Klinisk-kjemiske serumanalyser

En persisterende forøket aktivitet i serum av hepatocellulære enzymkonsentrasjoner (ALT, GGT, AST) indikerer kronisk hepatitt. Forøket ALP, lav urea og hypoalbuminemi indikerer nedsatt leverfunksjon. I tillegg kan det forekomme hypoglykemi, hypokolesterolemi og hyperbilirubinemi (1). Hypoalbuminemi er meldt å være det vanligste klinisk-kjemiske avviket ved cirrhose og kronisk hepatitt (6). Ved cirrhose kan leverenzymer ha normal aktivitet i serum (1).

Gallesyrer produseres i leveren og skilles ut til tarm via galle. I ileum blir gallesyrene reabsorbert før de transporteres tilbake til leveren via vena porta. En normal lever filtrerer ut gallesyrene svært effektivt. En gallesyre stimuleringstest vil derfor kunne gi en indikasjon på nedsatt leverfunksjon hvis testen viser en unormalt høy serumkonsentrasjon av gallesyrer etter stimulering. Hos pasienter hvor serum total bilirubin allerede er signifikant forøket, vil gallesyretest ikke være indisert (1).

Hematologiske analyser

Kronisk hepatitt kan som ved kronisk sykdom generelt gi en mild, nonregenerativ anemi. Ved kronisk intestinal blødning sekundært til portal hypertensjon kan anemien være mikrocytær/hypokrom. En mild, subklinisk trombocytemi kan også ses. Stress- eller inflammasjonsleukogram er vanlig (1, 2).

Koagulasjonsanalyser

Leveren produserer både pro- og antikoagulasjonsfaktorer og mild til moderat forlenget PT og aPTT oppstår hos om lag 40 % av hunder med hepatitt (2). Et parallelt tap av pro- og antikoaguleringsfaktorer er vanlig. Koagulasjonsavvik ses derfor sjeldent tidlig i sykdomsforløpet. Etter hvert som leversykdommen progredierer, vil en forøket blødningstendens kunne gjøre seg gjeldende. Koagulasjonsavvik er hovedsakelig kun assosiert med akutt/ spontan blødningstendens i tilfeller hvor leversykdommen er i endestadiet (7). En signifikant større andel av hunder med blødningskomplikasjoner i forbindelse med biopsitakning har underliggende koagulopatier (8). Det er anbefalt å foreta en koagulasjonsprofil (blodplater, PT/ aPTT) før en leverbiopsi slik at en eventuell koagulopati kan adresseres først.

Urinanalyser

Ved utvikling av polyuri og polydipsi vil urinen ofte være hypostenurisk. Hyperbilirubinemi er også vanlig (0- 1+ på urinsticks er normalt hos hund). Ammoniumbiuratkrystaller kan ses i utstryk av urinsediment (1).

Billeddiagnostikk – røntgen/ultralyd

Røntgenundersøkelse er av liten verdi da leverendringene ofte er subtile. Mikrohepatika kan ses ved kronisk hepatitt og bør mistenkes i tilfeller hvor ventrikkelaksen ligger kranialt. Arkitektur og asymmetriske endringer i leverstørrelse er vanskelig å vurdere. Ved ascites vil vurderingen av leverstørrelse vanskeliggjøres ytterligere (2).

Ultralydundersøkelse er anbefalt ved innledende vurdering av leveren. Undersøkelsen kan gi informasjon om leverens størrelse og struktur. En liten og diffus hyperekkoisk lever kan ses ved langtkommen kronisk hepatitt. I enkelte tilfeller kan leveren oppfattes normal. Nodulære endringer kan være relatert til cirrhose eller sammenfallende benign nodulær hyperplasi. Galleblære og gallegang kan også vurderes. Gallestase kan gi en indikasjon på sekundær kobbertoksikose (2). En definitiv leverdiagnose kan ikke stilles ved ultralyd alene.

Leverbiopsi

Minst to «wedge»-biopsier bør tas fra leveren enten ultralydguidet perkutant, laparoskopisk («kikkhullsoperasjon») eller ved åpen laparotomi med en 14-16 gauge kanyle (9). Histologisk evaluering av leverbiopsi er eneste måte å diagnostisere kobbertoksikose/ kronisk hepatitt på. For å visualisere kobberet må preparatet spesialfarges med rubean syre eller rhodanin (1, 2, 10). Kobberet akkumulerer i hepatocyttene og fører til hepatocellulær inflammasjon og nekrose (Figur 1-3). Videre utvikling til kronisk hepatitt ses i form av apoptose, nekrose, regenerering og fibrose. Det vil også kunne ses inflammasjonsinfiltrater (5).

Ved primær kobbertoksikose vil kobber både være lokalisert rundt inflammerte/nekrotiserte hepatotocytter, samt i vev som tilsynelatende fortsatt er friskt. Kobberet akkumuleres sentrolobulært i sone 3, og i regenerative noduler (1). Graden av akkumulering korrelerer med histopatologisk alvorlighetsgrad og graderes på en skala fra 1-5 hvor 5 er mest alvorlig (2, 4). Ved sekundær kobbertoksikose akkumulerer kobberet vanligvis i periportalt parenkym (sone 1), og finnes kun i de områder som er preget av skadet cellevev. I disse tilfellene korrelerer ikke mengden kobber med alvorlighetsgrad (1, 11).

Ved endestadiesykdom kan det være vanskelig å differensiere mellom sonene og det kan ses en tilsynelatende bedring av kobberakkumulering. Dette fordi nekrotiske hepatocytter har mistet sitt kobberinnhold og nylig regenererte hepatocytter ikke har akkumulert kobber ennå. Arrvev inneholder heller ikke kobber (12).

Kobbermåling i levervev

Mengde kobber i levervevet kvantifiseres i en biopsi på minimum 5 mg levervev avhengig av hvilken kvantifiseringsmetode man velger. Kvantifiseringen kan foretas både i ferskt og frossent levervev. Gjennomsnittlig kobberkonsentrasjon i levervev hos hund er 200 – 400 mg/kg tørrvekt (dw). Hos hunder med kobbertoksikose varierer konsentrasjonen mellom 600 – 2200 mg/kg dw, men alt over 400 mg/kg dw anses som unormalt (1, 4, 12).

Diett

Det anbefales at hunder med kobberakkumulering tilsvarende 600 mg/kg dw gis en diett som inneholder maksimalt 0,12 mg/100 kcal livet ut. Dette gjelder også pasienter med sekundær kobbertoksikose hvis kobbertoksikosen har ført til kronisk hepatitt. Cu-konsentrasjonen i drikkevannet bør være under 0,1 mg/L. Dette oppnås i de fleste tilfeller ved å la vannet renne i fem minutter før vannskålen fylles. Kobberrestriktive dietter har ofte et lavt proteininnhold. Det kan derfor være nødvendig å supplere dietten med en ekstra proteinkilde. Dette gjelder ikke ved hepatisk encefalitt (2).

Kobberkelatorer

D-penicillamin er førstevalget når det gjelder kobberkelatorer (2). Preparatet binder seg til kobber i leveren og eliminerer det via urin. Kelatoren reduserer i tillegg de toksiske effektene som Cu2+ har på hepatocyttene, og fasiliterer fekal eliminering av kobber fra GI-traktus. I tillegg har D-penicillamin en mild antiinflammatorisk og antifibrotisk effekt. Dosering er 10-15 mg/kg per os hver 12. time. Gastrointestinale bivirkninger er vanlig. Ved bivirkninger anbefales det å redusere dosen eller gi medikamentet sammen med litt mat (13). D-penicillamin tas inn på registreringsfritak.

Trientine er et mulig alternativ til hunder som ikke tolererer D-penicillamin grunnet gastrointestinale bivirkninger, men det er liten evidensbasert erfaring med bruk av medikamentet til hund (2). Trientine reduserer sirkulerende kobber, men har ikke like god effekt som D-penicillamin på vevsbundet kobber. Dosering er 10-15 mg/kg per os hver 12. time. Gastrointestinale bivirkninger er vanlige også her, men opptrer som regel i en mildere form (13).

Sink

Sink reduserer absorpsjonen av kobber fra GI-traktus og hindrer sporstoffet fra å entre sirkulasjonen. I tilfeller hvor behandling mot kobbertoksikose er vellykket, anbefales det å fortsette med sink (og kobberrestriktiv diett) livet ut. I disse tilfellene kan det være nok å gi sink 2-3 ganger uken. Dosering er 5-10 mg/kg per os hver 12. time. Medikamentet må gis over en lengre periode før det har effekt (1, 2, 13).

Leverbeskyttende medikamenter

S-adenosyl methionine (SAMe) er et kosttilskudd som beskytter hepatocyttene mot oksidativ skade. SAMe har også tilsynelatende anti-inflammatoriske egenskaper, modulerer apoptose og er også muligens anti-karsinogent. Dosen avhenger av produkttype (2).

α-tokoferol (Vitamin E) er en antioksidant. Dosering er 10-15 IE/ kg per os én gang daglig. Som med mange andre antioksidanter så finnes det sparsomt med dokumentasjon av denne effekten på dyr (2, 13).

Silymarin er en antioksidant som ofte har vært benyttet på hund med leversykdom, inkludert kobberindusert hepatitt, på tross av liten virkningsevidens. Dosering er 20- 50 mg/kg hver 6.-8. time (2, 13).

Ursodeoksylsyre er brukt ved sekundær kobbertoksikose hvor sporstoffet akkumulerer grunnet kolestase. Medikamentet har også antioksiderende, antiinflammatorisk og antiapoptoisk effekt, noe som tilsier at det også kan være virksomt ved primær kobbertoksikose. Dosering er 10-15 mg/kg per os én gang daglig. Dokumentert effekt på hund er minimal (2, 13).

Anamnese

En fem år gammel Nova Scotia duck tolling retriever tispe som var fullvaksinert og ikke hadde vært i utlandet hadde blitt operert for pyometra. Før dette hadde den vært uten kliniske tegn på sykdom. Den ble fôret med en kommersiell hundediett av ukjent merke. Klinisk og diagnostiske undersøkelser på operasjonsdagen hadde vært uten avvik, med unntak av en væskefylt uterus diagnostisert med ultralyd. Hematologiske og klinisk-kjemiske analyser hadde vist en markert forøket CRP og en mildt forøket ALT og ALP. Røde og hvite blodceller var innenfor referanseintervallene (Tabell 1 og 2). Forøket ALT og ALP ble vurdert til å være relatert til livmorbetennelsen. Det ble ikke tatt kontrollblodprøver postoperativt, og hunden ble sendt hjem dagen etter operasjonen med resept på smertestillende (paracetamol 10 mg/kg per os tre ganger daglig) og kvalmestillende (maropitant 1mg/ kg per os en gang daglig). Hunden ble lagt inn ved Evidensia Oslo Dyresykehus på dag fem postoperativt grunnet dårlig allmenntilstand, nedsatt appetitt, oppkast og gule slimhinner.

Klinisk undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse var hunden rolig og afebril (38,6 ˚C). Hunden veide 18,7 kg og hadde en BCS (body condition score) på 5/9. Den hadde redusert vekten med 700 gram siden operasjonen. Slimhinner, sclera og hud var ikteriske. Kapillærfylningstid lot seg ikke vurdere grunnet ikterus. Slimhinner var fuktige grunnet hypersalivering. Hunden hadde ikke stående hudfold. Hjertefrekvens og pulsfrekvens var 114/minutt. Pulsen hadde normal fylde. Det ble ikke registrert kardial bilyd eller arytmi. Buken var myk og indolent ved palpasjon. Palperbare lymfeknuter var av normal størrelse.

Diagnostiske undersøkelser

Det ble utført klinisk-kjemiske og hematologiske analyser (Tabell 1 og 2). Sammenlignet med resultatene fra tidligere analyser var ALT, ALP og total bilirubin markert forøket. Hunden hadde en mild hypoalbuminemi, og en moderat normokrom/normocytær anemi. Hundens platetall var normalt. Den hadde en kraftig leukocytose med neutrofili, men dette var ikke uventet kort tid postoperativt. CRP hadde gått ned, men var fortsatt høyere enn normalt (Tabell 1). Grunnet anemi med kraftig forøket total bilirubin ble det laget et blodutstryk og utført en autoagglutinasjonstest for å utelukke immunmediert hemolytisk anemi (IMHA). Autoagglutinasjonstesten var negativ. Erytrocyttene var av normal størrelse og form. Det ble ikke sett sfærocytter eller intracellulære bakterier.

Basert på avvikene i blodanalysene var videre undersøkelser med ultralyd og biopsi av leveren indisert. Før biopsien ble PT/aPTT målt – begge innenfor respektive RI (Tabell 2). Ultralyd viste en liten lever. Levervevet hadde normal ekkogenitet og normale kartegninger. Ingen fokale dannelser ble sett. Galleblæren hadde anekkogent innhold. Det var ingen tegn til gallestase eller gallestein. Det var ingen tegn til ascites. Resterende buk var uten særskilt anmerkning. Det ble tatt ut to biopsier med biopsinål 14G fra venstre leverlapp. Det var ingen synlig blødning etter prøvetakningen. Biopsiene ble sendt til IDEXX laboratories for histopatologisk undersøkelse.

Innledende behandling

Hunden viste en gradvis forverring i allmenntilstand de neste dagene. Den kastet opp gjentatte ganger og var anorektisk. Ikterusen forverret seg. Med indikasjoner på et leverproblem basert på utførte diagnostiske undersøkelser ble kontinuerlig intravenøs infusjon igangsatt med ringer acetat (100 ml/kg/døgn) og metoklopramid (2 mg/kg/døgn). I tillegg ble det gitt SAMe (Denosyl, 225 mg per os to ganger daglig). Hunden fikk også en leverdiett (Hill’s LD). Etter fem dager var hundens allmenntilstand god nok til at den kunne sendes hjem. Den var ikke ikterisk, kastet ikke opp, og hadde en stigende appetitt. Kontrollprøver før hjemsendelse viste en bedring av leververdier selv om hverken ALT, ALP eller total bilirubin var innenfor respektive RI. Hunden var fortsatt mildt anemisk (Tabell 1 og 2).

Diagnose og videre behandling

Histopatolgiske undersøkelser av leverbiopsiene viste moderat centrolobulær kobberakkumulering grad 2-3 (1-5), avvik forenlig med kronisk hepatitt og tidlig levercirrhose. Hunden fikk diagnosen primær kobbertoksikose med sekundær kronisk hepatitt. Den ble gitt d-penicillamin (8,5 mg/kg per os hver 12. time), α – tokoferol (10 IE/kg per os én gang daglig), og ursodeoksylsyre (10 mg/kg per os én gang daglig). Ursodeoksylsyre ble gitt for dens sannsynlige antioksiderende, antiinflammatorisk og antiapoptotiske effekt. Hunden fortsatte på lever-spesifikk diett (Hill’s LD), SAMe og metoklopramid ved behov (tegn til kvalme/nedsatt appetitt).

Oppfølging

Etter oppstart av behandling mot kobbertoksikose og kronisk hepatitt ble hunden betraktelig bedre. Den gikk på jevnlige kontroller som inkluderte klinisk-kjemiske og hematologiske analyser (Tabell 1 og 2), kontroll av PT og aPTT (Tabell 2), samt ultralyd seks måneder etter at diagnosen ble stilt. Det ble anbefalt ny leverbiopsi, men eier ønsket ikke dette. Ultralyd på dette tidspunktet viste minimale endringer sammenlignet med første ultralyd. Leverparametrene bedret seg, men forble forøket gjennom hele behandlingsforløpet. 385 dager etter at diagnosen ble stilt ble hunden akutt dårlig med utvikling av ascites og ikterus. Eier ønsket ingen videre diagnostikk og hunden ble avlivet.