilken behandling som skulle anbefales.

Det ble påvist kardiomegali og kommunikasjon mellom aorta og pulmonalarterien (PDA). PDA ostiumdiameter ble målt til 5 mm, som stemmer overens med mål tatt under ultralydundersøkelsen. PDA-morfologi viste lite/ingen innsnevring ved inngang til pulmonalarterien, og var mest forenlig med PDA type III hos hund (13). Kontrast var mest oppkonsentrert i venstre hovedkammer og aorta, og minst i pulmonalarterien. Høyre pulmonalarterie viste økt diameter sammenlignet med korresponderende pulmonalvene (Figur 7,8). Reversert PDA blodstrøm kunne ikke påvises, men bidireksjonell blodflyt kunne ikke utelukkes. Dette funnet er i overenstemmelse med resultatet av boblekontrast studien.

PDA-morfologi type III gjorde katten uegnet for transarteriell okklusjon. Derfor ble åpen thorax-kirurgi med ligering av ductus eller medisinsk behandling formidlet til eier som behandlingsalternativer. Katten ble i samråd med eier startet på sildenafil (0,25 mg/kg p.o. BID) for å redusere PAH før operasjon og hindre reversering av shunten.

Katten ble avlivet kort tid etter undersøkelsen av årsaker som ikke var knyttet til hjertesykdommen.

Patofysiologi

I fosterstadiet er det placenta som fungerer som fosterets “lunger”. Ved fødsel skjer det endringer i det sirkulatoriske systemet på grunn av erstatning av placenta som et oksygenutvekslende organ til funksjonelle lunger som nå skal være oksygenleverandøren til den nyfødte. Etter fødsel vil muskulaturen i veggen av ductus arteriosus kontraheres, noe som resulterer i at dette blodkaret etter hvert atrofierer og blir en binde-vevsstreng. Når lukkingen av ductus arteriosus ikke skjer som normalt, oppstår PDA. Det systolisk trykket i en normal lungearterie overstiger sjelden 25 mmHg, mens trykket i aorta viser gjennomsnittlig 120 mmHg. Denne trykkforskjellen på nesten 100 mmHg vil føre til at blodet beveger seg i høy hastighet fra aorta, gjennom ductus arteriosus og inn i pulmonalarterien. Siden trykket i aorta er høyere i både systole og diastole, vil dette føre til en kontinuerlig shunting av blod fra aorta til pulmonalarterien (15). En kontinuerlig blodstrøm gjennom ductus arterisosus ble verifisert hos katten i dette kasuset. Først ved auskultasjon av en kontinuerlig bilyd og deretter måling av en retrograd kontinuerlig blodstrøm i pulmonalarterien.

En konsekvens av venstre til høyre shuntet PDA, er at blod «resirkuleres» i lungekretsløpet. Dette fører til en oversirkulasjon av pulmonal vaskulatur. Venstre forkammer og hovedkammer vil dilateres som en respons på denne økte returen av blod fra lungene. Kronisk økt trykk i pulmonal vaskulatur kan føre til reaktiv vasokonstriksjon, progressiv hypertrofi og proliferasjon av små og medium blodkar i lungevevet. Over tid gir dette en progredierende innsnevring av pulmonal vaskulatur med resulterende PAH (6,10). Denne reaksjonen kan forstås som en beskyttelsesmekanisme, hvor lungevaskulatur forsøker å redusere mengden blod den mottar. Katten beskrevet i denne kasuistikken viste ved den andre undersøkelsen tre år etter den første tegn på å ha utviklet pulmonal hypertensjon og høyre ventrikulær hypertrofi (Figur 1b).

Hvis trykket i pulmonal arteriell sirkulasjon på et tidspunkt utligner, eller overgår trykket i aorta, kan det forekomme en bidireksjonell eller reversert shunt over ductus arteriosus. Dette er en tilstand kjent som reversert PDA, eller en høyre til venstre shuntet PDA. Ved en slik tilstand vil trykkforskjellen mellom aorta og lungearterien reduseres, og bilydens intensitet vil derfor også bli betydelig redusert eller totalt forsvinne. En begynnende reversering av PDA kan forklare at katten ved den andre og siste undersøkelsen hadde en auskulterbar bilyd med en langt lavere intensitet (2/6) enn tre år tidligere (5/6). Denne antagelsen støttes også av at maksimal hastighet målt med doppler over PDA var redusert fra 3,63 m/s ved første undersøkelse til 1,39 m/s tre år senere (Figur 2).

Påvisning av PAH kan være utfordrende, og baseres på kalkulasjon av trykkgradient mellom kamrene i hjertets høyre side og trykkgradient målt mellom pulmonalarterien og aorta. En vanlig måte å vurdere grad av PAH er ved å måle trikuspidal regurgitering. PAH er usannsynlig når regurgitering over trikuspidalklaffen er < 3 m/s. Det ble målt en trikuspidal regurgitering på 3,16 m/s hos katten i kasuistikken. Antagelig er denne verdien betydelig høyere grunnet dårlig samstilling med blodflyt på grunn av mye bevegelse og kattens stressede adferd ved undersøkelsen. Hos hund med PDA vil en trykkgradient mellom pulmonalarterien og aorta på < 50 mmHg også indikere PAH (10). Trykkgradienten mellom pulmonalarterien og aorta hos katten i denne kasuistikken ble beregnet til å være 7,7 mmHg, som er nær trykkutligning. Dette sammen med at den ekkokardiografiske undersøkelsen viste hypertrofi av RV, støtter at katten hadde utviklet PAH. Blodstrøm fra pulmonalarterien til aorta (høyre til venstre shunt), lot seg ikke påvise ved verken farge Doppler eller boblekontrast ekkokardiografi, men CT rapporten utelukket ikke at det kunne forekomme en grad av bidireksjonell blodstrøm gjennom PDA hos katten i kasuistikken.

Ved en reversert PDA vil uoksygenert blod shuntes fra pulmonalarterien til aorta, noe som fører til reaktiv erytropoiese som respons på kronisk hypoksi. Dette fører til polycytemi og hyperviskositet, og en klassisk «kaudal cyanose». Hos hunder er det rapportert muskelsvakhet og kollaps i bakben, men dette er ikke beskrevet hos katt (6,16). En mulig forklaring på dette er katters evne til en aerob sedat livsstil (6). Hematologiske analyser hos katten i kasuistikken ga ingen funn forenlig med polycytemi, som forventes ved en høyre til venstre shuntet PDA. Det spekuleres imidlertid om polycytemi hos katter med høyre til venstre shuntet hjertesykdom forekommer sjeldnere enn hos hund (17). Forskjeller i katters hemoglobin og oksygen-dissosiasjonskurve gjør at katter lettere kan frigjøre større mengder oksygen i hypoksiske tilstander (17). Dette kan muligens føre til et forlenget tidsintervall før hypoksi fører til økt produksjon av erytropoietin som gir polycytemi og hyperviskositet av blod (17). Hyperviskositet av blod hos hunder med reversert PDA er assosiert med betydelige komplikasjoner og redusert livskvalitet (6). Katten i denne kasuistikken hadde ikke utviklet polycytemi som følge av hypoksi, noe som støtter at eventuell bidireksjonell shunting ikke var av et omfang som hadde ført til reaktiv erytropoiese.

PDA morfologien lot seg vanskelig visualisere ved den ekkokardiografiske undersøkelsen. CT avdekker imidlertid en PDA type III, som karakteriseres av en kommunikasjon uten betydelig innsnevring ved overgang fra aorta til pulmonalarterien (13). Det er blitt foreslått at denne typen morfologi er assosiert med høyere mortalitet, da det foreligger minimalt med obstruksjon mot blodstrøm gjennom ductus. Dette lar seg imidlertid ikke etterprøve i de få studier som ser på morbiditet og mortalitet hos hunder og katter med PDA (6). En PDA type III er ikke egnet til transarteriell okklusjon, og åpen thoraxkirurgi med ligering av PDA ville være eneste alternativ (13). Denne behandlingsformen ble derfor anbefalt for katten i kasuistikken.

Et litt overraskende funn ved CT-undersøkelsen var at grad av synlig dilatasjon av pulmonalarteriene var langt mindre enn ved røntgen og ekkokardiografi. En mulig forklaring på dette er effekten av anestesi på systemisk og pulmonalt blodtrykk, samt den vasodilaterende effekten av oksygen som ble tilført katten under prosedyren. Vurdering av grad av hypertensjon ble oppfattet som særdeles viktig i vurdering om det var riktig å anbefale eier transtorakal kirurgisk ligering av PDA.

Behandling

Ved en venstre til høyre PDA hos hund og katt er det anbefalt kirurgisk korreksjon, mens ved en reversert eller bidireksjonell PDA anbefales medisinsk behandling (6,18). Det er få publikasjoner som beskriver forsøk på å lukke reversert eller bidireksjonell PDA. I en studie utført på både hund og katt overlevde imidlertid 3 av 6 pasienter bidireksjonell PDA. De pasientene som overlevde operasjonen viste god langtidsoverlevelse (6). 5 av 6 pasienter fikk sildenafil som behandling i forkant av operasjonen (6). Kirurgisk behandling av PDA med pulmonal hypertensjon som opprettholder en venstre til høyre shunting har vist seg å gi gode resultater (6). Humant gjøres det en vurdering om hvorvidt de vaskulære skadene i lungevevet er reversible i forkant av en operasjon. Det utføres da en lungebiopsi, en okklusjonstest for å vurdere pulmonalt arterielt trykk, og respons på vasodilaterende medisiner (18). Dette er ikke praktisert på dyr, men utgjør en potensiell fremtid i vurdering av, og behandling av dyr med reversert eller bidireksjonell PDA.

Kirurgisk behandling av venstre til høyre shuntende PDA hos katt er assosiert med gode resultater (8). Tidlig kirurgisk behandling er også anbefalt for å redusere grad av kardiell remodellering (8). En venstre til høyre PDA kan lukkes ved ligering av arterien eller ved en transarteriell okklusjon (7,8). På grunn av liten kroppsstørrelse er en interkostal thorakotomi via det 4. interkostale rommet den vanligste formen for kirurgisk behandling hos katt (19). En PDA bør lukkes så raskt som mulig, da en ubehandlet PDA kan utvikle venstresidig hjertesvikt eller pulmonal hypertensjon som en følge av Eisenmengers syndrom (19). En venstresidig hjertesvikt kan oppstå i løpet av det første leveåret hvis PDA ikke blir lukket (18). Hos små hunder er dødeligheten rundt 64 % om ikke shunten ligeres innen 1 år etter at diagnosen er stilt. Ligering av PDA hos hund er blitt utført i mer enn 40 år med høy grad av suksess (>95%), hvor det ikke foreligger komplikasjoner i form av blødning eller ligaturløsning. Den vanligste komplikasjonen ved åpen kirurgisk ligering er intraoperativ blødning. Dette er også den vanligste årsaken til perioperative dødsfall (19). Én rapport viser til kirurgisk behandling av PDA hos 3 katter uten komplikasjoner ved bruk av clips (19). Det er imidlertid rapportert høyere insidens av blødning hos katt sammenlignet med hund. Dette kan skyldes mindre kroppsstørrelse og vanskeligere intraoperative forhold sammenlignet med hund (19). Blødningen skjer vanligvis på grunn av rift i PDA i forbindelse med ligering (19).

Forandringene i pulmonal vaskulatur anses i stor grad å være irreversible på det tidspunkt reversert PDA forekommer. Dersom det skal forsøkes å lukke en PDA som har reversert, vil dette føre til at store mengder blod blir tvunget gjennom en pulmonal vaskulatur som ikke lenger er i stand til å håndtere denne belastningen. Dette kan resultere i akutt pulmonal hypertensjon, høyre hovedkammersvikt og alvorlige arytmier, med stor sannsynlighet for et dødelig utfall. Det er imidlertid flere studier som viser at en katt med PDA som viser betydelige tegn på Eisenmengers fysiologi kan ha positivt utfall så lenge shuntretningen ikke er reversert (20).

Medisinsk behandling av venstre til høyre shuntende PDA er indisert om det foreligger tegn på alvorlig volumoverbelastning av venstre hovedkammer og tegn på venstresidig hjertesvikt. Behandling inkluderer diuretika for å redusere volumbelastning relatert til hjertesykdom. Hos hund blir det ofte også benyttet pimobendan for positiv inotrop effekt, men dette er lite studert hos katter og anses som off-label bruk på individbasis. Til tross for medisinsk behandling vil sykdommen oftest progrediere til endestadium hjertesvikt dersom PDA ikke blir lukket. Medisinsk behandling av en reversert PDA har som mål å redusere det pulmonale trykket og slik lette belastningen på hjertet. Bruk av sildenafil i behandling av PAH er det eneste medikamentet som har vist å gi betydelig økt overlevelse hos hunder med påvist PAH (6). I påvente av operasjon ble også katten i denne kasuistikken behandlet med sildenafil. Dessverre ble katten avlivet grunnet forhold som ikke var relatert til hjertesykdom. Effekt av sildenafil kunne derfor ikke evalueres.

Pulmonal hypertensjon er ikke en sykdom i seg selv, men en manifestasjon av hemodynamiske og patofysiologiske endringer forårsaket av underliggende sykdommer (21). Tilstanden hos katt er lite studert, og er for det meste ekstrapolert fra studier gjort på mennesker og hund. Studier som kan forklare hvorfor katter tilsynelatende tolererer og stabiliserer en PAH i motsetning til hunder hvor tilstanden langt oftere fort forverres og ender fatalt er forfatterne av denne artikkelen ikke kjent med. En mulig forklaring kan være at katter er mindre sensitive for hypoksi, en kjent drivkraft for pulmonal hypertensjon hos mennesker og hunder (22,23).

Effekt av sildenafil i behandling av katter med PAH er heller ikke studert inngående, men er basert på små studier og enkelttilfeller. Enkelte artikler hevder i tillegg at bruk av sildenafil kan føre til akutt pulmonalt ødem, selv om dette også har best forankring i human litteratur (24). Det foreligger en ACVIM consensus statement vedrørende hypertensjon hos hund (25). Ingen lignende publikasjoner eksisterer på katt. Selv om PAH som følge av hjertesykdom er relativt sjeldent forekommende, er det rimelig å anta at et stort antall katter med kronisk obstruktiv lungesykdom kan være affisert av PAH. Grunnlaget for å studere denne lite beskrevne tilstanden videre hos katt for å bedre forstå og behandle katter med PAH er derfor til stede.