Retningslinjer

Nasjonale retningslinjer for bruk av antibiotika utarbeidet for helsepersonell er basert på mer enn 70 års erfaring med en gruppe legemidler som i stadig større grad ansees som kritisk viktige for store deler av den moderne medisinen. Retningslinjene er en god rettesnor for generell antibiotikabruk, og de er basert på klassisk vitenskapelige forskningsresultater, men også på internasjonale og norske kliniske erfaringer. Noen ganger kan en lang antibiotikakur være medisinsk nødvendig for å få kontroll over en infeksjon, noe som på sin side kan bidra til å redusere risiko for utvikling av ervervet antibiotikaresistens hos den sykdomsfremkallende bakterien. På den helt motsatte side og i andre tilfeller kan en kort antibiotikakur være tilstrekkelig til å få kontroll med en bakterieinfeksjon, spesielt når immunapparatet fungerer godt hos pasienten. Generelt sett vil kortere antibiotikakurer redusere det totale forbruket av antibiotika og dermed også redusere risikoen for utvikling av antibiotikaresistens hos bakteriene.

Advarte tidlig

Alexander Fleming, kjent som «penicillinets far», advarte tidlig mot at stafylokokker som ble eksponert for penicillin også kunne utvikle resistens mot legemidlet. Allerede tre-fire år etter at antibiotika ble godkjent for ordinær medisinsk bruk til kontroll av bakterieinfeksjoner på 1950-tallet, kom det vitenskapelige rapporter om at ulike sykdomsfremkallende bakterier hadde utviklet resistens mot de antibiotika som nokså nylig var godkjent til medisinsk bruk. I 1959 ble de første tilfellene av såkalt ervervet antibiotikaresistens i bakterien Shigella dysenteriae etter behandling av dysenteri i Japan kjent. Mindre kjent er at det hos bakterien Aeromonas salmonicida, som gir sykdommen furunkulose hos laksefisk, oppstod ervervet resistens mot de viktige sulfonamidene hele ti år tidligere etter bruk av sulfonamider for kontroll med furunkulose i regnbueørretoppdrett i USA.

Raskt ute

I Norge var veterinærene tidlig opptatt av å hindre utvikling av antibiotikaresistens i bakterier som gir sykdom hos dyr. Denne oppmerksomheten medførte blant annet at bruk av fôrantibiotika, det vil si lave doser med antibiotika i fôret til dyr for å bedre fôrutnyttelse og øke veksthastigheten, aldri ble innført på bred front i Norge. Husdyreierne og veterinærene stod i stor grad sammen om denne holdningen. Den norske praksisen var i overensstemmelse med anbefalingene i «Swann-rapporten» (2) som ble vedtatt i Overhuset i det britiske parlamentet i 1969. Rapporten baserte seg på erfaringene om at salmonella-bakterier kunne ta livet av eldre og syke mennesker selv om de fikk antibiotika. Grunnen var at salmonella-bakteriene hadde utviklet ervervet antibiotikaresistens i storfeoppdrett der antibiotika hadde vært mye benyttet. Konklusjonen var at man i størst mulig grad skulle bruke andre antibiotika i husdyrproduksjonen enn i humanmedisinen. Anbefalingene i Swann-rapporten ble lagt til grunn for antibiotikabruken i husdyrproduksjonen i store deler av Europa, men ikke i andre deler av verden, inkludert USA.

Fag og kunnskap

Kunnskapen som ligger til grunn for best mulig bruk av antibiotika i medisinen formidles i utdanning og videreutdanning av helsepersonell innen bakteriologi og andre medisinske fag. Som undervisere i bakteriologi ved Veterinærhøgskolen tør vi påstå at veterinærer har hatt og har en sterk faglig bakgrunn for å bruke antibiotika optimalt til husdyr og kjæledyr. Utfordrende logistikk i mange praksisområder med store avstander mellom husdyrbesetninger har ledet til innovative løsninger når dyr har hatt behov for antibiotikabehandling. I mange tiår har det for eksempel vært lege artis å behandle akutt mastitt hos storfe med én intramuskulær injeksjon med et penicillinpreparat, med påfølgende behandling med intramammarier administrert av dyreeier. Studier av mastitt forårsaket av Staphylococcus aureus har ikke vist noen tilleggseffekt ved ytterligere systemisk behandling. Terapianbefalingene sier for øvrig at utrangering bør vurderes dersom det påvises penicillinresistente S. aureus som årsak til mastitt, og at antibiotikabehandling ikke anbefales ved behandling av mastitt forårsaket av Gram-negative bakterier som Escherichia coli og Klebsiella spp. Disse anbefalingene er et eksempel på hvordan god mikrobiologisk og klinisk kunnskap bidrar til lavt antibiotikaforbruk til storfe.

Grunnlaget for terapianbefalingene for antibiotikabruk er uten tvil faglig solid. Likevel er helsepersonell som har sterk bakteriologisk kunnskap og relevant klinisk erfaring viktig når antibiotikakuren skal skrives ut. Hver enkelt infeksjonspasient må vurderes individuelt av veterinær, fiskehelsepersonell, tannlege eller lege før det ordineres en antibiotikakur. Noen ganger er det nødvendig å forskrive antibiotika mer optimalt enn det terapianbefalingene sine generelle føringer gir råd om. Mange veterinærer har for eksempel praktisert en tilnærming til antibiotikabruk som har medført at sterke og friske dyr som har trengt antibiotika ofte har fått korte kurer og ikke sjelden så kort som ett døgn. De samme veterinærene har også ordinert langvarige antibiotikakurer ved bakterieinfeksjoner der de har sett at dyrene har hatt dårlig immunreaksjon på grunn av kroniske lidelser eller langvarig stress. Det er for øvrig et tankekors at noen av disse langvarige kurene kunne vært unngått om tilstrekkelige forskningsressurser hadde vært tilgjengelige for å utvikle effektive terapeutiske vaksiner mot viktige bakterier som for eksempel gir kroniske infeksjoner som hud- eller urinveisinfeksjoner hos hund og katt.

Antibiotikaresistens

En økende forekomst av antibiotikaresistens vil representere et stort tilbakeskritt for både human- og veterinærmedisin, og kostnadene innen helsesektoren vil vokse eksponentielt. Risikoen for spredning av antibiotikaresistente bakterier mellom ulike individer og mellom ulike dyrearter inkludert menneske reduseres betydelig med helsepersonell med sterk faglig kunnskap i bakteriologi, farmakologi og fysiologi i tillegg til de klinisk rettede fagområdene. Det er ikke uten grunn at den første målsettingen i Verdens helseorganisasjon sin Global Action Plan on Antimicrobial Resistance dreier seg om utdanning, opplæring og kommunikasjon, med et eget punkt om å gjøre antibiotikaresistens til en kjernekomponent i profesjonsutdanningene innenfor helse-, veterinær- og landbrukssektorene. Dette synet på utdanningens rolle finnes igjen i nasjonal politikk. Regjeringens Nasjonal Én helse strategi mot antimikrobiell resistens 2024–2033 (3) slår fast at den vil arbeide for å styrke kunnskapen om resistens, Én helse og infeksjonsforebygging- og kontroll i relevant høyere utdanning. En tydelig prioritering av fagområdene antibiotikabruk og antibiotikaresistens i de medisinske og veterinære læreplanene er avgjørende for å utdanne forskrivere og førstelinjepersonell innen infeksjonsmedisin med både kunnskap, ferdigheter og holdninger som kreves for å bremse og aller helst kontrollere utviklingen av antibiotikaresistens.