Innledning

Fanconis syndrom (FS) er en nyresykdom karakterisert av redusert reabsorpsjon av metabolitter og elektrolytter i proksimale tubuli i nefronene. Dette er stoffer som filtreres i glomeruli, og som under fysiologiske forhold reabsorberes i proksimale tubuli og dermed føres tilbake til blodet fra primærurinen. Ved svikt i denne reabsorpsjonen, som ved FS, vil metabolitter som glukose, aminosyrer, ketonlegemer og laktat, samt elektrolytter som bikarbonat, natrium, kalium og fosfat tapes i urinen.

FS kan inndeles i arvelige og ervervede former både hos mennesker og dyr. Arvelig FS er velkjent hos hunderasen basenji (2-4) og skyldes hos denne rasen en mutasjon i FAN1-genet på hundens kromosom 3 (CFA3) som overføres ved autosomal, recessiv nedarving (5, 6). Ved ervervet FS (eFS) er skaden på proksimale tubuli sekundær. Hos hund har eFS vært assosiert med primærårsaker som tilførsel av legemidler, blant annet flere typer antibiotika som gentamicin (7), amoxicillin (8), cefadroxil (9) og blyforgiftning (10). Syndromet er også observert hos hunder med kobberlagringshepatopati (11-13), samt hos en hund med primær hypoparatyreose (14). Infeksjoner som leptospirose kan også gi glukosuri uten hyperglykemi (15, 16), men det er usikkert om tilstanden kan utvikles til FS selv om det er omtalt (6). Nylig er det rapportert om eFS hos to hunder der den ene hunden hadde Babesia spp. infeksjon og den andre hadde inntatt eiers kosmetikk, noe som understøtter at eFS kan ha en rekke ulike utløsende årsaker (17). Selv om ulike typer av FS oftest er beskrevet hos mennesker og hund er det også publisert tilfeller av eFS hos hest (18) og katt (19).

Det siste tiåret har det vært rapportert en økning i antall tilfeller av eFS hos hunder i flere land verden over, som har vært satt i sammenheng med inntak av «jerky treats» (20-27). Også i Norge har det vært observert en økning i antall tilfeller av FS hos hunder de siste årene, og mange av disse har også inntatt «jerky treats» (1). Til tross for omfattende arbeid av Food and Drug Administration siden 2007 er kausalt toksin ikke identifisert (28).

Kliniske sykdomstegn hos hunder med «jerky treats» assosiert eFS er først og fremst polyuri og polydipsi (PU/PD), men letargi, vekttap og oppkast forkommer også ofte (23), og således skiller ikke denne formen for FS seg klinisk fra andre FS-varianter. Små hunder (< 10 kg) er angitt å rammes oftere enn større hunder (23). Klinisk patologisk kjennetegnes sykdommen av normoglykemi og glukosuri, samt økt mengde aminosyrer i urinen. Metabolsk acidose kan oppstå som følge av tap av bikarbonat i urinen, og i alvorlige tilfeller kan renal azotemi være til stede. Avhengig av kliniske tegn samt eventuelle syre/base- og elektrolyttforstyrrelser trenger noen av disse pasientene medisinsk støttebehandling i akuttfasen (23). De fleste affiserte hunder med «jerky treats» assosiert eFS rapporteres å gå i remisjon innen to uker til seks måneder etter at «jerky treats» fjernes fra dietten (21-24, 27). Det er imidlertid angitt at en liten andel av pasientene dør eller blir avlivet
(23, 27).

Kasuistikk

Diskusjon

De kliniske sykdomstegnene ved FS kan være milde og uspesifikke så lenge nyrefunksjonen ikke er betydelig redusert. Ved første undersøkelse var hunden slapp, hadde PU/PD og nedsatt matlyst. Utredning viste markert glukosuri, i fravær av hyperglykemi, noe som skyldes proksimal tubulær skade (23). Diabetes mellitus ble utelukket basert på normoglykemi og normofruktosaminemi. Resultatet fra COLA-panelet (Tabell 4), som avdekket kraftig økning av aminosyrer i urinen, sammen med glukosuri og normoglykemi, er diagnostisk for FS. Det er imidlertid viktig å utrede kompliserende forhold som kan ha betydning for behandlingsvalg og prognose.

På dag 0 var hunden hyper-kloremisk (129 mmol/L, RI: 109-122 mmol/L). Nedsatt reabsorpsjon av bikarbonat i proksimale tubuli kan resultere i hyperkloremisk metabolsk acidose. Hunden hadde alkalisk urin (pH 8,5) på dag 0; sannsynligvis på grunn av økt mengde bikarbonat i urinen. Venøs blodgassanalyse er nødvendig for å diagnostisere syre-/baseforstyrrelser. Siden hyperkloremien hos denne hunden var mild/moderat og hundens allmenntilstand var relativt god ble behovet for blodgassanalyse ikke vurdert som nødvendig. Utover å eliminere underliggende årsak til syre-/baseforstyrrelsen er intravenøs væskebehandling viktig for å korrigere metabolsk acidose, og kun unntaksvis vil behandling med parenteralt bikarbonat være indisert.

Tidlig i forløpet (dag 0) viste hematologiske undersøkelser hemo-konsentrasjon med en hematokrit på 66 %. Sannsynlig årsak ble vurdert til å være nedsatt plasmavolum, på grunn av økt væsketap som følge av osmotisk diurese forårsaket av glukosuri. Hundens hydreringsstatus, og dermed hematokrit, normaliserte seg etter hvert som allmenntilstanden bedret seg. På dag 60 var hematokrit innenfor RI uten at intravenøs væske-behandling på noe tidspunkt var blitt administrert.

Selv om hundens serum biokjemi-profil på dag 10 viste mild til moderat økning av leverenzymene ALT og GGT (Tabell 2), ble kobberlagringshepatopati vurdert som lite sannsynlig ut fra en sonografisk normal lever, samt atypisk rase (11). Hepatopati kunne likevel ikke utelukkes, men videre utredning i form av leverbiopsi ble avventet i lys av den kliniske bedringen og normalisering av leverenzymene på dag 40 og dag 60.

En svært mild økning i kreatinin på dag 60 ble ikke tillagt klinisk betydning siden hunden hadde god evne til å konsentrere urin. Likevel kan det stigende kreatinin-nivået gjennom sykdomsforløpet indikere en gradvis nedgang i hundens nyrefunksjon, men dette ble ikke undersøkt nærmere. Dersom hunder med FS har nedsatt nyrefunksjon eller proteinuri bør dette behandles.

Hunden hadde ingen tidligere sykehistorie, og var ikke behandlet med medisiner som kan gi proksimal tubulær skade. Serum kalsium innen RI (Tabell 2) utelukket primær hypoparatyreose, og urinprøve var negativ for leptospirose. Leptospirose kunne ikke fullstendig utelukkes ettersom det kun ble utført PCR på urin (kan være negativ fra cirka 10 dager ut i forløpet), men ble vurdert som lite sannsynlig med tanke på fravær av andre forenlige klinisk patologiske funn, samt at forekomsten er lav i Norge.

Dvergpinscher er ikke en rase som er predisponert for arvelig FS. Primær renal glukosuri er rapportert i noen raser som skotsk terrier, basenji, norsk elghund grå og blandingsraser. Denne diagnosen gir også normoglykemisk glukosuri (29), men bare den tubulære transporten av glukose er affisert, og det er normal reabsorpsjon av amino-
syrer, kalsium, fosfat og bikarbonat (21). Hunden var liten av vekt (5 kg) og små hunderaser rammes oftere av eFS assosiert med inntak av «jerky treats». I en retrospektiv studie av 108 kasus var 88 % av hundene som ble diagnostisert med eFS under 10 kg (23).

Ut fra anamnese med inntak av «jerky treats» i 3 måneder, eksklusjon av andre kjente årsaker til eFS og normalisering av allmenntilstand og nyretubulifunksjon etter at «jerky treats» ble fjernet fra dietten, ble det konkludert med «jerky treats» assosiert eFS.

Basert på rapporter om økende antall hunder diagnostisert med eFS flere steder i verden, bør veterinærer være oppmerksomme på den potensielle risikoen for renal proksimal tubulær skade assosiert med inntak av tørkede godbiter («jerky treats»).

Sammendrag

Denne artikkelen beskriver en hund diagnostisert med ervervet Fanconi syndrome (eFS). En fem år gammel dvergpinscher, intakt tispe, ble undersøkt av veterinær på grunn av PU/PD, nedsatt matlyst og slapphet med 10 dagers varighet. Dietten besto av kommersielt hundefôr med tilskudd av godbiter inneholdende tørket kjøtt av and og kylling, såkalte «jerky treats». Klinisk patologisk undersøkelse viste normoglykemi og markert glukosuri. Videre undersøkelse av urinen viste markert økning i aminosyrer i urinen, diagnostisk for FS, som ble antatt å ha vært forårsaket av inntak av «jerky treats» de tre foregående månedene. Pasienten ble klinisk frisk innen 60 dager etter at tørkede godbiter ble fjernet fra hundens diett. Ifølge eier er hunden 3 år senere uten kliniske tegn på sykdom og har god livskvalitet.

Summary

This clinical case report describes a dog diagnosed with acquired Fanconi syndrome (aFS) in Norway. A five-year old female, intact Miniature Pinscher presented with a 10-day history of polyuria and polydipsia (PU/PD), decreased appetite and lethargy. The dog’s diet consisted of regular dog food and supplementary dried duck and chicken treats (“jerky treats”). The clinicopathological examination revealed marked normoglycemic glucosuria and further investigation of urine samples showed marked aminoaciduria. This confirmed the diagnosis FS apparently caused by ingestion of “jerky treats”. The dog recovered from aFS following withdrawal of the dried treats from her diet and is 3 years later according to the owner without any clinical signs and exhibit a good quality of life.

Etterskrift

Forfatterne vil takke kollegene Kristin Paaske Anfinsen og Katarina Storli for faglige bidrag til denne artikkelen.